妊娠滋养细胞疾病

妊娠滋养细胞疾病,GestationalTrophoblasticDisease汉中市人民医院妇产科主讲：蒋蓉,阴道B型超声最早在停经4-5周时，宫腔内见到圆形或椭圆形妊娠囊（图一）。停经5周时，妊娠囊内见到胚芽和原始心管搏动，可以确诊为宫内妊、活胎。,图1早期妊娠,像天上美丽的繁星，像地上散落的珍珠，像春天美丽的花环，像冬天飘零的白雪，是冷酷的杀手！,胎儿干细胞的胚胎起源,胚胎：受精后第1周孕卵尚在输卵管及子宫腔内运行第2周完成着床时已发育至二胚层期第3周末发育至三胚层期,三胚层分化发育是形成胎儿各器官的基本始基,但卵黄囊是生殖细胞起源处及造血干细胞的发源地。,妊娠滋养细胞疾病(gestationaltrophoblasticdisease,GTD)是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，包括(including)：葡萄胎(hydatidiformmole)侵蚀性葡萄胎(Invasivemole)绒毛膜癌(Choriocarcinoma)胎盘部位滋养细胞肿瘤(placentalsitetrophoblastictumor）,Conception,侵蚀性葡萄胎、绒癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤，统称为妊娠滋养细胞肿瘤(gestationaltrophoblasticneoplasia,GTN),Conception,第一节葡萄胎,葡萄胎(hydatidiformmole，HM)：胎盘绒毛滋养细胞增生(hyperplasiaofplacetalvilli)、间质水肿形成大小不等的水泡，水泡间借蒂相连成串形如葡萄。又称水泡状胎块。,部分性葡萄胎(partialhydatidiformmole),完全性葡萄胎(completehydatidiformmole)占多数,葡萄胎,一相关因素(pathogenicfactors),1.地域或种族因素(areaorracefactor)亚洲和拉丁美洲国家的发生率，北美和欧洲国家的发生率，同一种族地域区别；,2.细胞遗传异常完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，均来自父系，染色体父系来源是滋养细胞过度增生的主要原因。90%为46XX，10%为46XY。,完全性葡萄胎（completehydatidiformmole）,4.前次妊娠葡萄胎史有过1次葡萄胎史者再次妊娠的发生率为1%有过2次葡萄胎史者再次妊娠的发生率1520%,3.营养因素食物中缺乏维生素A、胡萝卜素和动物脂肪者，机会增多。,部分性葡萄胎(partialhydatidiformmole),发生率远低于完全性葡萄胎有关部分性葡萄胎高危因素的报道很少部分性葡萄胎的核型90%以上为三倍体，最常见的核型是69XXY，其余为69XXX或69XYY。多余的一套染色体来源于父系。,一相关因素(pathogenicfactors),部分性葡萄胎(partialhydatidiformmole),由1个看似正常的单倍体卵子(ovum)和两个单倍体精子(sperm)或由1个看似正常的单倍体卵子（精子）与一个减数分裂缺陷的双倍体精子（卵子）结合形成。多余的父源基因是造成滋养细胞增生的主要原因(principlecause),二、病理(pathology),完全性葡萄胎,Completehydatidiformmole,二、病理(pathology),肉眼观形如葡萄串，水泡直径由数毫米至数厘米不等，水泡由纤细的纤维素相连。葡萄胎组织中常混有血块及蜕膜碎片。胎儿及其附属物缺如,完全性葡萄胎,镜下观绒毛体积增大，间质水肿，绒毛内血管消失，弥漫性滋养细胞增生。种植部位滋养细胞弥漫和显著的异型性。可确认的胚胎或胎儿组织缺失。,二、病理(pathology),完全性葡萄胎,完全性葡萄胎,二、病理(pathology),超声图像,二、病理(pathology),完全性葡萄胎,CT图像,二、病理(pathology),部分性葡萄胎,肉眼观仅部分绒毛变为水泡；合并有胚胎或胎儿组织，胎儿多数已死亡，少数幸存胎儿常合并宫内生长迟缓或多发性畸形。,二、病理(pathology),部分性葡萄胎,二、病理(pathology),部分性葡萄胎,二、病理(pathology),部分性葡萄胎,二、病理(pathology),部分性葡萄胎,镜下观有胚胎或胎儿组织；滋养细胞增生程度较轻、局限性；间质内可见胎源性血管；绒毛大小及水肿程度明显不一，绒毛扇贝样轮廓，间质滋养细胞包涵体；种植部位滋养细胞局限和轻度异型性。