小儿结核病第7版

1,病例演示,患儿，男，1岁5个月。因“发热20余天”就诊。20余天前无明显诱因下低热，纳差，活动少，盗汗明显。近2天轻咳，在当地给抗生素治疗无明显效果。两便基本正常。体检：T37.7，P105/分，R36/分，G7.5kg神清，呼吸平稳，浅表淋巴结不大，营养欠佳，贫血貌，双肺呼吸音清，HR112次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未及。四肢肌张力正常，克布氏征（）。辅检：肝肾功能正常。血常规：WBC9.5109/L，RBC2.71012/L，HB80g/L，PLT255109/L。二便常规正常。全胸片：双肺门影增浓。PPD试验。,2,病例演示,3天后，PPD（+）0.80.8cm。诊断：肺门淋巴,3,小儿结核病TuberculosisinChildren,安徽省立医院儿科潘家华,4,历史,尽管结核病是一种古老的疾病，但是其仍然是重要的公众健康的问题；在发展中国家结核病仍在蔓延：-贫困，-快速的城市化进程，-人类免疫缺限病毒感染伴有免疫功能低下，-新的药物耐药。,（公元前460-377年-希波克拉底）,5,历史-三个发现,RobertKoch，1882-公元700年,BCG研制成功，1908，ColmtteGuerin,SM的发现-1944，1950年-PSA、INH、RFP相继问世,可喜三个里程碑已是已是比较遥远的历史,6,糟糕的全球现状-WHO估计,每年有120万的儿童患结核；每年45万的儿童死于结核；在一些发展中国家：-约40%的结核存在于儿童中，-住院儿童10%是结核，-在高流行地区10%的儿童死于结核。,多数专家认为上述估计是保守的,7,儿童结核诊断难,病原学：患有肺结核儿童仅有5%10%在胃液或痰涂片找抗酸杆菌；新技术（如PCR）不能提高诊断儿童结核的能力；大多数国家（包括发达国家）诊断儿童结核：结核接触史、PPD阳性、X线异常。,8,结核感染后发展趋势,12M,年龄小和或免疫低下儿童原发感染后不久就发展成活动性结核病,9,病因与发病机制（发病的三个环节）,10,传播源-病原体（人型、牛型对人致病）,类脂质（磷脂、脂肪酸、腊脂-与抗酸染色有关）：与上皮样细胞和结核结节有关；蛋白质：与致敏、结素反应有关；多糖体：脂肪阿拉伯多聚糖抗体的检测。,11,传染途径：,呼吸道：飞沫、痰液（尘埃）；消化道：污染牛型结核菌的牛奶、人型结核菌的食物、手摸痰及尘埃；皮肤、胎盘：少见。,12,anopenactiveTBpatient,Transmission,13,机体的反应性是否患病取决于结核菌数量、毒力及机体免疫力及遗传因素,变态反应；细胞免疫；变态反应与细胞免疫关系。,14,迟发型变态反应,TBB初次感染机体48W后机体对TBB及其代谢产物（PPD）产生迟发性变态反应肺原发性病灶周围大片炎疱症性结膜炎、病灶渗出反应、干酪坏结节性红斑、性炎症，症死、全身一过性多发性可局限症状关节炎,BCG干预,危险阶段-严重的结核病,15,16,机体免疫反应,TBB使TLC（CD4）致敏表面抗体样受体接触TBB/PPD多种淋巴因子（巨噬细胞趋化、移动抑制、活化因子IFN-CTL、CD8、NK）巨噬细胞聚集、活化、吞噬、杀灭结核菌上皮样细胞、结核结节、病变局限,17,变态反应与免疫关系,初次感染48W可产生变态反应，同时获得免疫；菌少、巨噬细胞活跃：TB菌被消灭，获得细胞免疫；菌多、毒力大、变态反应强：干酪坏死、播散；菌中等：病变局限；免疫力不全、菌量少、中：发病率高、病情重、病死率高（麻疹、百日咳或营养不良）,18,IL-12,CD4,IFN-,NK、CTL、CD8,19,二、分类（原发和继发）,20,三、诊断,早期发现病灶；判断活动性。,21,病史,结核中毒症，可高热12周后转为低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦；结核接触史：活动性开放性肺结核病人的密切接触；卡介苗接种史；反复呼吸道感染史；哮喘史；类百日咳症状；传染病史：麻疹、百日咳。,22,体检体征少,苍白、消瘦、浅表淋巴结肿大、无肺部体征；结节性红斑、疱疹性结膜炎、卡介苗瘢痕。,23,结核菌素试验,试剂：oldtuberculin,OT,0.1ml-1:2000,0.05mg,5u；proteinpurifiedderivative,PPD,0.1ml,5u。方法：部位：前臂掌侧中下1/3交界处；深度：皮内；直径：610mm,6mm另侧重做；浓度：0.1ml-1:2000,5u；营养不良-1:100；结节性红斑、疱疹性结膜炎；多发性关节炎、疑活动性结核-1:10000。,24,观察结果：4872小时局部硬结直径,(-)-20mm；(+)-水疱、坏死、淋巴管炎、双圈；（+）/（+）为强阳性。,25,26,临床意义,27,阳性反应（未做过卡介苗）,（+）-10mm，且增加6mm以上示新感染或活动性结核。,28,29,自然感染与卡介苗的区别,30,阴性反应：,未感染/感染但生物学痊愈；感染后时间未到；试剂失效及技术误差（空针20分丢失25%、20mm/1岁阳性未做卡介苗；ESR升高无其它原因/CRP(+);痰、胃液、体腔液找到TB菌；病灶周围浸润、空洞或血型波散；纤支镜有明显的TB灶。,43,四、预防,控制感染源：隔离治疗活动性结核（痰菌阳性）成人，牛奶管理消毒；增强易感者免疫力：营养、卫生、防麻疹、百日咳；接种卡介苗：用减毒或灭活牛型TBB肺外原发感染机体对结核菌产生免疫力；预防性服药：INH10mg/kgd6-12M.,44,接种卡介苗,对象：新生儿、OT(-)的小儿和青少年；方法：皮内；复种时间：3岁、7岁、12岁；禁种：OT阳性、局部湿疹或全身皮肤病、急性传染病恢复期、先天性胸腺发育不全/严重联合免疫缺陷病。,45,预防性服药指征-预防活动性、肺外、青春期TB,3.0gL以上。方法为：-根据颅内压情况，适当放出一定量脑脊液以减轻颅内压；-3岁以上每次注入INH2050mg及地塞米松2mg，3岁以下剂量减半；-开始为每日1次，1周后酌情改为隔日1次、1周2次及1周1次。24周为1疗程。,78,对症治疗-纠正水电解质紊乱,稀释性低钠血症（水中毒）：结脑丘脑下部室上核室旁核炎症渗出物刺激垂体分泌ADH远小管吸水增加稀释性低钠血症无症状低钠血症（多见）/脑水肿-尿少、头痛、呕吐、抽搐、昏迷、呼吸不整（3%氯化钠612ml/kg可高血钠510mmol/L，限水）。,79,对症治疗-纠正水电解质紊乱,脑性失盐综合征：间脑、中脑损害调ADH中枢失灵ADH减少/促尿钠排泄激素增加近、远小管吸钠降低低钠、失盐、失水（先补2：1等长含钠液纠正失水，后补3%氯化钠）；低钾：吐