中心静脉置管技术.ppt

中心静脉置管技术,深圳市第二人民医院杨新平,适应症,需长期静脉高营养治疗或化疗胃肠道吸收功能障碍中重度胰腺炎肠瘘、胆瘘各种疾病引起的营养不良伴胃肠功能紊乱测量CVP大的手术创伤或复合伤需输入对血管有刺激性的液体,禁忌症,有严重的出血（凝血）功能障碍；穿刺部位存在感染，局部有损伤，胸廓变形，穿刺困难；有血气胸的患者；重度肺气肿、呼吸急促；躁动或拒绝接受，心电图提示双束支传导阻滞等。,中心静脉置管术的优点,减少多次外周穿刺的痛苦，一次置入可维持数天；对躁动者易固定、不易脱管，可避免外周输液局部外渗肿胀；避免发生外周静脉输入高浓度药液引起静脉炎失血、脱水时，外周静脉塌陷，不易穿刺成功，而中心静脉较容易,中心静脉置管术的缺点,护理要求高，需严密观察，防止脱管折管等并发症严格无菌操作，一旦污染，易发生菌血症，败血症穿刺置管技术要求比较高,中心静脉的置管术的途径,常用的有:颈内静脉：有前路、中路、后路锁骨下静脉：有锁骨上入路和锁骨下入路其他可选用颈外静脉股静脉贵要静脉,锁骨下静脉穿刺,入路锁骨下入路：常用锁骨上入路优点：穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备；穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；利于置管后护理；,锁骨下静脉穿刺,缺点：穿刺过程中有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。穿破胸膜和肺组织形成气胸可能。,锁骨下静脉解剖,解剖：锁骨下静脉是腋静脉的延续，长34cm,直径12cm,在第一肋外缘行至胸锁关节的后方，与颈内静脉汇合为头臂静脉。此静脉浅表粗大，常处于充盈状态，有颈固有筋膜固定不易塌陷，选右侧较安全。,颈内静脉解剖,锁骨下静脉穿刺,锁骨下入路体位：去枕平卧，取头低足高位，床脚抬高约1525度，使静脉充盈。同时保证静脉内的压力高于大气压，减少发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜勉强。在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉。,1.穿刺点定位：锁骨中内1/3的交界处，锁骨下缘约11.5cm（相当于第二肋骨上缘）进针,2.进针方向,锁骨下静脉穿刺,3.回抽有暗红色血液,4.从注射器侧边导丝口插入引导丝,5.导丝进入导丝口2大格后，边进导丝边拔出注射器。,中心静脉穿刺置管技术的临床应用,6.扩张管扩张皮肤。,中心静脉穿刺置管技术的临床应用,7.沿导丝置入导管,中心静脉穿刺置管技术的临床应用,8.抽出回血，导管内注入23ml肝素生理盐水,中心静脉穿刺置管技术的临床应用,9.将导管固定处与皮肤缝合固定,10.用敷料覆盖。,特别提示,锁骨下入路置管到位率较低，导管可进入同侧颈内静脉、对侧无名静脉。有报道此进路的到位率小儿为32.3%，成人为84%。,颈内静脉穿刺置管操作要点,右颈内静脉较粗且与头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线，插管容易成功，右侧胸膜顶低，且没有胸导管，故选右颈内静脉颈内静脉穿刺有前、中、后等入路，临床上以中路应用最广泛。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。,颈内静脉解剖,体位：患者去枕平卧，肩下垫薄枕，头偏向左侧，手臂贴于体侧，头低15度左右。,体表定位,1.患者去枕仰卧位，头低1530，转向对侧,2.颈部皮肤消毒，铺无菌单，显露胸骨上切迹、锁骨、胸锁乳突肌侧缘,3.确定穿刺点，左手轻柔扪及颈动脉，针尖指向胸锁关节下后方，针体与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行,4.穿刺针进入皮肤后保持负压，直至回抽出静脉血。,股静脉置管术,摸到股动脉后，在腹股沟韧带下方1.52cm距股动脉内缘0.5cm处定点进行，45度角，深34cm，抽到回血，即可置管,置管深度,正确位置：右心房或靠近右心房的上、下腔静脉右侧颈内静脉，略小于身高的1/10，如身高1.8m，置管16cm，左侧比右侧多2cm右锁骨下静脉比颈内静脉少2cm股静脉可置管2530cm,三种置管术的比较,颈内静脉置管术：并发症较少，易护理，便于观察，可长期留管。但易被痰液、呕吐物污染，气管切开者不宜股静脉置管术：较易穿刺成功。但易为二便污染，长期置管有发生下肢静脉血栓形成可能，不便观察锁骨下静脉置管术：便于观察，便于护理。但穿刺要求高，有发生气胸之虞,注意事项,用外套管针穿刺时，皮肤戳口要足够大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织时无明显阻力，否则会由于套管针通过坚韧的皮肤时引起套管口的裂开造成穿刺失败。,注意事项,提倡试穿：正式穿刺时的进针深度往往较试穿时要深，有时穿透静脉也未抽得回血，这时可缓慢退针，往往在退针过程中抽得回血。应掌握多种入路的穿刺技术，不可强调某一进路的成功率高而进行反复穿刺，这样可造成局部组织的严重创伤和血肿。,注意事项,穿刺过程中穿刺针要直进直退，如需改变穿刺方向时必须将针尖退至皮下，否则增加血管的损伤。增加置管难度。穿刺空针应用肝素盐水，以防血液在导管内凝固。固定导管要牢靠,并发症及预防措施,插管时的并发症导管留置期间并发症,插管时的并发症,气胸气胸是常见的插管并发症之一原因：损伤胸膜和/或肺尖，可出现。插管后常规X线检查，可及时发现。处理：肺组织压缩小于20%的少量气胸可不做处理，但应密切观察病情的进展。张力性气胸一旦明确诊断，即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流管。如气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常，则无须拔除导管。注意进针方向。避免粗暴操作。加强监测。,插管时的并发症,血胸多发生于锁骨下入路，往往是由于穿刺针太深误伤动脉并同时突破胸膜所致。严重时必须开胸缝合止血。颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，局部压迫35分钟可止血。,插管时的并发症,液胸原因：置管时将导管送入胸腔内，或在术后数日导管脱出至胸腔内。表现为：从此路给药无效。测量中心静脉压时出现负压。输液通畅但无回血。出现胸水。