癌症中西医诊疗Microsoft Word 文档.doc

化疗适应症以及毒性和对策1 化疗的适应证- y0 N- $ % U, G ; 1.1 以内科治疗为主疗效较好，可达根治的肿瘤：如滋养叶细胞肿瘤、睾丸肿瘤、淋巴瘤、急性和慢性白血病、小细胞肺癌、多发性骨髓瘤等。. B7 t9 Y& S2 t3 A! N7 + _; y1.2 已有播散，多发转移的实体瘤：如乳腺癌、非小细胞肺癌、大肠癌、卵巢癌、头颈部肿瘤。- U; C% e8 J5 D8 l# m5 h) 1.3 癌性胸、腹和心包积液。( L6 + r6 v- Q* |4 |1.4 某些癌症所致的上腔静脉压迫征、呼吸道梗阻、颅内压增高：可先化疗缓解症状，以后再作放射治疗。/ k6 m4 T- D$ # r& t0 4 1.5 先期化疗（Primary chemotherapy）以后可手术的肿瘤：卵巢癌、骨及软组织肉瘤、小细胞肺癌、肛门癌、膀胱癌、睾丸肿瘤、III期乳腺癌和IIIA期肺癌等。3 U1 c; b6 $ + Y* e1.6 根治术后辅助化疗（adjuvant chemotherapy）乳腺癌、大肠癌、胃癌、肺癌、软组织肉瘤、肾母细胞瘤等。, j6 f; : e _% Y& h/ S$ R0 M9 O1.7 动脉内（介入）化疗可提高疗效的肿瘤：肝癌、肝转移癌、肾癌。2 化疗的注意事项2 D9 r4 e q7 I6 w; X* M2.1 化疗药物一般不用作诊断性治疗，更不应作为安慰剂来使用，以免给病人造成不必要的损失。 Y7 c- z* w7 ( M+ w2.2 开始治疗前诊断必须明确，白血病、多发性骨髓瘤与恶性组织细胞病必须得到血液学的确诊。恶性淋巴瘤与其他各种实体瘤必须得到局部组织的病理诊断。脱落细胞学的检查不但能明确诊断，而且也能指导化疗药物的选择。* A3 s5 L! k, d! u* z2.3 患者一般状况较好，血象与肝、肾功能正常，才能进行化疗。+ . & P! , i. W h* J5 4 s- M/ y2.4 确定使用化疗后，应订出具体治疗计划，选用适合的药物、配伍、剂量、途径、方法与疗程。不可长期用药或盲目加大剂量。治疗中密切观察药物的效果与毒性，给予相应的处理。( d4 D w/ U6 G! B2.5 在化疗过程中，应按期检查血象变化，每周检查l2次。如血象下降应更密切地进行观察，随时检测血象变化，并采取一定措施。) o: p* O) x, c, % n! 2.6 疗程结束后进行长期随访，以观察缓解期的长短与远期毒性。3 化疗的禁忌症, ) l) 9 m, F; 一般认为病人有以下情况时应谨慎使用或不用化疗：# b X; z1 D* O/ ?7 k5 D0 ?, N3 fa）年老体衰或恶病质者；6 6 y+ j QVb）以往多程放疗或化疗而血象长期很低或有出血倾向者；1 h, M$ & j 2 j! g! 4 ?. I3 Gc）有肝功能障碍及心血管功能严重疾病者； Y- |* u2 T|/ h1 o8 d）贫血、营养障碍及血浆蛋白低下者；6 W* - ! S$ k( 7 h7 m3 * Xe）有骨髓转移的病人；, K; I4 8 p; pf)肾上腺皮质功能不全者；/ C8 o! P5 _1 Y8 b D( g）有感染、发热及其他并发症的病人；3 K1 J: w* T2 T2 Z9 Gh）有心肌病变的病人，应注意尽量不用阿霉素、柔红霉素及金属类抗癌药；$ x0 r- d0 w* m5 _( ai）患老年性慢性支气管炎的病人应禁用博莱霉素、平阳霉素。4 化疗的停药指标: P! a) Z8 $ L- O O/ I/ Z, H7 Y 在化疗过程中，若发现下述情况，应及时停药并密切观察，根据情况及发展趋向给予适当治疗或进行抢救。; ?7 I# ?( Bo0 J0 N1 . d& da）用药时间超过一般显效时间，或积累剂量超过可能显效的剂量，继续用药有效的机会不大者；/ Q+ A1 n* G% _m( J7 jb）呕吐频繁影响病人进食或电解质不平衡时；5 u4 r) x3 8 O4 vc）腹泻超过每日5次，或有血性腹泻时；0 l% B/ D Z4 m. V9 d/ Ed）血象下降（如白细胞低于20003000/mm3，血小板低于5万8万/mm3）时；有时发现血象锐降，虽未达此水平也应及时停药观察，以免发生严重骨髓抑制；e9 f- y3 k8 N$ F8 we）病人感染发热，体温超过38以上（由肿瘤引起的发热不在此例）者；+ x+ m q0 Z5 J% F# u; Bf）出现并发症；5 N/ t) n! aw3 h! Cg）出现重要脏器的毒性如心肌损害、中毒性肝炎、中毒性肾炎或膀胱炎、化学性肺炎或纤维变等。5 常见不良反应与剂量的调整+ a7 I$ L4 D/ B1 R6 GU现有化疗药物中的绝大多数，在抑制生长或杀伤肿瘤细胞的同时，对机体内迅速增殖的正常细胞同样有毒害作用，尤其是骨髓造血细胞与胃肠道粘膜上皮细胞所遭受的毒害，常为化疗药物提高疗效的主要障碍。