GP IIb-IIIa 受体拮抗剂研究新进展

.,GPb/a受体拮抗剂临床应用的新进展,GPb/a受体拮抗剂在STEMI的应用GPb/a受体拮抗剂在NSTE-ACS的应用,.,血小板粘附,血小板聚集,血小板激活,血小板凝块,血栓形成过程中血小板的激活及药物干预,氯吡格雷、噻氯吡啶、西洛他唑,安步乐克,阿斯匹林,UFH/LMWH、华法令、水蛭素,GPIIb/IIIa受体拮抗剂,溶栓剂,.,主要抗血小板药物作用机制,.,抗血小板治疗是所有ACS患者的基础治疗,.,2008年ESC：STEMI最新指南建议,.,STEMI的治疗-ACCP8,溶栓治疗不推荐使用GPIIb/IIIainhibitor（abciximab）+半量reteplaseortenecteplase+low-doseIVUFH三联治疗(Grade1B).不推荐使用streptokinase+任何GPIIb/IIIainhibitor(Grade2B).直接（紧急）PCI治疗推荐在PCI术中给以abciximab(Grade1B).推荐在冠脉造影前给以GPIIb/IIIainhibitor(Grade2B).推荐剂量为：abciximab0.25mg/kgIVbolusfollowedby0.125g/kg/min(maximum,10g/min)for12h；eptifibatide为180gIVboluses(10minapart)followedby2.0g/kg/mininfusionfor1224h；tirofibanis25g/kgIVbolusfollowedby0.15g/kg/minfor24h.不推荐在PCI术前给以溶栓剂作易化治疗(Grade1B).,推荐溶栓治疗，不推荐溶栓+GPIIb/IIIainhibitor(1B)推荐直接PCI，术中使用abciximab(1B)推荐冠脉造影前给以IVGPIIb/IIIainhibitor（包括tirofiban）(2B),.,3个国家24个中心STEMIn=1398院前（救护车/指定医疗中心）诊断,随机,高负荷剂量替罗非班组，HBD替罗非班25ug/kgiv3min0.15ug/kg/miniv18-24h阿司匹林500mg肝素5000IU氯吡格雷600mg,安慰剂组阿司匹林500mg肝素5000IU氯吡格雷600mg,PCI,替罗非班25ug/kgiv30.15ug/kg/miniv18-24h,急性心肌梗死行介入治疗的患者院前应用替罗非班的疗效（OngoingTirofibaninMyocardialInfarctionEvaluation2Trial，ON-TIME2）,PCI后1小时残留的ST段偏移PCI后TIMI帧数和心肌梗死终止（定义为肌酸激酶没有升高）30天后MACE发生率、死亡率、出血率等,ESC2008,.,实验结果,ST段的偏移,TIMI帧数心梗终止,.,实验结果,30天后MACE发生率、死亡率、出血率等,症状发生后早期诊断（75min）的患者的MACE与安慰剂组相比无显著性差异症状发生后早期诊断并给以替罗非班预治疗的获益最大,.,结论,对On-TIME2试验的两个研究阶段进行综合分析的结果显示在STEMI患者中，早期院前给予替罗非班可导致显著的ST段回落，心肌梗死终止的比例明显增高。另外，临床结果发现替罗非班组患者PCI术后心血管事件发生率显著降低，而患者的出血发生率没有明显的增加，因此提高了临床的净获益，但仍需进行严密监测。在症状发生后院前早期给予替罗非班治疗尤其有效，因此，不应延迟至患者在到达导管室后才给药。,.,抗血小板治疗是所有ACS患者的基础治疗,.,2009中国经皮冠状动脉介入治疗指南,极高危患者（符合以下1项或多项）严重胸痛持续时间长、无明显间歇或30min，濒临MI表现。心肌生物标志物显著升高和/或心电图示ST段显著压低（2mm）持续不恢复或范围扩大。有明显血液动力学变化，严重低血压，心力衰竭或心源性休克表现。严重恶性心律失常：室性心动过速、心室颤动。,中/高危患者(符合以下1项或多项）：心肌生物标志物升高。心电图有ST段压低（2mm）。强化抗缺血治疗24h内反复发作胸痛。有MI病史。造影显示冠状动脉狭窄病史。PCI后或CABG后。左心室射血分数（LVEF）40。糖尿病。