,三、临床表现(clinicalmanifestations),完全性葡萄胎,是最常见的症状；一般在停经812周开始；长期反复出血可导致贫血和继发感染；大量流血可引起失血性休克,1.停经后阴道流血,三、临床表现(clinicalmanifestations),完全性葡萄胎,2.子宫异常增大、变软：约半数以上患者子宫大于停经月份；伴血清人绒毛膜促性腺激素水平异常升高；3.妊娠剧吐(vomitingofpregnancy)出现较正常妊娠早、症状重、持续时间长4.子痫前期征象：可在妊娠24周前出现高血压、蛋白尿、水肿，:但子痫少见。,5.甲状腺功能亢进征象7%的患者轻度甲亢表现：心动过速、皮肤潮湿和震颤，HCG水平的升高常伴有血清游离T3、T4水平增高，但突眼少见。6.腹痛葡萄胎迅速增长和子宫过度快速扩张，阵发性下腹痛，发生在阴道流血之前；卵巢黄素囊肿蒂扭转或破裂引起急腹痛；,三、临床表现(clinicalmanifestations),完全性葡萄胎,7.卵巢黄素化囊肿系大量HCG刺激卵泡内膜细胞发生黄素化而形成的囊肿；常位双侧，也可单侧，大小不等，最大直径20cm以上；多在葡萄胎清除后2-4个月自然消退；,三、临床表现(clinicalmanifestations),完全性葡萄胎,大多没有完全性葡萄胎的典型症状，若有症状程度也较轻；阴道流血常见，子宫多数与停经月份相符或更小，一般无子痫前期、卵巢黄素化囊肿等，妊娠呕吐较轻。,三、临床表现(clinicalmanifestations),部分性葡萄胎,首次降至正常的时间约为9周，最长不超过14周葡萄胎排空后，HCG持续阳性者应考虑妊娠滋养细胞肿瘤2.完全性葡萄胎具有局部侵犯和/或远处转移的潜完全性葡萄胎排空后，子宫局部侵犯的发生率约为15%，远处转移的发生率约为4%,1.葡萄胎排空后HCG下降的的规律,四、自然转归(spontaneousend-result),HCG100000U/L子宫体积明显大于相应孕周(correspondingpregnancyweeks)卵巢黄素囊肿直径6cm（thediameterofthecaluteinovariancystismorethan6cm)患者年龄40岁重复性葡萄胎(repeatedhydatidiformmole),局部侵犯和远处转移的高危因素（高危性葡萄胎）,四、自然转归(spontaneousend-result),四、自然转归(spontaneousend-result),部分性葡萄胎发生子宫局部侵犯的几率为2-4%，一般不发生转移。,五、诊断（diagnosis）,1.临床表现（clinicalmanifestations）,停经后不规则阴道流血子宫异常增大(子宫停经月份)阵发性下腹疼痛严重的妊娠剧吐,2.辅助检查(accessoryexaminations),血清-HCG测定（人绒毛膜促性腺激素）HCG滴度明显高于正常妊娠孕周的相应值，且在停经8-10周后持续升高，8万U/L支持诊断；45%在100000万U/L以上；B超检查：落雪状，蜂窝状，无孕囊或胎心搏动多普勒可见子宫动脉血流丰富,五、诊断（diagnosis）,六、鉴别诊断(differentialdiagnosis),完全性与先兆流产鉴别：可借助HCG测定及B超检查；部分性与不全流产及过期流产鉴别，需DNA和免疫组化,可借助B超检查(withthehelpofBtypeultrasonography),1、流产(abortion),2、多胎妊娠（twinpregnancy）,七、处理(management),葡萄胎诊断一经成立，应及时行清宫术1.清除宫腔内容物，注意事项如下：,选用吸宫术，术中选用大号吸管手术应在输血输液的条件下进行注意预防子宫穿孔，充分扩张宫颈，选用大号吸刮器，小于12周妊娠的子宫可一次刮净，大于12周妊娠的子宫可于一周后刮宫。每次刮出物必须送病理学检查,3.预防性化疗(preventivechemotherapy),适用于有高危因素或随访困难者完全性葡萄胎可用于甲氨喋呤(methotrexate,MTX)或氟脲嘧啶(5-fluorouracil,5-FU)或放线菌素D(actinomycinD,Act-D),单一化疗一个疗程,七、处理(management),2.卵巢黄素化囊肿的处理自行消退，一般不需处理。,七、处理(management),4.子宫切除术(hysterectomy),年龄接近绝经，无生育要求者可行子宫切除术，保留双侧附件子宫小于14周妊娠者可直接切除子宫但子宫切除不能预防子宫外转移！