稍有不慎，可因过度治疗导致患者死亡。因此，在使用化疗时，必须对可能出现的毒性有高度的警惕性，否则将造成不可挽救的恶果。3 r. Y4 a0 _9 K3 y7 r2 m O; x9 E / n$ E3 s: M; ; 表1列举常用抗癌化疗药物的近期毒性。表2，3分别为治疗中出现骨髓抑制与肝肾功能损伤时常用抗癌药物的剂量调整。表4为抗癌药的远期毒性反应，分度标准请见附录2。化疗的远期毒性包括不育症、免疫功能抑制、第二种恶性疾病的发生等，随所用化疗药物与联合化疗方案中的药物组成而异。烷化剂如环磷酰胺、苯丙氨酸氮芥、苯丁酸氮芥等，以及MOPP方案等联合方案，均能导致长期的精子缺乏或卵巢功能低下。部分较年轻的患者在化疗停止后至少2年，生殖功能可能恢复。$ f% ?8 d5 J/ Q% f, _+ r+ k 强烈的化疗对免疫功能，尤其是T细胞功能的影响较长，因此导致对某些感染如带状疤疹的易感性增高。3 m) r! |* J0 2 J 联合化疗与综合治疗能否诱导第二个肿瘤的发生。以霍奇金病为例，长期治愈后，患者的实体瘤发生率似并不增高，但急性非淋巴细胞白血病的发生率显然较一般人群高，其次为非霍奇金淋巴瘤。3 L+ Wo$ k6 N/ P 此外，博莱霉素与亚硝基脲类有增加肺纤维化的危险。阿霉素的总量超过450mg/m2时，心脏毒性常见；接受纵隔放疗的患者冒更大的危险，心肌损害可发生于总剂量为400500mg/m2之时。由于骨髓移植和集落刺激因子的临床应用，很多抗肿瘤药物在高剂量时可引起心肌损害和肝肾功能损伤，应特别注意。6 化疗药物的给药方法+ P5 l. Q. * 6 K0 B# - J! q目前用于临床的抗癌药物有60余种，其中多数对组织具有刺激性，因此常采用静脉给药途径。其他给药途径还有口服、肌注、腔内和动脉插管等。# I0 A2 N2 N6 e7 |6.1 静脉给药6 l2 . T; Y( Q6.1.1 对一般刺激性药物可用直接推注法，即：a）将药液稀释排气后，更换一小针头（5或6号），不再排气以免针梗沾上药液，带入皮下；b）推药速度宜慢，要确保针头在血管内。如可疑，可回抽注射器，检查有无回血；c）注药完毕，抽少量回血，并保持注射器内有一定的负压再拨针，压迫针眼12分钟，以防药液漏于皮下。5 k/ |# p- I# o% d5 B* k4 y8 pu6.1.2 对强刺激性药物如氮芥，需采用静脉冲入法。即：a）先输液并保证滴注十分通畅；b）药液稀释后夹住皮管上端，用小针头从皮管的尾端，于碘酊、酒精消毒后穿刺注入；c）迅速冲入葡萄糖液23分钟，再恢复至原来的速度；d）用胶布封闭针眼（处理滴器时须将此段皮管剪去）。因氮芥稀释后作用时间只有58分钟即氧化而失效且增加其刺激性。因此溶药后须于3分钟内将药注入。其他强刺激性药物如长春新碱、丝裂霉素、阿霉素等可自小壶冲入。( l8 P. b5 A& t- X- Z6.1.3 很多药物目前对滴注时间都有一定规定，如紫杉醇为3小时，泰素帝为l小时，并在给药前及给药后均应给予防止过敏反应的处理。4 _/ O7 Q$ # I/ n. D/ G& n, W& 6.1.4 代谢药的抗肿瘤作用是通过干扰体内正常代谢，阻碍DNA的合成，因此需将药物稀释后加入输液瓶中静脉点滴注入，一般滴48小时。需按医嘱认真掌握滴速，其计算公式如下：% Y( M! E; _! Q8 J+ a) N) b. T x0 Y/ X, x; m 输液量& C- 7 y. A0 b/ 8 Z9 I + R; i 每分钟滴数 -15滴 8 O3 G. C$ _% J8 v* g2 z6 i 需滴时数60分钟* ?& 6 e5 I6 s P5 b6.2 腔内注射：主要用于癌性胸、腹水和心包积液。注药后协助病人更换体位，使药液扩散。! p! _% Z# a6 p% iN3 s6.3 动脉插管及区域灌注：动脉插管适于某些晚期不宜手术或复发而局限性肿瘤。通过股动脉逆行或通过手术插管固定直接将药物注入供应肿瘤的动脉，以达到提高局部药物的浓度和减轻周身性毒性反应。常用插管部位有：经甲状腺上动脉或颞浅动脉插入颈外动脉；经胃网膜右动脉插入肝动脉；经外阴动脉或股动脉插入肝动脉或腹主动脉分叉处等。4 |7 v0 G# T8 w/ R - l6.4 肌内注射：需准备长针头作深部肌肉注射，以利于药液的吸收。丙酸睾丸酮为油类制剂，吸收差。治疗前制定计划，轮换注射部位，每次注药后记下注射的部位，以为下次注药时参考。不应依靠病人的记忆。7 ) I3 g- O$ B0 z0 W 6.5 口服：需装于胶囊制成肠溶剂，以减轻药物对胃肠粘膜的刺激，并防止药物被胃酸破坏。+ w9 U _7 4 O* O$ U* g1 ?6.6 区域性动脉灌注适于四肢肿瘤：应用小型人工心肺机，将肿瘤所在部位的血液循环暂时阻断，给予高浓度大剂量抗肿瘤药物灌注，使肿瘤细胞在短时间内受到致命的打击，并相对保护全身脏器及骨髓。