肾功能不全（肾小球滤过率200,剂量：60100U/kg，ACT:250350s,.,确诊为高危NSTEACS（n=160）阿司匹林：300mg负荷，100mg/d维持氯吡格雷：300mg负荷，75mg/d维持依诺肝素：1mg/kg每12小时皮下注射1次,早期应用组（n=80）冠脉造影前46h开始应用欣维宁10mg/kg负荷3min,0.15g/kg/min维持24-36h,即刻应用组（n=80）PCI中导丝通过冠脉病变后开始应用欣维宁10mg/kg负荷3min,0.15g/kg/min维持24-36h,随机分组,高危急性冠状动脉综合征介入治疗早期或即刻应用欣维宁对主要事件的影响-周玉杰首都医科大学附属北京安贞医院,ChinMedJ2009;122(15):1732-1737,.,研究结果,PCI后180d内的MACE,随着年龄增加，180dMACE发生率可增加1.2倍；合并高血压的患者，MACE发生率增加4.2倍；合并2型糖尿病的患者，MACE发生率增加高达13.6倍；替罗非班的应用时机是排列第4位的危险因素，术中应用替罗非班的MACE发生率是术前早期应用的2.4倍。,MACE相关危险因素的多元回归分析：,.,研究结果,出血并发症和血小板减少症的发生率,高危NSTEACS患者PCI术前早期应用欣维宁能较早地强化抗血小板治疗，有降低MACE发生率、改善预后的趋势。欣维宁的两种应用时机影响预后的差异未达到显著性水平，可能与样本量不够大、或者欣维宁的应用剂量有关，确切原因有待进一步研究。,.,总结,最新的指南和研究表明：对STEMI患者和中/高危的NSTEACS患者应该在口服抗血小板药物的基础上，给以GPIIb/IIIa受体拮抗剂，尤其是选择PCI治疗者，能够降低MACE发生率、改善预后给以GPIIb/IIIa受体拮抗剂治疗的时机越早（比如入院前给以、冠脉造影前给以），能较早地强化抗血小板治疗，患者获益更大给以GPIIb/IIIa受体拮抗剂并不明显增加大出血的发生率，因而是安全的替罗非班的应用范围及指南的推荐级别已有很大提高，值得临床积极使用,.,国内首个GPb/a受体拮抗剂欣维宁,.,欣维宁的药代动力学参数,半衰期：约为2h3h达峰时间：静脉注射5min血小板抑制率93%作用可逆：停药1.54h，血小板功能迅速恢复,.,欣维宁的使用方法,ACS的药物治疗（UA/NSTEMI）0.4g/kg/min静脉滴注30min；0.1g/kg/min48108h体重60公斤：28ml/h30分钟；7ml/h72hACS的介入PCI治疗（UA/NSTEMI/STEMI）10g/kgiv（5分钟内）；0.15g/kg/min36h体重60公斤：12mliv（3分钟）；11ml/h36h严重肾功能不全肌肝清除率小于30ml/min时，剂量50%老年或女性病人不推荐调整剂量,.,欣维宁的应用范围,ACSAMI、中/高危UA和NSTEMIPCI术中血栓负荷较重者慢血流、无血流者斑块负荷重，预扩后远端栓塞风险高者溃疡或瘤样扩张病变者PCI术后血栓形成风险高者：置入多枚支架、糖尿病、多支病变、长支架血小板增高症或者血小板功能亢进者等待外科手术者术前10天停ASA、术前1周停氯吡格雷；术前4h停欣维宁,.,欣维宁的使用时机和持续时间,使用时机越早越好持续时间ACS患者至少48h，PCI患者术后至少36h个体化给药早，剂量足，监测及时，持续时间个体化,.,动脉穿刺注意事项部位合适不预先扩张隧道一针见血，禁止穿刺血管后壁动脉迂曲者使用长鞘操作注意事项动脉硬化严重者使用超滑导丝关键部位，透视下操作导丝、导管和其它进出血管的器械支架、IVUS或OCT后一定做造影穿刺部位止血（一定造影后进行）缝合止血者：更换鞘管前充分扩张隧道封堵止血者：不过度牵拉封堵伞压迫器止血者：位置准确，力度合适，观察严密隧道出血的预防,体会-使用欣维宁时PCI操作的注意事项,.,体会-使用欣维宁的其它注意事项,用药期间尽量减少皮下、肌肉注射和动静脉穿刺操作，必须进行时，注射后要充分压迫止血预计手术期间可能需要导尿、大静脉或心包穿刺置管者，应在使用欣维宁前至少24h进行，不得已进行导尿或其它有创操作时，要选择型号小的导管，操作非常小心，尽量避免额外损伤。用药期间必须行经鼻气管插管或插鼻胃管时，应尽量使用小型号导管且谨慎操作。使用欣维宁期间，严格避免外伤和皮肤擦伤用药期间严格控制血压：高血压病者130/80mmHg；非高血压者120/70mmHg用药期间，避免进食坚硬、粗糙和难以消化的食物,.,欣维宁的出血并发症及