,八、随访(follow-upsurvey),葡萄胎日后可恶变为侵蚀性葡萄胎(invasivemole)或绒癌(choriocarcinoma)，所以随访极为重要(thefollow-upsurveyisextremelyimportant),八、随访(follow-upsurvey),1.HCG定量测定(quantitativedeterminationofHCG),葡萄胎排空后每周一次(onceaweek)直至正常3次,正常后每月一次持续6个月(tolast6months),每2月一次持续6个月(onceevery6months)，自第一次阴性后共计1年,2.详细询问病史：注意月经是否规则，有无阴道流血、咳嗽、咯血等3.妇科检查：有无转移灶，必要时B超、X线胸片或CT检查。4.随访期必须严格避孕(contraception)1年。不用节育器，用避孕套或口服避孕药,八、随访(follow-upsurvey),第二节妊娠滋养细胞肿瘤(gestationaltrophoblasticneoplasia,GTN),第二节妊娠滋养细胞肿瘤,患者，53岁，G5P5，葡萄胎吸宫术后2个月，血HCG持续高值，无不规则阴道出血，无咳痰咳血。妇科检查未发现异常。超声仅示子宫下段小肌瘤，胸片无异常。血HCG高值，10万u/L。诊断为侵蚀性葡萄胎而手术。术后血HCG下降明显，18000U/L。患者继续接受化疗。,第二节妊娠滋养细胞肿瘤,患者女，24岁，侵蚀性葡萄胎吸宫及化疗,侵蚀性葡萄胎吸宫后1月,侵蚀性葡萄胎吸宫后2月，化疗后2周,侵蚀性葡萄胎吸宫后2月，化疗后4周,侵蚀性葡萄胎吸宫后2月，化疗后6周,侵蚀性葡萄胎吸宫后2月，化疗后12周,第二节妊娠滋养细胞肿瘤,葡萄胎排空后半年以内的妊娠滋养细胞肿瘤，组织学诊断多称为侵蚀性葡萄胎葡萄胎可继发侵蚀性葡萄胎或者绒癌；,第二节妊娠滋养细胞肿瘤,葡萄胎排空后1年以上或继发于流产、足月妊娠及异位妊娠后者，组织学诊断为絨癌。非葡萄胎妊娠后只继发绒癌,第二节妊娠滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞肿瘤60%继发于葡萄胎，30%继发于流产10%继发于足月妊娠或异位妊娠,第二节妊娠滋养细胞肿瘤,侵蚀性葡萄胎仅继发于葡萄胎之后(invasivemoleisakindofsecondarydisease,theonsetisonlyafterhydatidiformmole)，具有恶性行为，但恶性程度不高。,绒癌是一种高度恶性肿瘤，预后较差(theprognosisofchoriocarnomaisworse),第二节妊娠滋养细胞肿瘤,绒毛膜癌是一种继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤(choriocarcinomaisakindofmalignanttrophoblastictumor,itisasecondarydiseaseafternormalorabnormalpregnancy)。其中50%发生于葡萄胎之后，25%发生于流产(abortion)后，22.5%发生于足月(termpregnancy)妊娠后，2.5%发生于异位妊娠(ectopicpregnancy)后,一、病理(pathology),侵蚀性葡萄胎(invasivemole),1.大体检查可见子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织。宫腔内可有原发病灶，也可以没有。,一、病理(pathology),侵蚀性葡萄胎(invasivemole),镜下可见肌层内水泡状组织的形态和葡萄胎相似，可见绒毛结构、滋养细胞增生和分化不良（异型性），若绒毛退化，可见绒毛阴影。(itcanbeseenthatincludevillusstructure,hypeplasiaoftrophocyteandtheundifferentiatedtrophocyte）,一、病理(pathology),侵蚀性葡萄胎(invasivemole),CT图像,1.绒癌绝大多数原发于子宫，肉眼可见肿瘤位于子宫肌层内，单个或多个，大小不等（0.55cm）无固定形态，与周围组织分界清。暗红色、质脆，伴出血坏死。,一、病理(pathology),绒癌(choriocarcinoma),镜下可见滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，细胞成片高度增生，广泛侵入子宫肌层并破坏血管，造成出血坏死。