& ) T4 I9 7 y% 6.7 其它：其它还有肿瘤内注射或将抗肿瘤药物制成油膏外用。现有的抗肿瘤药物多数均缺少理想的选择性抑制肿瘤作用，在杀伤肿瘤细胞的同时，对增殖旺盛的正常组织也有影响。在出现疗效的同时，常伴有不同程度的毒性反应。因此，保持病人良好的精神状态和营养状况，熟悉病人的治疗方案，了解各种药物的作用原理，按时准确、安全给药；密切观察，预防和减轻各种不良反应；保证化疗顺利进行，是肿瘤化学治疗护理的重要任务。9 _; O5 I2 4 m: J8 , l) 7.1 防止过敏反应! _( e7 4 M: 1 有些药物如紫杉类、门冬酰胺酶、博莱霉素、平阳霉素等可引起过敏反应。有的需给予预处理如地塞米松等。最重要的是滴药初期密切观察病人的反应，心率、呼吸及血压的变化，并及时处理或停药。# |1 - H$ E7.2 防止组织坏死和栓塞性静脉炎4 c4 g s5 a- ) U7.2.1 强刺激性药物如不慎注于皮下，可引起组织坏死，形成硬结，甚至经久不愈。+ F% p, 3 j7 l* e病人初次用药应做好解释以消除恐惧，并着重指出药物的刺激性。注药时如有疼痛或异常感觉，立即告诉护士，防止因病人耐受力强或勉强忍受疼痛造成不良后果。掌握熟练的静脉穿刺技术，如不慎药液溢出，局部立即注入生理盐水稀释（氮芥可用1/6N硫代硫酸钠），46小时内冰敷。以后局部可涂金黄如意散或肤轻松软膏，或用三黄水（黄芩、黄连、黄柏）温敷。丝裂霉素、阿霉素如漏于血管外可引起经久不愈的溃疡。可疑漏出时，立即通过静脉小壶注人琥珀酸钠可的松100mg再拔针，局部皮下立即注人50200mg。外敷氢化可的松，冰敷24小时，以延缓可的松的吸收，使充分发挥消炎作用，如病人疼痛不止，可用氯乙烷表面麻醉止痛。P% b2 ; b6 3 W7 % k7.2.2 注射方法不当常引起静脉炎，以致血管变硬，血流不畅，甚至闭塞。1 l8 + ! d3 ?1 v8 b注意保护静脉，药液用20ml稀释，或用静脉冲入法，防止药液滞留增加对血管内膜的刺激。有的药物在注药后应用生理盐水冲洗静脉防止静脉炎。长期治疗病人应接中心静脉插管或制定静脉使用计划，由远端小静脉开始，左、右臂交替使用，使损伤的静脉得以修复。因下肢静脉易于栓塞，除上腔静脉压迫外，不宜使用下肢静脉注射强刺激化疗药物。- io% e# B, 9 F7.2.3 减轻胃肠道反应 P$ U: z: t; X3 A多数药物对增殖旺盛的肠上皮有抑制作用，化疗的病人有食欲减退、恶心、腹泻、腹痛等胃肠道反应，严重时可出现肠粘膜坏死，脱落甚至肠穿孔。出现反应的时间与病人的体质有关，如烷化剂及铂类一般在用药后34小时开始反应，亦有即刻出现恶心、呕吐者。多数病人第一次用药反应较重，以后逐渐减轻。对于强致呕药可选用抗5HT3类药物如康泉、枢复宁等。同时要关心病人的进食情况。给易消化少油腻的清淡饮食。反应较重，呕吐严重者可给随意饭，少量多餐。必要时补液。适当安排给药时间，宜吃饭后或睡前给药，同时服镇静止吐剂，以免影响病人的进食。针刺足三里、合谷、曲池等穴对减轻胃肠道反应有一定作用。有效药物对副交感神经有刺激作用，可给颠茄酊、阿托品缓解。. U; u4 |/ M Lv8 p7.2.4 预防感染、止血( i, L5 e+ o6 t1 * |+ _由于抗肿瘤药物对骨髓的抑制，病人常有白细胞下降，血小板减少，多数药物对机体免疫机能也有影响。要严格执行无菌技术。并注意病人的体温变化，预防继发性感染发生。每周查血象l2次，白细胞低于3000/mm3，血小板低于8万/mm3，需暂停药，给升血药物，并加强营养。8 g& pW$ n9 y% s* f$ f7.2.4.1 白细胞低于1000mm3需保护隔离：a）病人住单人房间，门外放2来苏溶液脚垫和1：100O新洁尔灭泡手液每日用1来苏溶液擦地一次，紫外线照射空气消毒二次；b）护理病人时戴帽子、口罩、穿隔离衣（外面为清洁面），有呼吸感染者匆接触病人；c）食具每餐消毒，注意饮食卫生；d）加强口腔护理，饭后漱口。对重度骨髓抑制的病人，隔离室须严格消毒或置病人于层流无菌室内，一切用品、食物需经无菌处理后使用。中医扶正，少量多次输新鲜血或成分血，或行骨髓移植以刺激骨髓再生，严密保护和精心护理，对帮助病人渡过危险期有积极意义。$ j$ W( Q5 e& o- u- Q7.2.4.2 由于血小板减少，病人常有出血倾向，注意有无牙龈出血、鼻衄、瘀斑等。室内保持适宜的湿度，避免干燥。鼻粘膜、口唇可涂石蜡油防止干裂，嘱病人用软毛牙刷，不可用手挖鼻孔，剃须时小心，护理工作轻柔，床单平整干燥，防止皮肤破损。避免注射，必须注射时慎用止血带。压迫针眼12分钟，密切观察有无内出血症象。如病人视力不清，剧烈头疼、喷射性呕吐可能颅内转移、出血，迅速与医生联系，并作好抢救准备。; s- F9 T3 t+ Z% Q, m+ p* D7.2.4.3 由于免疫功能低下，化疗的病人常并有带状疮疹。一般为单侧，沿神经分布，伴有低热，局部皮肤有灼热感。阵发性神经性剧烈疼痛。