卫生部二级综合医院评审标准实施细则某某年版(doc 169页)

第二综合医院评价标准(2012年版)执行细则77列表第一章医院职能任务5一、医院设置、功能和工作符合区域卫生计划和医疗机构设置计划的定位和要求5二、科学规范的内部管理机制7三、执行政府命令任务8四、紧急管理10五、临床医学教育和研究12六、执行公共医疗卫生中心职能工作的能力和资源(选择性，县医院必需)13第二章医院服务15一、预约诊断和治疗服务(可选，县医院必需)15二、门诊流程管理16三、紧急绿色通道管理17四、住院、推荐、转移服务流程管理21五、基本医疗保险服务管理评价要点22六、保护病人的合法权益23七、投诉管理24八、访问环境管理26第三章患者安全28一、建立患者身份识别系统28第二，在特殊情况下建立医护人员之间的有效沟通程序，步骤29第三，建立防止手术患者、手术部位及手术失误的手术安全验证制度30四是实施手卫生规范，履行医院感染控制的基本要求31五、加强特殊药物管理，提高药物安全31六、临床“重要价值”报告系统327.预防和减少患者跌倒，摔床等意外事件发生33八、预防和减少患者压疮发生33Ix。医疗安全(坏)事件的适当处理34X.患者参与医疗安全35第四章医疗质量安全管理和持续变更36一、医疗质量管理组织36二、医疗质量管理和持续改善38三、医疗技术管理41四、临床路径和单病种质量管理和持续改善(选择性，县医院必需)43五、住院诊疗管理和持续改善45六、外科治疗管理和持续改进50Vii .麻醉管理和持续改善54八、重症医疗管理和持续改善(可选，县医院必需)58Ix。传染病管理和持续改善60X.中医管理和持续改进63十一、康复治疗管理和持续改善6412、疼痛治疗管理和持续改善(可选)66Xiii .精神病的管理和持续改善(可选)6714、药物和药物使用管理和持续改善7015、临床试验管理和持续改进7816、病理管理和持续改善8417、医学图像管理和持续改进9018、输血管理和持续改善9219、医院感染管理和持续改善9820、血液净化管理和持续改善(选择性，县医院必需)10221、医用氧气室管理和持续改进(可选)10722、其他特殊诊断和治疗管理和持续改进(可选)11023、医疗记录(案例)管理和持续改进113第五章护理管理和质量持续改善118一、建立护理管理组织体系118二、护理人力资源管理120三、临床护理质量管理和改善122四、护理安全管理126五、特别护理单位质量管理和监测127第六章医院管理131第一，依法练习131。二、明确管理责任和决策执行机制，管理责任132第三，根据医院的功能任务，决定医院的发展目标和中长期发展计划134四、人力资源管理135五、信息和图书馆管理138六、财务和价格管理140七、医德管理143八、物流支持管理145Ix。医疗设备管理149X.医院工作公开管理152Xi。医院社会评价153第七章每日统计评估154一、医院运行基本监测指标154二、住院患者疾病监测指标155三、单病种质量指标163四、重症医学(ICU)质量监测指标167五、合理药物监测指标169六、医院感染控制质量监测指标171附件1174二级综合医院临床科室基本诊治技术标准174附件2179二级综合医院医疗技术部门基本技术项目179附件3180“住院患者”经验和感受问卷180第一章医院职能任务一、医院设置、功能和工作符合区域卫生计划和医疗机构设置计划的定位和要求评估标准评价要点1.1.1保持医院的功能、挑战和定位明确、适当的规模。1.1.1.1保持医院的功能、任务和定位明确、适当的规模，符合卫生行政部门规定的二级医院设置标准。c1.医院按照卫生行政部门的规定，符合第二综合医院基本标准的设置前要求，取得批准等级至少3年以上的正式实践。他说人员配置至少达到了以下几点：(1)医院病床与员工的比率，300床以下1:1.30 1.40；1:1.40 1.50引起的300-500床；根据1:1.60 1.70的500张床以上。