,一、病理(pathology),绒癌(choriocarcinoma),一、病理(pathology),绒癌(choriocarcinoma),一、病理(pathology),绒癌(choriocarcinoma),一、病理(pathology),绒癌(choriocarcinoma),二、临床表现(clinicalmenifestations),发病时间(theperiodofonset),多数侵蚀性葡萄胎发生于葡萄胎排出后6个月内(theonsetofinvasivemoleismostlywithin6monthsafterthatthehydatidiformmolehasbeenremoved）,继发于葡萄胎后的绒癌大多数1年以上发病，(theonsetofchoriocacinomaafterhydatidiformismostlyexceededoneyear),发病时间(theperiodofonset),继发于流产和足月产的绒癌50%在1年内发病(theonsetofchoriocarcinomaafterabortionandtermpregnancyisabout50%withinoneyear),二、临床表现(clinicalmenifestations),无转移妊娠滋养细胞肿瘤,大多继发于葡萄胎妊娠1.不规则阴道流血：葡萄胎排空、流产、足月产2.子宫复旧不全或不均匀性增大：葡萄胎排空4-6周子宫尚未恢复到正常大小3.卵巢黄素化囊肿持续存在4.腹痛子宫病灶穿破浆膜层引起，或者继发感染；卵巢黄素化囊肿扭转或破裂；5.假孕症状HCG及雌、孕激素作用下,二、临床表现(clinicalmenifestations),转移性妊娠滋养细胞肿瘤,1.转移的一般规律(generalregularofmetastisis),主要为绒癌(choriocarcinoma)，尤其是继发于非葡萄胎妊娠后绒癌肿瘤主要经血行播散(hematogenous)，转移发生早且广泛最常见的转移部位是肺(80%)，其次是阴道(30%)，盆腔(20%)，肝(10%)和脑(10%),二、临床表现(clinicalmenifestations),共同点特点：局部出血,转移性妊娠滋养细胞肿瘤,2.肺转移(lungmetastasis),通常表现为胸痛(chestpain)、咳嗽(cough)、咯血(hemoptysis)及呼吸困难(expiratorydyspnea)转移灶较小时也可无任何症状(mayhavenoanysymptoms),二、临床表现(clinicalmenifestations),3.阴道转移(vaginametastasis),4.肝转移(livermetastasis),可见紫兰色结节，阴道前壁居多,表现为上腹部及肝区疼痛,转移性滋养细胞肿瘤,二、临床表现(clinicalmenifestations),转移性滋养细胞肿瘤,5.脑转移(brainmetastasis),二、临床表现(clinicalmenifestations),瘤栓期(stageoftumorcellembolus)，表现为一过性脑缺血症状，如猝然跌倒(falldownsuddenly)，暂时性失语或失明等(temporaryaphasiaorblindness，etc),转移性滋养细胞肿瘤,5.脑转移(brainmetastasis),二、临床表现(clinicalmenifestations),脑瘤期(stageofencephaloma)，患者出现头痛(headache)、喷射样呕吐(progectilevomiting)、偏瘫(hemiplegia)、抽搐(tic)甚至昏迷(coma)脑疝期(stageofcerebralhernia),脑转移为主要的致死原因,转移性滋养细胞肿瘤,6.其他转移(metastasisofotherplace),包括脾、肾、膀胱、消化道、骨等(includingspleen,kidney,bladder,alimentarycanal,bone,etc)，其症状随转移部位不同而异。,二、临床表现(clinicalmenifestations),三、诊断(diagnosis),葡萄胎清宫后6398天;人流术后30天;自然流产后19天;足月妊娠分娩后12天;宫外孕术后89天.,血-HCG下降规律：,三、诊断(diagnosis),1.可根据病史、临床表现、发病时间、前次妊娠的性质等作出初步判断。葡萄胎排空后或流产、足月产后、异位妊娠后出现阴道流血和(或）转移灶及其症状、体征，结合HCG等，应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能。