须加强皮肤护理，必要时用无菌布单，防止合并感染，及时给予止痛剂。可用炉甘石洗剂止痒，疱疹涂龙胆紫或用阿糖胞苷溶液温敷（阿糖胞苷100mg用适量生理盐水稀释）有一定效果。9 k: E. f8 E! L2 ?# 2 7.2.5 注意粘膜、皮肤反应% W3 z( , % W* j! c抗代谢药特别是大剂量应用时，常引起严重口腔粘膜反应，表现为充血、水肿、炎症、溃疡形成。 I6 m6 5 v) g 4 X h7.2.5.1 治疗前了解病的口腔情况，如有感染应予治疗。保持口腔清洁，每日早晚刷牙漱口，并用朵贝尔液1：500O呋喃西林或1%双氧水含漱，每日四次。必要时做细菌培养、药敏试验。如合并霉菌感染，改用3苏打水漱口，并用制霉菌素10万Uml含漱。口腔溃疡疼痛较剧者可用吊瓶加压，彻底清洗口腔。溃疡面涂锡类散或冰硼散。饭前给予2%利多卡因喷雾或制成混悬液润漱口腔以止痛。. t, J6 g4 K/ l: & y7 B7.2.5.2 甲氨蝶呤、6-巯基嘌呤常引起不同程度的皮肤反应，表现为皮肤干燥，色素沉着，有时全身瘙痒，可用炉甘石洗剂或花露水止痒。如出现斑丘疹，涂龙胆紫防止感染。全身呈剥脱性皮炎，需保护隔离，用无菌布单，涂新霉素软膏。会阴部受侵需保持局部清洁干燥，可涂氧化锌软膏，腹股沟处用纱布隔开。如肛门粘膜脱出、水肿需用纱布涂鞣酸软膏轻轻将其推人。9 |% |( F& 7 t1 C. a) E( P4 V7.2.6 注意防止脱发: X: _3 E- C4 D# b, s对化疗引起的脱发使病人的精神负担加重。应予鼓励说明停药后可以再生，劝病人戴帽子，保持床铺清洁，没有脱落的头发，注药时用止血带结扎于发际或戴冰帽，可减少进人毛囊的药物，对预防脱发有显著效果。7 Q5 s0 % L! * s6 ?7.2.7 防止神经毒性: E0 c a) K8 5 R) 9 n有些药物可引起神经肌肉毒性，比较常见的如氟尿嘧啶、长春花碱类和紫杉类。为了防止和减轻这方面毒性应给予适量的维生素B1、维生素B6、烟酰胺、地巴唑等。有的病人神经肌肉疼痛严重，可适当减低剂量或延长给药的间隔。) / B2 J5 K) B |0 G7.2.8 防止肾脏损伤 P6 w* i1 G4 y多数抗肿瘤药物由肾脏排出，尤以敏感性肿瘤，瘤组织迅速崩解，多产生高尿酸血症，严重时形成尿酸结晶，堵塞肾小管，导致肾功能衰竭。铂类抗肿瘤药对肾脏有毒性，可导致肾功能损害。环磷酰胺以原形排出。入量不足易引起出血性膀胱炎，特别是缺水的病人，不但使药物于膀胱内的浓度升高，而且使药物停留于膀胱的时间延长，加重对膀胱的刺激。甲氨蝶呤大剂量应用时其代谢产物可溶性差。在酸性环境中易形成黄色沉淀物。因此在应用上述药物时需保持病人水化利尿和碱性化，每日入量在3000ml以上，尿量在10O0ml以上。并给碳酸氢钠和抑制尿酸生成的别瞟呤醇，每次尿后测PH值，以6.57为好，如低于6.5及时与医师联系，以便增加碳酸氢钠的用量。准确记录出入量，对入量已够，尿量少者，按医属给予利尿剂，以便及时排出潴留的药物。应用铂类的病人在治疗后和随访时应检查尿常规、血肌酐及尿素氮。原发性肝癌（肝积） : n! a. , B/ k7 B- W+ q5 s原发性肝癌是我国常见肿瘤。由于起病隐匿，确诊时多已属中晚期，治疗效果较差，预后恶劣，是一个严重威胁我国人民生命健康的疾病，就全世界而言，肝癌在男性中占第7位，在女性中占第9位。每年因肝癌死亡人数约25万左右。国际抗癌联盟曾规定年发病率大于5/10万的地区为肝癌高发区，小于3/10万之地区为低发地区。非洲撒哈拉大沙漠以南的地区、东南亚、及我国、日本等国和地区皆为肝癌高发区，而欧美、大洋洲等地区皆为肝癌的低发区。1 # s3 h9 B) Q W( Q在我国，城市肝癌的死亡率次于肺癌和胃癌居第3位，在农村则仅次于胃癌而居第2位。全国因患肝癌死亡的人数约11万，占全世界肝癌死亡人数的45%。其中尤以江苏、广东、广西等南方省份为肝癌高发地区。5 H4 E) d5 u. % G肝癌高发区共同的气候特点是温暖、潮湿，提示肝癌的发病可能与粮食被真菌毒素直接或间接污染等有关。, T* W y) o- P6 S+ d, ?根据近年来对肝癌病因学的研究，其发病可能与下列因素有关：3 N3 P: i3 c& k# S病毒性肝炎，尤其是乙型肝炎与肝癌的发病关系最为密切，而丙型肝炎、庚型肝炎与肝癌的关系近年来亦开始受到重视，从临床资料分析，肝癌多从慢性乙型肝炎、肝硬化等演变而来；. ( 9 J. N; k5 黄曲霉毒素广泛存在于自然界中，玉米和花生最易被污染。黄曲霉毒素具有致突变、致畸和致癌作用。实验证实用黄曲霉毒素B1饲喂大鼠，18个月后2/3的大鼠发生肝癌，另外，水污染、土壤中缺晒等也是引发肝癌的危险因素。n9 C* K& Zw中医对肝癌的描述多见于“肝积”、“积聚”，目前还常用“肝积”作为中医对肝癌的诊断名称。9 e+ f0 z8 d2 Y! E2 g# U g祖国医学认为，人是一个有机完整统一的整体。