常见急症的诊治思维与应急抢救

.,安化县羊角塘卫生院（2012）,医疗质量医疗安全工作会常见急症的诊治思维与应急抢救培训,常见急症的诊治思维与应急抢救,书稿中南大学湘雅医院李湘民授课羊角塘卫生院刘承工,是指突然发生可直接危及病人生命的病症。,急症（Criticalemergency）,急救（firstaid）,是指在发生威胁生命危象的现场，立即对病人采取合适的紧急救治。,危重急症的抢救思维,急诊医学在社会中位置,医院,社会,门诊,急诊,社区医学,院前急救与灾害医学,界面:薄弱、复杂、重要、机遇,院前急救和灾害应对主要在社会上活动，是社会生活的一部分，主要由政府承担发展责任。院内急诊是医院临床医学一部分，主要由医院承担发展责任。界面另一方也有责任,独特的专业基础,疾病急重期存在不同于慢性期的知识基础各脏器功能间关联更密切，并有规律注重整体、急重病或症状一般都累及全身，也注重局部，疾病常自局部起，局部放在全身中更注重病理生理功能而不是病理解剖从治疗角度抓最要命、最痛苦和影响最大ABC治疗入手的常不是原发病,.,先瞄准后开枪,独特的临床思维方式,传统专科有病急诊科什么脏器什么病严重度危重期生命威胁处方,先开枪后瞄准,急诊医学的诊疗措施,针对最严重的生理紊乱在临床医学所有手段中选择最快捷、最有效、最简便的诊断治疗措施,急诊病人的时间,病情严重度,时间,危急Critical急重Emergent急Urgent非急诊Non-urgent,治疗,诊断,快速发展的急诊技术与观念,快速检测、诊断：血气、血糖、超声、监护仪、循环测定仪。快速干预：气管穿刺置管、融栓、血管内介入、CRRT、低温。观念：所有可能的技术尽量小型化BLS、ALS、ACLS、ATLS、ABC。均衡观念,急诊实例1,剧烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困难6小时到急诊ER:BP250/134，HR104规则，RR36，T37.6肺：双肺底罗音，广泛呼气性哮鸣音肢体：脉搏好、无浮肿心：无杂音、颈v怒张，S1、S2规则，S3、S4增强，EKG广泛ST降低，心超-收缩性下降，CXR：心界大，双肺水肿高血压史，不规则治疗大致诊断：急性心功不全（左心），心肌缺血严重高血压,心内心肌缺血和高血压谁原发谁继发？推去超声，造影？CKMB,急诊心脏高后负荷与心缩性下降是需立即纠正的危害高血压是否已引起的各靶脏损害？CKMB、EKG动态立即治疗！,思维措施,思维,急诊实例2,进行性加重意识障碍、伴恶心呕吐2天农民，既往无特殊病史记录110/65HR115规则RR22T38导尿500ml色深意识：昏迷，GCS（格拉斯哥昏迷评分）8分肢体：双侧均有运动，皮肤干燥心、肺无特殊，EKG无明显异常Na163，K5.6，Cl102，Cr3.2，BUN77，血糖677mg%Hb15.5g%，WBC14000，Plt27万Bil2.1mg%，Amy85，血酮体微量，尿酮体（-）大致诊断：高渗非酮昏迷,内分泌高糖高渗，兼ECF（细胞外液）不足措施RI皮下输液：高糖不能用糖水高钠不能用盐水胃管滴白水监测血糖、渗透压,急诊当务之急是严重脱水：ICF、ECF，缺体液8-10L病因有三：DM，肾不全，诱因（感染？）措施大量快速NS、KCl？