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不同途径状态下气管插管操作流程,麻醉科,前言：气管插管术，是麻醉科医生的最基本的治疗与急救手段之一。随着现代医学的发展，控制呼吸不仅仅是麻醉医生的事情，同时也是临床治疗和急救的重要手段，气道也不是生命之道。,急诊气道特点,急诊气道最主要的特点是紧急和不可预见性。下列因素均增加了急诊人工气道建立的难度：（1）在紧急情况下，没有足够的时间进行详细的病史询问、体格检查和辅助检查来评估患者。（2）病情多变，突发事件多，常常需要非计划性紧急建立人工气道。（3）急诊患者病情危重，氧储备能力差，对人工气道建立时限要求高，且经常存在不能配合、生命体征不平稳、气道分泌物多、容易呕吐误吸等情况。（4）目前国内急诊所配备的气道管理工具相对单一和陈旧，遇到困难气道时手段有限。（5）急诊从业人员气道管理经验参差不齐。因此，急诊医学科必须结合自身的特点来制定标准化的气道管理规范，提高急诊医护人员的气道管理水平。,困难气管插管,（1）困难喉镜显露直接喉镜经过次努力后仍不能看到声带的任何部分（喉镜显露分级级）。（2）困难气管插管无论存在或不存在气道病理改变，需要次以上尝试气管插管。,紧急气道,只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态。球囊面罩通气：该技术的操作关键是密闭和开放气道。若单人操作时通气不满意，则考虑双人加压辅助通气，配合手法开放气道、口咽或鼻咽通气道同时使用，当患者存在误吸和反流风险时应给予环状软骨压迫。,3-3-2法则,级提示困难气道。注：张口大于指：颏至下颌舌骨处大于指：甲状软骨上窝至下颌舌骨处大于指,改良的Mallampati分级,气管插管位置确定,气管导管放置后需重点确认其在气管内合适的位置。确认方法包括体格检查、呼气CO2监测、床旁超声、胸片等，上述方法各有利弊，结合患者情况选择，有条件需首选呼气末CO2监测。常用体格检查包括胃泡区和双侧胸部（腋中线第四肋间）听诊、观察胸廓起伏、呼气时气管导管壁上出现水蒸气样变化等，但结果并不可靠，需至少结合一种其他方法综合判断。呼气末CO2检测是简单易行的可靠的定位气管导管位置的方法。大多数情况下，插管后连续检测到呼气末CO2即可确认气管导管在气管内。需注意呼气末CO2检测仅能除外食管内插管，不能判断气管导管的深度。影像学方法用于进一步判断气管插管深度。插管后胸部正位线片可以用来评估气管导管插入的深度。支气管镜直视下可以明确导管位置。超声检查定位气管内导管是一种较新的方法，可直接判断气管插管是否在气管内，通过间接征象可判断是否存在支气管内插管。,困难气道处理,一：气管内插管的操作流程二：经插管喉罩进行气管插管的操作流程三：清醒状态下经纤维支所管镜所管插管操作流程四：床旁气管插管的操作流程,气管内插管的操作流程,一插管前患者评估头颈活动度口齿情况鼻腔与咽喉气管,二气管插管器械和吸引器准备喉镜所管导管和管芯牙垫注射器插管钳吸引设备,三经口腔明视下气管插管的方法局麻方或全麻插管前充分面罩加压吸氧，积极提高氧储备按程序置入喉镜，缓慢推进镜片，提起会厌，显露声门。以右手正确姿势置入所管导管，导管进入气管内的深度成人为46cm,导管尖端至中切牙的距离约为22cm.确认导管进入气管.确认方法（1）压胸部时，导管口有气流（2）人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏（3）呼气时气管导管有雾化现象（4）听诊双肺可听到清晰的肺泡呼吸音，同时听诊上腹部无气流声（5）患者如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩（6）呼气末CO2分压监测为最可靠的指标。固定导管,经插管喉罩进行气管插管的操作流程,一喉罩置入阶段首先面罩吸氧使SPO2达100%喉罩的准备。检查通气罩，并涂抹滑液。给予静脉诱导药物或吸入诱导。评价麻醉深度，选择时机置入喉罩。喉罩置入过程。评价喉罩位置。,二插管气管导管润滑导管，稳定通气道，掌握深度。确定导管位置后将气管套囊充气插管成功后保留喉罩位原位，通气罩放气拔出喉罩，充分氧后，拔除气管导管接头，再将通气罩放气拔除。三拔除插管叫喉罩,清醒状态下经纤维支气管镜气管插管,一插管前的准备获得患者充分理解和合作适当镇静：谨慎逐渐增加镇静程度，遵守个体化原则完善表现麻醉,二旋转纤维支气管镜纤维支气管镜镜头对焦选择合适的气管导管套在纤维镜下，注意润滑经口插管者，放入牙垫经鼻插管,三置入气管导管四加深麻醉，再次检查导管位置，并固定气管导管,床旁气管插管的操作流程,首先评估患者是否属于行床旁气管插管的适庆征，同时评估患者是否能耐受此操作过程。向患者家属详细交代行气管插管的必要性以及气管插管中、插管后和因插管需求使用药物带来的额外风险。,物品准备根据患者性别、年龄、体形，选用合适管径的气管导管，同时应准备较上述气管插管小一号的气管插管、管芯、润滑膏、喉镜（镜柄、镜片）、空针、牙垫、用于固定的胶布两条、负压吸引装置、吸痰管、面罩、球囊或呼吸机。,药品准备局部麻醉药（丁卡因喷剂）、镇静药物（地西泮、咪达唑仑、丙泊酚等）、肌肉松弛剂（琥珀酰胆碱、维库溴铵等）备用、血管活性药物（多巴胺等）备用。,操作过程将选好的气管导管取出，用空注射器行套囊内注气试验是事否漏气，气管插管尖端涂润滑剂，放入管芯，注意使其尖端不能超出气管导管尖端，喉镜镜片装到镜柄上，试亮度是否充足。,一：去掉床头板，操作者站在患者头侧，将患者置于平卧位，使患者头部尽量靠近床头。最好将患者的双手加以保护性约束，并使头充分后仰，取出患者的义齿。,二：若患者烦躁不合作，可静脉推注小剂量镇静剂，同时用球囊或呼吸机通过密闭面罩辅助患者充分吸氧，待患者氧饱和度达到较佳水平后操作更安全。,三：咽喉部喷表面麻醉药后，尽量不让患者将其咽下，操作才明智右手协助打开口腔，左手持喉镜沿舌面深入，提起会厌，尽可能暴露声门，抽吸咽喉部分泌物以利更好显露。,四：右手持气管导管待患者吸气声门开放时轻柔的将导管置入声门，确定气管导管尖端已在声门下后，助手帮助拔出管芯，操作者将气管导管再往下送到合适位置。,五：套囊内注入约5ml空气，置入牙垫后退出喉镜片，简易呼吸囊或呼吸机连接导管送气，观察呼气时气管导管的雾化现象，呼吸囊或者呼吸机送气时，双侧胸廓的起伏动度，听双侧呼吸音是否正常对称，确认送气时在上腹部听不到明显的气流声，最好有呼气末CO2分压监测确认气管导管在气管内。,六：胶布固定导管与牙垫，先固定上颌再