肝癌的发生不外乎内因和外因两个方面。内因方面包括正气虚衰，脏腑失调，气滞血瘀以及七情内伤；外因方面主要为六淫之邪和疫疠之气。1 诊断; s5 x) A1 |3 J5 5 F/ Z1.1 临床表现/ z u & i2 H6 Y8 r. Z, w) q& d1.1.1 症状：肝癌的临床症状较多，轻重不一，早期常没有明显症状，中晚期常见胁胀痛，上腹胀满，体倦乏力，食欲不振，或恶心欲吐，上腹包块，或全身消瘦，或午后潮热，或皮肤瘙痒。少数肝癌患者甚至出现低血糖症、高血钙症，类白血病反应及红细胞增多症、高脂血症、黑棘皮病等。3 p- o; A7 K; ) D1.1.2 体征 F9 A/ oHf- Ph3 i8 o1.1.2.1 肝脏肿大，常在肋下触及，中等硬度，或坚硬，边缘不光滑，压痛，或叩击痛。7 5 g/ U# Q3 W) $ k) J1.1.2.2 脾脏肿大，多合并有肝硬变及门脉瘤栓形成所致。2 h% v# w: z5 s( h& S3 Y1.1.2.3 腹水：为晚期表现，是肝硬变及腹膜转移所致，常为黄色或血性腹水。3 M3 m, ma- ?6 E4 P) c1.1.2.4 黄疸：为晚期体征，是肝细胞受损及胆管阻塞所致，常全身及巩膜黄染。5 A8 B0 y5 J- b, 1 R% * M1.1.2.5 其它：如肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张，皮下出血。; B8 w0 : y4 U1.2 辅助检查 # 7 U7 r4 i6 A5 B# Y8 1.2.1 实验室检查：肝癌的实验室检查包括肝癌及其转移灶，肝病背景、病人的免疫功能、其他重要脏器的检查等。在原发性肝癌的诊断中肝癌标记占最重要的地位。肝癌标记主要包括：甲胎蛋白（AFP）测定，肝癌的AFP阳性率约占80%，是目前诊断肝癌的最主要指标之一。如果AFP400ug/L持续四周，并能排除活动性肝病，生殖腺胚胎瘤即应从定性的角度考虑肝癌的诊断。 M% , |! e$ J# , X -谷氨酰转肽酶（-GT）、异常凝血酶原（DCP）、硷性磷酸酶(AKP)、乳酸脱氢酶等在肝癌患者都可升高，但无特异性，如果4种酶均高，其意义较大。3 c( ; 5 X( q6 m1.2.2 医学影像学检查：腹部B型超声检查(B-us)、计算机断层摄影(CT)、磁共振成像(MRI)、选择性肝动脉造影等项检查均可清楚的确定肿瘤在肝脏中的部位，癌结节的数目和大小。% H6 F: k6 j# s5 i5 T1.2.2 腹腔镜和经皮细针穿刺活检：由于医学影像学的发展，作为诊断，腹腔镜已很少应用，除因其为侵入性方法外，还因腹腔镜有不少观察不到的盲区。6 9 + _5 L4 . W 经皮细针穿刺活检可获得病理诊断，通常较多用于AFP阴性占位性病变的诊断。对可手术的，AFP阳性肝癌我不主张采用，因仍有针道种植和癌节破裂出血的潜在危险。( o4 iQ& o6 ?$ 5 & 1.3 诊断标准, w0 e. Z* e- J( J中国常见恶性肿瘤诊治规范中肝癌的诊断标准如下：, z! o9 o0 f* v1.3.1 病理诊断! Z5 m) B* Q* X6 ! L, 2 X; P包括肝组织学检查证实为原发性肝癌者；或肝外组织学检查证实为肝细胞癌者。* y. S I6 O( o9 n1 - B1.3.2 临床诊断 s1 ! 0 L4 ) P+ ?2 x0 Q& N1.3.2.1 AFP400ug/L，持续4周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者；) wQ9 l* E: - F; J4 k1.3.2.2 影像学系检查有明确肝内实质性病变，能排除肝血管病和转移性肝癌，并具有下列条件之一者：AFP200ug/L；典型的原发性肝癌影像学表现；无黄疸而AKP或GT明显增高；远处有明确的转移性病灶或有血性腹水或在腹水中找到癌细胞；明确的乙型肝炎标志阳性的肝硬化。3 J1 U6 Z/ * w j& X8 1.4 分期分型7 V+ y9 b/ w7 G; v* y1.4.1 我国1977年12月全国肝癌协作会议通过并被原发性肝癌诊治规范收录的肝癌临床分期分型方法，即：$ w r4 d c0 3 J& r, X期：无明确的肝癌症状与体征者。; G2 b4 C& H# x4 # h1 E# j期：介于期与期之间者。 A! I3 v; H0 P u j% d1 9 P期：有黄疸、腹水、远处转移或恶液质之一者。, L2 B4 x, u V9 k- o分型包括：单纯型、硬化型及炎症型。8 S6 l7 y1 ?! E% 4 N1.4.2 国际抗癌联盟推荐的TNM分期法（1997年）1 p( F$ H% f, p6 sT1单个结节， 2cm，无血管侵犯。) mo# r5 ! H1 M ?+ D8 CT2单个结节， 2cm，侵犯血管或多个局限一叶， 2cm，未侵犯血管；或单个，2cm未侵犯血管。