RI负荷0.3u/kg后小量泵入+液体稀释，降糖速度10%/hr呼吸道与氧合维持维持尿量找诱因,感染灶?,不同专业角度产生不同病生理解与不同治疗重点和紧迫性,思维,思维急诊医学特点,不注重确切原发病机理和诊断不注重非紧急的原发病专项治疗注重各生命功能状态判断，并排轻重缓急快捷有力措施解除/缓解危象和主要痛苦是临床医学整体中一环，与各科共同工作,常见急症的应急抢救,一、呼吸系统急危重症的救治,1应急处理：精神支持：合适体位：畅通气道有效的氧疗，迅速建立静脉通道应诊程序：简要紧急病史采集：重点有针对性体查：监测脉搏、血氧饱和度：,多见于老人、小孩气管异物、过敏阻塞严重程度判断：观察表现：表情、面色、咳嗽、呼吸运动尚能维持通气，能强力咳嗽应鼓励病人坚持用力咳嗽，力争自行把异物咳出。若痰、呕吐物反流阻塞，采用头低脚高侧卧位，边吸引边背部叩击。,大气道阻塞,病人呼吸困难明显，无力咳嗽，面色发绀-提示严重阻塞病人突然不能讲话，不能咳嗽，不能呼吸-提示完全阻塞急救:应争分夺秒，就地用手法急救。海姆力克手法-即手拳或手掌冲击法小孩：头低脚高体位背部叩击法,.,气道梗阻的处理Hemilich（海姆力克）手法,.,气道梗阻的处理Hemilich手法,喉头梗阻,表现：吸气性呼吸困难（三凹征），闻及高调哮鸣音病因：过敏性喉头水肿、声带水肿、急性喉炎处理：选细气管导管插管环甲膜穿刺通气盐酸肾上腺素雾化吸入或皮下注射开放静脉通道，大剂量皮质激素冲击治疗（常用地塞米松1020mg快速静滴）,张力性气胸,1）气管触诊明显偏移2）胸部望触叩听，病侧过清音或鼓音3）急救：注射器持续抽气就地胸穿减压针头扎指套减压法有条件时行胸腔闭式引流,1）表现：躁动、呼吸窘迫、面色苍白、发绀、大汗淋漓、语不成声病史、发作时间、诱因查体：血压、心率、心律、双肺哮鸣音及干湿性罗音,哮喘窒息,2）急救：双鼻导管输氧肾上腺素皮下或肌注氨茶碱0.125-0.25稀释静注（无禁忌）地塞米松10mg稀释静注舒喘灵5mg+5%G.S100ml静滴如病人呼吸慢=30次/分。2氧合指数120次/分，脉压20mmHg收缩压90mmHg，或原有高血压降低30mmHg，舒张压40mmHg，平均动脉压(MAP)100次/min胸外按压与人工呼吸单人30：2双人15：2新生儿：3：1,基础生命支持6-重建循环（Circulation，C）,.,基础生命支持7-畅通呼吸道（Assessment+Airway，A）,患者心博骤停后，全身肌肉松弛，可发生舌根后坠，使气道受阻，为了保持呼吸道通畅，可采用压额举颌法，也可采用下颚推前法(对有颈椎损伤者适宜)开放气道。在开放气道时，不主张盲目清除异物，如能清楚看到患者口中异物或呕吐物，应用手指将其挖出。如果患者的假牙不能保持在口腔内，便要将它们取出。,.,压额抬颌法施救者位于患者一侧，一手置患者前额向后加压使头后仰，另一手（除拇指外）的手指置于下颌骨骼部分接近下颌的地方，将下颌抬高。,基础生命支持基本程序,.,基础生命支持基本程序,下颚推前法（托颌手法）施救者位于患者头侧，两肘置于患者背部同一水平面上，抓住患者下颚角并用双手向上提，将下颚向前移动，两拇指可将下唇下拉，使口腔通畅。,开放气道是一个持续状态,注意,.,在呼吸道通畅的情况下，判断患者无自主呼吸，即刻进行口对口人工呼吸。口对口人工呼吸口对口呼吸可以给受害者提供氧和通气。为了进行口对口呼吸，开放受害者气道，捏住患者的鼻孔，形成口对口密封状。每次呼吸超过1秒，然后正常吸气（不是深吸气），再进行第二次呼吸，时间超过1秒。进行正常的吸气较深吸气能够防止救助者的头晕发生。,基础生命支持8-人工呼吸（Breathing，B),.,基础生命支持8-人工呼吸（Breathing，B),开放气道、口张开、捏鼻翼吹气方法：深吸气、口包口密闭缓慢吹气吹气时间：1秒以上，见胸