,三、诊断(diagnosis),血-HCG测定（-HCGassayofserum）：1）葡萄胎后的主要诊断依据：符合下列标准之一，排除妊娠物残留或再次妊娠，可诊断。血-HCG测定4次呈平台状态（10%）并持续3周或更长（1、7、14、21日），血-HCG测定3次升高(10%)，并至少持续2周或更长（1、7、14日）,三、诊断(diagnosis),2）非葡萄胎后滋养细胞肿瘤的诊断标准：足月产、流产及异位妊娠后超过4周血-HCG仍持续高水平或一度下降又上升必须排除妊娠物残留或再次妊娠,B型超声检查：最常用可见子宫增大和肌层内的高回声团块，或者回声不均匀的团块，边界不清，彩色多普勒显示丰富的血流信号4.X线胸片检查(X-raychest-radiography)可见肺纹理增粗或斑片状、结节状、棉球状、团块状阴影5.CT和磁共振检查：CT肺部小病灶和脑、肝；磁共振检查主要脑、腹腔、盆腔病灶。,三、诊断(diagnosis),组织学诊断(histologicaldiagnosis),镜下见到绒毛结构或者退化的绒毛阴影应诊断为侵蚀性葡萄胎2.若仅见滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构者应诊断为绒癌3.若原发灶与转移灶不一致，只要见到绒毛结构，可诊断侵蚀性葡萄胎,三、诊断(diagnosis),四、临床分期和预后评分(clinicalstagingandprognosticscoring),临床分期目前采用国际妇产科联盟(internationalfederationofgynecologyandobstetrics,FIGO)2000年制订的分期标准（表342）,解剖学分期（FIGO2000）(表34-2，P297）,预后评分(prognosticscoring)目前采用国际妇产科联盟（FIGO）2000年制订的新方法（表343，P297）,6分者为低危，7分者为高危评分内容包括患者年龄、前次妊娠的性质、发病距前次妊娠的时间、治疗前血HCG定量、最大肿瘤直径、转移部位、转移病灶数目，先前有无化疗失败等。,五、临床分期和预后评分(clinicalstagingandprognosticscoring),改良FIGO预后评分系统,六、治疗(treatment),总的治疗原则(generalprinciplesoftreatment)是以化疗(chemotherapy)为主，辅以手术(operation)和放疗(radiotherapy)的综合治疗(combiningtherapy)原则,化疗(chemotherapy),1.化疗原则（principleofchemotherapy）,低危患者采用单一化疗（singlechemotherapy）高危患者采用联合化疗（combiningchemotherapy）,六、治疗(treatment),化疗(chemotherapy),2.目前国内常用的一线化疗药物,药物用法详见表345,六、治疗(treatment),二线化疗药物化疗,首选EMA-CO方案或氟脲嘧啶（5-FU）为主的联合化疗。EMA依托泊苷（VP-16）第1-2日放线菌素D（Act-D）间隔2周甲氨喋呤（MTX）CO第8日,长春新碱（VCR）环磷酰胺（CTX）,氟脲嘧啶（5-FU）+更生霉素（KSM）静滴8日，间隔3周,3.疗效评价(evaluationoftherapeuticefficiency),化疗结束后应每周测定一次-HCG还应结合妇科检查(gynecologicalexamination)、B超、CT等检查综合判断化疗结束后18日内（或3周内）血-HCG至少下降1个对数方为有效。例如由化疗前的100000U/L降至10000U/L方为有效,化疗(chemotherapy),六、治疗(treatment),4.毒副反应防治(prophylaxisandtreatmentoftoxicreactionandsidereaction),骨髓抑制(arrestofbonemarrow)消化道反应(reactionofalimenearycanal)肝功能损害(damageofliverfunction)肾功能损害(damageofrenalfunction)脱发(alopecia),化疗(chemotherapy),六、治疗(treatment),5.