0 X: r# A6 V8 j. aT3单个结节， 2cm，侵犯血管；或多个，局限一叶， 2cm，侵犯血管；或多个，一叶内，2cm，伴或不伴血管侵犯。0 & E# W# i# V+ aT4多个结节，超出一叶；或侵犯门静脉；或穿破内脏腹膜。& B6 s S/ ) mN1有局部淋巴结转移。& |+ Z3 Z4 d2 C$ rM1远处转移。 Z! c( Z2 l* e进一步分为期、期、期、期& | 7 U2 y/ F# p: e期 T1 No Mo* e6 E5 z* uY x0 # u期 T2 No Mo( D* P$ N- h9 . * |期A T3 No Mo 9 W6 _7 s, i0 R. . r: R! R2 _期B T1 N1 Mo0 a2 x$ K9 x+ T2 N1 Mo/ h& B7 . n0 g T3 N1 Mo L# n5 x0 C; k8 I0 A期 T4 任何N Mo0 w1 i6 a+ ZB期 任何T 任何N M1 j5 ?9 L/ K8 A& x1.4.3 组织形态分类4 V5 n! L2 X. M- ?4 k2 E传统的组织学分类方法将肝癌分为肝细胞型、胆管细胞型及混合型三类。此外还有两种特殊类型的肝癌，一种是肝母细胞瘤；另一种是近年注意到的纤维板层型肝癌；5 m& s o1 A1 Z! X7 w9 q6 J1.4.4 病理分类/ ( q. w x! |; c3 u - |( H$ N肝癌的大体病理分类多年来沿用Eggel的分类方法，即分为巨块型、结节型及弥漫型三型。# xe- h/ Y! k! o6 g3 P+ 2 A1.5 鉴别诊断5 p$ x/ s4 F4 o# s r1.5.1 慢性肝炎与肝硬变：肝硬变，若肝明显肿大，质硬而结节者，且AFP阳性，与肝癌较难鉴别，但AFP含量大多在300ug/L以下，持续时间短暂。一般情况下，肝炎、肝硬变AFP、SGPT的升降曲线的时间是同步的，若AFP持续升高，SGPT反而下降，提示肝癌可能性大。+ |0 $ h) 6 b s1.5.2 肝脓疡：起病急、发热较高、伴有全身感染症状。$ m$ h: M6 v, z; a& l. N% K1.5.3 继发性肝癌：大都能找到原发病灶，病情发展较慢AFP多数阴性，肿瘤多呈散在结节及“牛眼症”。: N6 5 U# F* Z; D: u2 j% I1.5.4 肝血管瘤：病史较长，肿瘤发展缓慢，B超、CT图象与肝癌不同，较易鉴别。; u2 o4 ?/ y7 x/ j! J1.5.5 其他如肝错构瘤，包囊虫病，淤血肝、肝淀粉样变性，肝肉瘤肝囊肿、肝腺瘤、炎性假瘤等大多数AFP阴性，B超、病史及其他检查均可鉴别。2 辨证, e Y# j3 d% l; E肝癌的特点是病情发展快，确诊时大多属中晚期，合并症多、机体反应差异大，所表现的证型也不一样，在整个病程中，可以先后出现几种证型或两型以上交错存在，根据我科多年临床资料，肿瘤科肝癌研究组将肝癌证型分为四型。 + zO7 m$ x8 n: L1 S2.1 肝郁脾虚型：胸胁胀痛，以右侧为甚，胁下痞块，食欲不振，倦怠乏力，或恶心嗳气，或便溏，舌淡暗、边有齿痕，苔薄白，脉弦细。: Wp5 m. G% Z2.2 气滞血瘀型：肝区或上腹部刺痛或钝痛，疲乏无力、食欲减退、失眠心烦、肝脾肿大、质硬、表面结节感。舌质暗或青紫，边有瘀斑，苔薄白或薄黄脉细涩。1 p3 n, D* a; P- t, : W% e# 2 D2.3 肝胆湿热型：上腹肿块、右胁疼痛、脘腹胀满、或腹大如鼓、心烦口苦、恶心纳呆、目肤黄染，便结溺黄，舌质紫暗、苔黄厚腻、脉弦滑数。! T! c; g( o% ! J2.4 阴虚内热型：胁肋胀痛，消瘦乏力，低热盗汗，五心烦热，肌肤晦暗，口干不欲饮，尿少，舌质淡红或绛苔少或无，脉细数。0 t/ U- A2 M4 F2 c除此四型外，临床上还可见其他一些证候或证候兼杂出现，需根据临床具体情况进行辨证分型。3.1 中医治疗% E% R6 q. j) 3.1.1 辨证分型0 l, m2 t b5 q; Y/ x U3.1.1.1 气滞血瘀型: R0 E* ; X. i治法：疏肝理气，活血化瘀。5 N# e2 n7 _方药：膈下逐瘀汤加减。柴胡12g，香附12g，郁金15g，元胡15g，莪术9g，赤芍12g，丹皮12g，八月扎15g，凌霄花12g，炮山甲9g，三七粉分冲3g，生黄芪15g，炒白术15g，白英15g，白花蛇舌草15g。, x* . m. U& X# 7 s ?( l- M注：有出血倾向慎用莪术、炮山甲。9 a. T$ 2 d; 0 D8 E4 ! 3.1.1.2 肝郁脾虚型) O8 X: 1 a. W+ l6 i; U7 w W. P9 i6 T治法：疏肝和胃，益气健脾。1 p. p0 l. j! _) z) 方药：柴胡疏肝散加减。柴胡12g，香附12g，郁金15g，元胡15g，党参15g，炒白术12g，生苡仁15g，茯苓15g，炒莱菔子15g，淮山药12g，木香6g，八月扎15g，白英15g，枳壳12g，白花蛇舌草15g。