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文档简介

为降低医嘱执行错误的发生率，掌握现状，2018年4月至6月，我科共出院613例患者，2668组接受输液治疗和580例特殊治疗。有7名护士，2名在N3，2名在N2，3名在N1。其中，医嘱执行错误12例，医嘱安全隐患26例，科室状况，医嘱执行错误不良事件报告，分析-事件分析，医嘱执行错误和隐患责任组分布图，给药错误和隐患类别分布图，发生时间分布图，分析-事件分析。 开展医嘱差错的主要方式有：静脉输液肌肉注射主要责任组：3岁以下护士，分析集思广益，分析医嘱差错的原因，人，护士，医生，戒指，病人及其家属，PDA不启用，个别护士根本不检查腕带，打印机经常有问题，机器，病人，莲舫系统不稳定，主要责任组：3岁以下护士，不舒适的环境，不完善的相关流程，方法， PDCA循环管理结果的报告被确定为是由于系统流程的实施不充分、缺乏有效的培训和教学、相关流程的实施不充分、缺乏思想关注和执行不力。 实施1:系统流程执行，标准化使用标识，确保系统实施，依托信息技术，优化环节控制，针对重点对象，强化安全意识，访谈，指导服务员：初级护士，D，1。针对重点对象，强化安全意识，轮流进行学生访谈，对服务员进行指导，现场指导，D，1。针对重点对象，强化安全意识，形式，内容，部门培训，d，2。优化环节控制，签署医嘱，执行护士(检查签名)，发送医嘱到药房，检查电脑医嘱，医生建议，双向检查病人身份，病人或家庭成员，双重检查，执行护士(检查签名)，D，2。依靠信息技术优化环节控制，系统自动提醒未决事项，避免遗漏，D，实施2:培训与教学，D，2。注重实效，改变沟通方式，科室主任、护士长、医护人员、患者，梳理相关问题，D、实施三优化管理，1、2、3、4、召开协调会，完善相关流程和管理制度，严格考核和纳入绩效，D、1、梳理相关问题，D、2、召开科室医疗协调会，医疗协调会照片，1。医嘱执行工作流程2。口服药物输送流程3。静脉输液操作流程4。更换输注液流5。各种注射和雾化吸入流D，3。改进相关流程管理规定，使用5项流程管理规定，1项应急计划1、d，实施4项消除干扰因素，灵活安排医疗护理，有效沟通以避免用药干扰，创造和谐的工作环境，减少不必要的用药，减轻护士负担，效果确认，改进前后对比图，c，改进前，改进后，a，PDCA循环管理结
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