(2)每张床至少0.88名卫生技术人员。每张床至少有0.4名护士，实际从事临床工作的护理人员人数在全体医疗工作者的50%以上。3.实际从事临床护理的护士人数超过保健专业技术人员人数的50%，病房护士与病床数的比率为 0.4333691。4.重症监护室护士对患者的比率达到2.5 3333691，手术室护士对手术台的比率达到 3333691。5.至少有三名首席职衔医生。6.各专业部门至少有一名具有主治医生以上职称的医生。b与“c”匹配1.卫生专业技术职务医院全部职位的80%。2.临床和科长都有主治医生以上的职称，必须在相关专业岗位工作6年以上。护士拥有大学学位以上 20%。平均停留时间为10天。使用适当的床保持93%。6.床明显大于开业典礼床的时候，床有增加的申请记录。a与“b”匹配1.临床科科长具有讣告以上职称 50%。护士拥有大学学位以上 30%。1.1.2主要负责一般疾病、多病、部分可疑疾病的诊断和治疗工作，考虑预防、保健、康复功能，提供24小时紧急医疗服务。1.1.2.1主要负担常见疾病、多病、部分疑难杂症的诊疗。可以提供24小时紧急医疗服务。（）c1.具有本辖区一般疾病、多病、部分不治之症诊断和治疗的设施设备、技术阶梯和处置能力。2.急救部独立负责该地区急性重症的诊疗。独立设置预防、保健、康复。4.据医院透露，与三级综合医院相距较远或难以推荐重症患者的二级医院的重症医疗病床数可能占全体医院病床的2%。医学影像可以提供24小时紧急诊断和治疗服务。b与“c”匹配1.重症医疗床占医院病床的 3%。符合严重评价标准的患者为30%。3.医疗影像(包括CT、超声波)提供24小时紧急医疗服务。a与“b”匹配1.中医床占医院总床的5%。符合严重评价标准的患者为40%。1.1.3临床和诊疗科目设置、人员汇总及诊疗技术能力符合国家卫生行政部门规定的二级医院标准。1.1.3.1临床和诊疗科目设置、人员阶梯及诊疗技术能力符合国家卫生行政部门规定的标准。(有关详细信息，请参阅附录1)c1.诊疗科目由卫生行政部门确定的第二医院设定“基本标准”，并接受练习许可登记。2.第一、二次诊疗科目设置、人员汇总及诊疗技术能力符合地方卫生行政部门制定的标准，至少保持上一次循环医院评审时的水位。(提供审查一年前的手术和住所医院前10名)(1)一级部门：内科、外科、妇产科、儿科、急诊室、中医、传染病系、中医、耳鼻喉科、眼科、牙科、皮肤科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检查科、药学科、输血/室，有条件地建立康复医学科、临床营养科/室。(2)第二部门或专业组：(1)内科：呼吸内科、消化内科、神经科、心血管内科、肾脏内科、内分泌科等专科(专业组)至少3个。(2)手术：普通外科、神经外科、整形外科、泌尿外科、胸外科等专科(专业组)中至少3个。3)妇产科：妇产科、妇产科、计划生育等专科(专业集团)。(4)儿科：儿科、新生儿等专科(专业组)。(5)中医：中医综合、针灸、按摩等专科(专业组)。b与“c”匹配1.卫生行政部门批准的临床重点部门。(1)内科：至少一个辅助专业部门。(2)手术：至少一个辅助专业部门。所有部门都设置得完美，没有部门遗漏。如果专业不完整，就要有卫生行政支持文件。a与“b”匹配卫生行政部门批准的至少两个临床重点部门。1.1.4医疗部门服务可以满足临床部门、项目设置、员工阶梯和技术能力由地方卫生行政部门确定的二级医院标准。1.1.4.1医疗服务部门服务可以满足临床部门、项目设置、员工梯形图和技术能力符号、卫生行政部门规定的二级医院标准的需要。(有关详细信息，请参阅附录2)c1.医院医疗技术、人员配置、设备设施、技术能力符合国家卫生行政部门规定的二级医院标准。医院工程人员占卫生技术人员总数的比例不到0.5%。