- _ ) D- ?9 m3.1.1.3 肝胆湿热型& T EU! q% v& z) d! z% e q治法：清热利湿，疏肝健脾。+ d+ C( s8 E& u方药：三仁汤加减。杏仁9g，白蔻仁6g，生苡仁15g，茵陈15g，猪苓15g，茯苓15g，通草15g，藿香12g，佩兰15g，炒白术15g，黄连9g，密蒙花9g，厚朴9g，龙葵15g，白花蛇舌草15g。% O. s: Y0 k! A; q6 K4 D, R l3.1.1.4 阴虚内热型 |: 9 t0 d_. D, F5 s治法：益气养阴清热。) a0 g+ t# w 1 O5 |8 s) o8 Q7 u2 方药：青蒿鳖甲汤加减。青蒿12g，炙鳖甲15g，知母9g，丹皮12g，细生地12g，生黄芪30g，太子参15g，炒白术15g，炒莱菔子15g，生山楂15g，绿萼梅15g，密蒙花12g，元胡15g，白英15g，白花蛇舌草15g。# h8 _i$ t4 M% o2 7 q加减：随证加减胸胁胀痛加蜂房5g，徐长卿15g，元胡15g；腹胀少尿加厚朴9g，木香9g，车前草15g；皮下出血加仙鹤草15g，蒲黄炭12g，三七粉分冲3g；发热加银花15g，黄连9g，羚羊粉冲服1.5。& n, l! |# y+ e4 & R3 T3.1.2 常用中成药* L, l; # I B! r( W Z. g健脾益肾冲剂，每次30g(1袋)，口服，每日2次。: Z- V& U E. H4 T: T贞芪扶正胶囊，每日36粒，口服，每日3次。& p0 u; 0 % g; T3 a/ S H利佳片，每次5mg，口服，每日3次。& a. u0 g$ Y4 C1 C$ h, B6 _6 g6 Y平消片，每次6片，口服，每日3次。- k$ W- o4 R7 z华蟾素片，每次46g，口服，每日3次。# & f- |$ I, L: c. F g& J金龙胶囊，每次34粒，口服，每日3次。* y& e% M S/ E ?- W* F# 2 O槐耳冲剂，每次20g，口服，每日3次。! g: I1 T: o2 a- K参莲胶囊，每次23片，口服，每日3次。! j% k7 p+ a. R, C Y参芪片，每次46片，口服，每日3次。1 e0 f% W& t1 g- C8 Y* A梅花点舌丹，每次2片，口服，每日3次。: j4 |2 I; ?2 X+ K. ?+ p榄香烯注射液，0.40.6加入葡萄糖或生理盐水500ml，中静滴，日1次，15次为1周期。( j5 F: Q( 4 s S5 e& z华蟾素注射液，20ml加入葡萄糖或生理盐水500ml，中静滴，日1次，28次为1周期。c/ c5 B) c ; l, s6 ! A$ A艾迪注射液，50100ml加入葡萄糖或生理盐水500ml，中静滴，日1次，15次为1周期。! . L$ N3 C- y b6 RH. t# N7 J* t复方苦参碱注射液，20ml加入葡萄糖或生理盐水250ml，中静滴，日1次，10次为1周期。# $ y9 H& T/ d3 f. l% q以上药物可依据患者病情的不同相应进行调整。. - Q! I N& u! 3 G1 Y# _3.1.3 院内制剂2 T1 P; o# L4 w7 X西黄解毒胶囊，每次0.5g(2粒)，口服，每日3次。& L! o! B1 R. M7 A( j软坚消瘤片，每次6片，口服，每日3次。) ; b9 % 5 N4 O, k) h- O扶正解毒口服液，每次20ml(2支)，口服，每日3次。2 ( d. s, H1 q* 3 ?0 N, y( v/ t肝康冲剂：舒肝健脾，化瘀消积，每次6g，3次/日。9 R6 N* o6 F0 O X, i3.2 西医治疗+ p3 V% |. m* O. . x. |3.2.1 手术治疗：凡孤立的肿瘤或多发肿瘤但尚较局限，肝功能代偿，无重要器质性心、肺、脑、肾等疾病者皆应首选手术切除方案，手术后以中药舒肝健脾，扶正抗癌，若已剖腹探查而肿瘤不能切除者，可作局部处理，如作冷冻治疗、局部酒精注射、肝动脉栓塞、肝动脉结扎等。0 r: L3 OZ3 k I) O9 R, |2 v( V 肝移植术，主要适用于小肝癌，由于供肝来源以及经费问题，近年在我国仍然难以推广! 9 g- G5 b) z/ _6 T( p3.2.2 非手术疗法的综合治疗& I& |( S# U7 m/ Z* m6 3 l3.2.2.1 肝动脉导管栓塞化疗术（TACE）：方法疗效颇好，目前已被视为非手术疗法中的首选方法，适应症包括：不能切除的非晚期肝癌，而肝功能尚好、血象正常、无明显黄疸、腹水者可作TACE治疗，栓塞剂常用明胶海绵碎片和碘化油等。化疗药物包括5Fu、MMC、DDP、CBP、ADM、EADM等，随着新的化疗药物的不断问世、健择、草酸铂等也开始这用于TACE中。TACE治疗后多有恶心，呕吐，发热等症状，肝功能变可出现轻度损伤，予对症处理后大多能自行恢复。