胸腔内输入高渗液体后，可引起胸痛、呼吸困难甚至休克处理：立即拔出置管，必要时行胸穿抽液。,插管时的并发症,乳糜胸：胸导管损伤引起左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗出。此时应拔除导管，如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管。,插管时的并发症,空气栓塞体位不当，低血容量，心脏的舒张或病人自主吸气而将空气吸入。空气栓塞常发生于放置导管时。无心内分流的病人进入少量空气不致引起严重后果，但对右向左分流的紫绀病人可能引起严重后果。预防方法：嘱患者屏气，增加胸内压，同时注意操作手法。,插管时的并发症,心脏并发症：心包填塞、心律紊乱、心肌穿孔心包堵塞由心脏穿孔引起，由于确诊和抢救难以及时，后果严重，死亡率很高。留置中心静脉导管的病人突然出现紫绀、面颈部静脉怒张、恶心、胸骨后和上腹部痛、烦躁不安和呼吸困难，继而低血压、脉压变窄、心动过速、心音低远，中心静脉压上升，尿量减少，则提示有心包填塞的可能,插管时的并发症,动脉及静脉损伤锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血，应立即拔除导针或导管，局部加压515min。如果血肿较大，必要时要行血肿清除术。如导管质地较硬可穿破静脉及胸膜头端进入胸膜腔。为保证安全输注，也可于置管完成时，降低装有等渗液体的输液瓶至下腔静脉水平以下，观察有无静脉血反流，如有静脉血反流至导管，则可证实导管确实在静脉内，此时可开始输注高渗液体。,插管时的并发症,神经损伤常见臂从神经损伤，患者可出现同侧桡神经、尺神经或正中神经刺激症状，患者主诉有放射到同侧手臂的电感或麻刺感，此时应立即退出穿刺针或导管。,插管时的并发症,纵隔损伤纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液，X线可发现纵隔增宽，严重者可造成上腔静脉压迫。此时，应拔除导管并行急诊手术，清除血肿，解除上腔静脉梗阻。,插管时的并发症,导管异位锁骨下入路异位率较高，最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉，有报道此进路的异位率小儿为78%，成人为516%。处理：置管后应常规行X线导管定位检查。发现导管异位后，即应在透视下重新调整导管位置，如不能得到纠正，则应将导管拔除，再在对侧重新穿刺置管。,插管时的并发症,穿刺失败遇有肥胖、小儿以及全麻后及胸锁乳突肌标志不清楚的病人作中心静脉穿刺，定点会有困难，穿刺失败亦属难免。,导管留置期并发症,静脉血栓形成锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时，常继发于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静脉炎。这一并发症常需由导管注入造影剂后方可明确诊断。一旦诊断明确，即应拔除导管，并进行溶栓治疗。此外，静脉血栓形成与导管的材料组成有关，近年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形成的发生率。持续或间断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓形成的作用尚不肯定。,导管留置期并发症,折管多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在导管根部折断。因此劣质导管一律不用，要妥善固定好导管，且针体应留在皮肤外23cm，并用胶布加固。,导管留置期并发症,导管阻塞防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。,导管留置期并发症,空气栓塞除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空，输液管接头脱落未及时发现，也可造成空气栓塞。因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。如有条件最好使用输液管终端具有阻挡空气通过的输液滤器，这样即使少量气泡也不致通过滤器进入静脉。另外，在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按压加揉擦进皮点至少20min，然后严密包扎24h。,导管留置期感染预防和处理,在病情允许的情况下留置时间越短越好。使用抗感染导管插管时严格无菌操作，所以，病人应该去手术室在无菌环境下操作导管留置期间无菌护理很重要，每天用2.5%碘酊和酒精涂敷局部、更换敷料,导管留置期感染预防和处理,经中心静脉导管进行静脉营养疗法，发生感染的机会就增加，可能由于这类病人情况差，或早已存在感染，加之营养液适合细菌、霉菌生长，故应随时提防感染的发生与发展。最好是由专人负责调配营养液和导管的护理当临床上出现不能解释的寒战、发热、白细胞数升高、局部压痛和炎症等，常考虑拔除导管并作细菌培养,中心静脉穿刺置管后的观察与护理,滴速的观察液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能为导管脱出，或阻塞。如应用输液泵输液，则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。,中心静脉穿刺置管后的观察与护理,液体泄漏的观察当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。,中心静脉穿刺置管后的观察与护理,穿刺部位的处理：穿刺部位的敷料应每天更换12次。更换敷料时要严格遵循无菌操作原则。操作手法应轻，换膜时应压住导管固定翼，向近心端方向撕，避免拉出导管，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出。穿刺部位皮肤应常规消毒，必要时先用丙酮去除局部皮肤油脂及遗留在皮肤上的胶布印痕，并注意检查固定导线的缝线是否松动、脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。如发现固定导管的缝线松动，应及时拔除，并重新固定。如进皮点有炎症反应或感染继续发展时，则应拔除导管。,导管的维护,每次输液完毕，肝素封管，防止阻管20ml肝素盐水封管，每ml盐水含肝素50U100U。24小时不输液，早晚各封一次使用输液终端过滤器，减少微生物