b与“c”匹配1.医疗和技术部门主管都有主治医师以上的职称。2.医疗技术部门、实验室项目达到了完全集中的设置、统一的管理、资源共享。(信息部参与)a与“b”匹配1.本县、城市质量控制中心或主要专家。医疗技术局长有讣告职称 30%。二、科学规范的内部管理机制评估标准评价要点1.2 .1以坚持公立医院公益性和维护人民群众的健康权益为优先。1.2.1.1坚持公立医院公共利益，维护国民健康权益放在第一位。c1.医院文化建设和服务目的、医院培训、发展计划首先体现了公共医院公益性的遵守，保护人民群众的健康权益。2.有保证基本医疗服务的相关系统和规范。3.参加和完成各级卫生行政部门指定的社会公益事业，有近三年来审查项目数、参加的医疗人员总数、资金支持等资料。(1)各种扶贫、预防疾病、促进基层医疗卫生事业的事业。(2)完成边远地区的医疗服务支持项目。(三)进行或者举办各种形式的社会公益活动(如义诊、健康咨询、募捐等)。(4)其他项目。b与“c”匹配1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量，优化服务，降低成本，控制成本的措施。2.过去3年参与或进行的各种社会公益活动受到了政府、媒体、社会的好评或褒奖。a与“b”匹配1.深化公立医院改革取得成果。社会调查满意度高。1.2 .2按照省卫生行政法规进行住院医师规范化培训。1.2.2.1按照卫生行政部门的规定，开展住院医师规范化培训工作。c1.有保证所有住院医生接受标准化培训的制度。2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。b与“c”匹配定期参加培训的住院医师接受住院医师规范化培训效果的评价，收集对自己工作的意见和建议。a与“b”匹配基于定期总结和意见，持续改善住院医师规范化培训管理。1.2 .3作为推进医疗质量持续改善的重点项目，将推进标准诊断和治疗、临床路径管理和疾病质量管理。1.2.3.1将作为推进医疗质量持续改善的重点项目，规范诊断、临床路径管理和单个疾病质量管理。关闭规定，管制医生的处方b与“c”匹配确保基本药物的行动1.国家基本药物目录列在医院投药目录中，并有相应的购买、库存量。优先合理使用。c1.根据临床路径管理指导原则（试行）遵循循证医学的原则，结合本院实际筛选疾病，制定本院临床路径实施方案。(信息科建立临床路径信息系统)2.根据本细则的单一疾病质量指标，结合我院实际制定实施方案。3.医院有诊疗指南、操作规范和相关质量管理项目。b与“c”匹配定期分析、及时反馈和改进诊断和治疗规范、临床路径和单个疾病管理执行的专门部门和人员。a与“b”匹配1.实施临床路径示范专业及疾病数，满足临床路径输入患者入住率，入会后满足完成率。2.实施疾病规范管理，包括心肌梗塞、心力衰竭、肺炎、剖腹产、术前预防感染6种疾病等，全部管理费。有支持临床路径管理、单个疾病管理的信息。(信息系)1.2 .4提高工作绩效，优化医疗服务系统和流程，缩短平均住院时间，缩短患者诊疗等待时间。1.2.4.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者医疗等待时间和住院天数。c1.对医疗服务过程中的问题进行了系统的调查。对影响医院平均住院日的瓶颈进行了系统的研究。3.根据研究结果，有缩短患者诊疗等待时间及减少住院天数的措施。b与“c”匹配1.医院通过系统管理、流程再造等多个部门的协作，实施纠正措施。2.缩短患者住院等待时间。门诊等待时间缩短，没有排长。4.气道普通检查当天完成，检查日期当天发布报告，特别检查缩短预约时间。a与“b”匹配审查前3年平均住院天数，患者住院等待时间逐年减少。1.2 .5按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药