* 4 Q$ % d2 * ?3.2.2.2 经皮穿刺无水酒精瘤内注射（PEI）治疗：在超声引导下，经皮穿刺注射无水酒精于肝癌结节中，可有效地治疗肝癌，但有明显出血倾向及较多腹水者不宜。z0 ( v/ p, E& P另外，全身化疗，肝局部放疗，冷冻治疗，微波治疗，高功率激光治疗，生物反应调节剂治疗（BRM）、内分泌治疗等方法也在临床上得到应用，但因疗效不确切，尚未能在临床上广泛应用。) #鼻咽癌(鼻渊)鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，发病率以我国的南方较高，如广东、广西、湖南等省，尤其以广东中西部的肇庆、佛山、广州地区及广西东部的梧州地区发病最高。肇庆的四会县其发病率男性为25.12/10万，女性8.66/10万，据报道，居住在广东省中部以及操广东方言的男性，其发病率为3050%万左右。鼻咽癌男性居多，高发年龄在3050岁，鼻咽癌的死亡率占我国全部恶性肿瘤死亡率的2.81%，居第8位，其中男性为3.11%占第7位，女性2.34%占第9位，而在世界各大洲，鼻咽癌的发病率较低，多在1/10万以下。8 f! h5 Y0 I- c; M鼻咽癌治疗方法包括放射治疗，外科手术治疗及化学药物治疗，还有免疫治疗和中医药治疗，鼻咽癌对放射线有中度敏感性，鼻咽癌原发病灶和颈淋巴结引流区可以包括在照射野内，各期鼻咽癌放射治疗的5年生存率约为50%左右，对中晚期患者化学药物治疗也有一定的近期疗效，缓解率可达90%。近年来动脉插管灌注化疗也被应用于鼻咽癌的治疗上，主要适用于上行型以侵犯颅底为主的病例，中医药可起到增效减毒作用能提高病人机体的免疫功能，对抗或减轻放疗和化疗的毒付反应，改善生存质量，提高生存率。免疫制剂能增加患者机体的抵抗力，手术在鼻咽癌的治疗中应用不够普遍，主要运用于高分化癌的局限性肿块及放疗后复发的病例。$ 4 U$ b; B5 y* t* B$ S, 鼻咽癌近似于中医学的“鼻渊”、“上石疽”、“失荣”、“控脑砂”、“真头痛”等所属疾病的范畴。! v% J# j3 u9 J1 F! h. Z Y鼻流浊涕不止者为鼻渊，鼻渊中有恶者，始转为鼻衄，进而鼻流腥秽血水，此肺热所致，或因气血凝滞，津液停结，或因肝胆郁火、灼耗津液、凝结成痰、累及耳道致耳鸣、耳聋，甚者流脓；若入连脑者头痛，又称“真头痛”，若痰结于少阳，颈项结瘿核者，称“上石疽”、“失荣”。若头面经络阻塞，致使面肌麻痹，连及咽喉则声哑咳嗽、呼吸紧迫等等。1 诊断8 E4 D# H7 D5 E g _8 u7 H1.1 临床表现- r9 M& T/ h0 V- h1.1.1 症状：常见有颈部淋巴结肿大，回缩性血涕或鼻出血、严重时可大出血。耳鸣，头痛多为一侧的偏头痛，头痛的部位和严重程度与病变侵犯的部位有关。鼻塞、多为单侧，严重的双侧鼻堵和张口呼吸。面部麻木、包括额面部蚁行感、触觉过敏或麻木。复视及眼部表现、肿瘤侵及眶内或侵及颅底、眶尖眼外肌支配神经受侵而致复视等。6 # o* w, ; R; J) G1.1.2 体征：视力障碍、颈部淋巴结增大、压痛、粘连和颅神经麻痹。 P/ _5 ! V. J9 n1.2 辅助检查 / c6 D B6 G: l; A5 e1.2.1 鼻咽镜检查：包括间接鼻咽镜和纤维鼻咽镜可见到鼻咽顶后壁、侧壁、后鼻孔、鼻腔后部、咽鼓管及软腭的背面等。! # S* K5 d0 l) i$ z7 N- m7 d/ v1.2.2 影像学检查：包括X线检查常用鼻咽侧位片和颅底片可以了解肿瘤的范围和颅底骨破坏情况。CT检查除了显示鼻咽腔内肿瘤部位外还可以显示鼻咽腔外侵犯及颈部淋巴结转移的情况。MRI由于能清楚的显示头颅各层次，可以显示肿瘤与周围组织的关系，确定肿瘤的界线较CT清楚和准确，并可了解脑损伤的情况。9 I) F6 : F8 _/ U) l1.2.3 组织病理学诊断：鼻咽癌的活组织采集可以经口腔或鼻腔咬取活检，亦可以对颈部淋巴结活检或做细针穿刺作细胞学检查。! 8 P! ?, K6 p: Y5 G1.2.4 血清学检查：EB病毒抗体检测可作为一种辅助诊断。 k- p% a- W! r6 j5 r4 1.3 诊断标准% jm1 / J: X9 E% g J鼻咽癌的的诊断除了根据临床表现外，尚须借助于影像学、内窥镜等检查。但最后的确诊依据是组织病理学诊断。: M# F1 M0 q; g1.4 分期分型 # q, ) o; ) j, Z5 5 K1.4.1 分期1 f, l6 J wX临床病理分期+ q, i5 0 V5 D8 V1997年国际抗癌联盟UICC鼻咽癌TNM分期法 I1 k8 A+ + e8 z$ T原发癌. w( tp& W9 z! BT1：肿瘤局限于鼻咽腔内; o0 I9 n- v* E$ L6 N% FT2：肿瘤扩展到口咽和（或）鼻腔$ a1 t p- ) s3 |T2a：咽旁无侵犯 h( s: b- o% ) T2b：咽旁有