颅脑损伤的护理查房

.,颅脑损伤的护理查房,淮南朝阳医院ICU孙静,.,主要内容,1、病情介绍,3、护理诊断,2、颅脑损伤相关知识,4、护理措施,.,病史汇报,患者：刘奇，男，20岁。因“车祸致伤头部等多处1小时余。”入院。患者因车祸致伤头部等多处，伤后立即昏迷。至我院后，急诊立即予气管插管，人工呼吸。骨科予手法复位右股骨骨折当日在气静全麻下行“颅内血肿清除术+去骨瓣减压术”。,.,病史汇报,术后第一天复查头颅CT示颅脑损伤术后，右侧迟发性硬膜外血肿。故急诊在全麻下行右侧硬膜外血肿清除术+去骨瓣减压术，留硬膜外引流管一根。9月23日给予在局麻下气管切开术。患者处于深昏迷状态，右瞳散大，左瞳3mm，对光反射消失。有自主呼吸，呼吸弱，予呼吸机辅助呼吸。存在电解质紊乱：高钠，低钾。经我科会诊后，转入我科继续治疗。,谁能告诉我，他到底怎么啦,.,病史汇报,入科时中度昏迷，气管切开，呼吸机辅助呼吸，体温37.1，心室率111次/分，血压133/101mmHg，指测脉氧100%，双侧瞳孔不等大，左侧直径4mm，右侧瞳孔散大，光反应消失。右下肢皮牵引，四肢肌力无法检测。GCS评分（1-1-2）计4分。10.1:体温39.2,.,辅助检查,头颅CT示：左侧硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，广泛脑挫裂伤多发颅骨骨折，环池消失.,.,实验室检查,治疗：9.20输入红悬500ml，血浆400ml9.22输入红悬300ml,.,患者诊断,1、特重型颅脑损伤：广泛脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，左侧硬膜下血肿，右顶部硬膜外血肿多发颅骨骨折，原发性脑干伤右侧迟发性硬膜外血肿2.右股骨干骨折,.,治疗措施,1.多参数监护仪监护生命体征，记出入量，维持循环系统的稳定；2.呼吸机辅助呼吸，监测动脉血气分析调整呼吸机参数，加强气道湿化，辅助吸痰；3.冰帽脑保护；4.加强抗感染治疗，5.营养神经、营养支持、6.维持水电解酸碱平衡。,.,相关知识,定义颅脑损伤（headinjury）指暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。,.,损伤机制,强力移动与旋转时的剪力变形；运动着的头颅突然受阻而静止，或当颅骨变形时，脑自着力点颅骨内面猛然移开所产生的负压吸引作用；颅腔受击变形，使暴力作用的方向的直径被压缩变短，脑受对面颅骨内面反冲；颅骨受击，局部变形，暴力作用于脑，传递波通过脑组织，使之产生直线加速运动，而冲撞于对侧硬膜隔或颅骨内面。,.,颅脑损伤的分类,颅脑损伤约占全身损伤的15%,.,颅脑损伤分类：,轻度COMA0.5小时头痛无神经系统阳性体征中度COMA12小时轻度阳性体征T,P,R,BP改变重度：COMA12小时明显阳性体征T,P,R,BP明显改变特重度：COMA12小时明显阳性体征T,P,R,BP明显改变，合并脑疝特急型颅内血肿：颅内急性出血3小时，合并脑疝,.,GCS（GlasgowComaScale）特重5分，重6-8分，中9-12分，轻13-15分，昏迷8分,eyeScalverbalscalemovescal正常4回答正确5遵嘱活动6呼之睁眼3回答错乱4定位动作5刺痛睁眼2言语不清3肢体回缩4无反应1只能发音2肢体屈曲3无反应1无反应1肢体过伸2,.,脑挫裂伤,定义主要指暴力作用于头部，引起大脑皮质的可见性器质性损害，包括脑挫伤和脑裂伤。脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整的损伤;脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂的损伤，常伴有外伤性蛛网膜下腔出血。脑挫裂伤的继发性改变为脑水肿和血肿形成,.,临床表现,1.意识障碍较重，持续时间较长，有的为持续性昏迷或植物生存者。2.生命体征变化较明显，体温多在左右，脉搏和呼吸增快，血压正常或偏高。3.清醒后有头痛、头昏、恶心、呕吐、记忆力减退和定向力障碍。4.神经系统局灶性体征如偏瘫、失语、偏侧感觉障碍、偏盲和局灶性癫痫等。5.脑膜刺激症状如颈强直、克氏征阳性等。,.,三种颅内血肿示意图,.,护理诊断,1.意识障碍2.气体交换受损2.清理呼吸道无效3.体温调节无效：体温过高4.营养失调：低于机体需要量5.肢体废用综合征的危险6.皮肤完整性受损的危险7.潜在并发症：感染（肺部，泌尿系）脑疝、便秘,.,护理,基础护理,专科护理,.,意识障碍：与重度颅脑损伤有关,（1）严密观察患者神志、瞳孔及生命体征变化。定时进行Glasgow评分，判断昏迷程度。专科护理（2）遵医嘱按时使用脱水剂，并且观察用药后的反应。（4）躁动时适当约束，并且注意观察约束部位皮肤情况。患者仍处于昏迷状态,.,气体交换受损：与颅脑损伤导致呼吸中枢受损有关,1、观察动脉血气的改变2、观察呼吸音，呼吸频率，节律3、保持呼吸道通畅，促进痰液排出4、吸痰刺激患者咳嗽。5、观察呼吸机各参数。,.,清理呼吸道无效:痰液无法自主排出,保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。1、随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。2、翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。3、吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧。4、痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次。气道通畅无积痰,.,体温过高：与颅脑损伤导致下丘脑体温调节中枢障碍有关,护理措施：1、定时测量体温，体温过高时，根据医嘱给与物理或药物降温，并观察降温效果。2、遵医嘱使用冰毯或冰帽，减少脑部氧耗，实施脑保护。并注意防止出现并发症。体温时有异常,.,营养失调：低于机体需要量-禁食及肠道功能障碍有关,1、遵医嘱尽快给与鼻饲流质，并逐渐过渡到高蛋白饮食2、保证胃肠营养的热卡供给。3、保持输液及静脉营养的通畅。遵医嘱每日输入20%脂肪乳剂、20%白蛋白等。患者鼻饲，每日摄入热卡充足,.,肢体废用综合征的危险：与躯体活动障碍，及牵引使用不当有关,1、患者长期卧床给予被动肢体功能位。2、定期给与肢体按摩，防止肌肉萎缩。3、右下肢使用皮牵引，随时观察牵引位置、力线是否正确，维持有效牵引。专科护理牵引正确，肢体处于功能位,.,皮肤完整性受损：与长期卧床有关及牵引有关,护理措施1、持续使用气垫床2、定时翻身3、每班检查牵引受力点，并给与保护4、给与康惠尔泡沫贴给与保护。右足跟发生压疮,.,潜在并发症：感染（肺部，泌尿系）脑疝、便秘,1、遵医嘱用药，观察体温。2、预防VIP的相关护理措施。3、尿道口护理每日Bid，抗反流尿袋定期更换。4、顺时针按摩腹部，促进肠蠕动。必要时，给予软便剂或缓泻剂,.,管道护理,置管时间,记录,观察,无菌,通畅,固定,.,专科护理,体位，对颅脑损伤或手术的患者，给予床头抬高1530度头偏向一侧，有利于静脉回流减轻脑水肿，降低颅内压，增加肺部通气量，并可减少胃内容物反流呼吸道。,.,专科护理,皮牵引的护理：将皮牵引套固定于患者，在易受压部位