治愈标准(indicationofstopingremedy),症状和体征消失(disappearingofsymptomsandsigns)原发和转移病灶消失(disappearingofprimaryfocusandmetastaticfocus)血-HCG每周测定一次，连续3次正常以上三者称为临床痊愈(clinicalcure),化疗(chemotherapy),六、治疗(treatment),6.停药指征(indicationofstopingremedy),血-HCG每周测定一次，连续3次正常后1）低危患者至少给予1个疗程的化疗，若化疗中-HCG下降缓慢和病变广泛的给予23个疗程2）高危患者继续化疗3个疗程，其中第一个疗程必须为联合化疗,化疗(chemotherapy),六、治疗(treatment),子宫切除术(hysterectomy)：对于控制大出血等并发症、切除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等有用，在特定的情况下应用。无生育要求无转移的患者初次治疗时可选择全子宫切除术，术中开始辅助化疗。大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血者化疗基础上手术，2.肺叶切除(pneumonectomy),手术(operation),六、治疗(treatment),年轻患者可保留一侧或双侧卵巢有生育要求者可考虑行病灶剜出术,选择二线化疗药物联合化疗,PVB方案,顺铂（cisplatin,DDP）长春新碱（vincristin,VCR）博来霉素（bleomycin,BLM）,BEP方案,博来霉素（bleomycin,BLM）依托泊苷（etoposide,VP-16）顺铂（cisplatin,DDP）,耐药复发病例的治疗(thetreatmentofdrug-resistantandrecurrencecases),六、治疗(treatment),选择二线化疗药物联合化疗,VIP方案,合理使用手术(operation)和放疗(radiotherapy),耐药复发病例的治疗(thetreatmentofdrug-resistantandrecurrencecases),六、治疗(treatment),七、随访(follow-upsurvey),出院后3个月1次,以后每6个月1次直至3年,以后每年1次共5年,随访内容同葡萄胎，随访期间严格避孕,以后每2年1次,化疗停止12个月方可妊娠,七、随访(follow-upsurvey),国外推荐：期低危患者随访1年高危患者包括期随访2年,妊娠滋养细胞疾病包括：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、絨癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤葡萄胎有八大临床表现葡萄胎可以发生局部侵犯及远处转移B超为重要诊断方法治疗清宫：吸宫术随访非常重要,葡萄胎小结,妊娠滋养细胞肿瘤包括：侵蚀性葡萄胎、絨癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤多继发于葡萄胎后继发于流产、足月产及异位妊娠后为绒癌侵蚀性葡萄胎可见到绒毛，絨癌的见不到绒毛主要临床表现为不规则流血血HCG的监测为重要诊断方法治疗化疗为主,滋养细胞肿瘤小结,患者28岁，足月产后6个月，阴道不规则出血两个月余，咳嗽咯血20天，在当地医院按气管炎治疗无效，并以不全流产先后清宫两次，术后因出血不止，抗休克治疗好转后于2002年8月2日急诊入院。,病例分析,入院检查：T38.8，P120次/分，R22次/分，BP10.96/8.22kPa。重度贫血貌，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性罗音，心界不大，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹软，肝脾未触及。妇科检查：于尿道外口上方见两个直径约1cm圆形紫蓝色结节，表面光滑。阴道内有一凝血块，去除后见阴道前壁中上段有一直径约5cm转移灶，紫蓝色，表面光滑。左侧阴道壁有一直径约6cm病灶，表面破溃面积约53cm，有活动出血。宫颈前后唇各有一直径1cm紫蓝色结节，表面光滑。宫体如孕80天大小，表面高低不平，质中硬，稍活动，压痛不明显。宫旁增厚，未触及包块。,病例分析,实验室检查：Hb65g/L，WBC8.9109/L,PC84/109/L；肝肾功能正常。胸片：两肺见多发、散在大小不等粟粒状阴影，右下肺为重。B超：子宫6.76.35.8cm3，形态失常，前壁肌层内可见多个无回声小暗区，宫