诊断学 胸肺检查

. 1、诊断学-胸部、2、胸部概况范围：胸部指颈部以下和腹部以上的区域。 胸廓组成：由12个胸椎和12对肋骨、锁骨和胸骨组成。 其前部短，背部稍长。 胸部检查内容：包括胸廓外形、胸壁、乳房、胸壁血管、纵隔、支气管、肺、胸膜、心脏和淋巴结等。 ，3，其他临床常用方法x线检查：常规x线CT肺功能纤维镜胸腔镜血液分析病原学和组织化检查，4，检查方法，准备：室温适中，光线充足，胸廓外露。 顺序：视、触、叩、听，一般先检查前胸部和双侧胸部，再检查背部。 体位：根据病情或检查采取座位或卧位。5、常规检查方法视诊(inspection )触诊(percussion )听诊(auscultation，6 )，胸部体表标志自然标志和人为正常胸廓内脏器官轮廓和位置异常征象的部位和范围明确反映和记录器官各部位异常变化在体表的投影。 ，7，第一节胸部体表标志，骨骼标志：胸骨上切痕sup，胸骨柄，胸骨角，腹上角，剑突，肋骨，肋间隙。 图1-1、8、前胸壁胸骨：胸骨上足迹柄胸骨体剑突胸骨角：的最重要指标即第2肋软骨气管分支T4(5)胸椎主动脉弓腹上角： 70110度肋骨(肋软骨)肋间隙、9、后胸壁脊柱棘突(C7棘突)肩胛骨肩胛骨下角：第7肋间肋脊角、10、胸部的体表指标， 肋脊角、肩胛骨脊柱棘突、11、胸部的体表标识、垂直线标识前正中线、锁骨中线胸骨线、胸骨腋线、腋后线、腋中线肩胛线、后正中线、12、前胸：前正中线锁骨胸骨腋线、13、侧胸3360腋腋前线腋线腋后线、14、后正中线肩胛线、15、胸部的体表标识、 自然凹陷和解剖区域：腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝、16、胸部体表标识、肩胛间区、肩胛上区、肩胛下区、17、细支气管、18、19、胸部体表标识、肺与胸膜的边界：肺尖、肺上界、肺外侧界、肺下界、叶间肺界。 每个肺叶在胸壁上的投影都有一定的位置，了解其投影部位对肺疾病的定位诊断具有重要意义。 20、肺与胸膜的边界(体表投影)肺尖：C6/7-T1锁骨上缘3cm肺上界：肺外侧界：侧胸壁内部侧界： (前缘)心脏绝对浊音界肺与胸膜的边界(体表投影)肺下界(安静呼气终端) 前胸部：6肋骨锁骨中线3360第6肋间肋中线3360第8肋间肩胛骨中线3360第10肋骨后正中线：11棘突水平斜裂和水平裂位斜裂3360 (后正中线) T3-肋后线-第6肋软骨(第4肋骨) 水平裂水平平行-第3肋间壁层胸膜与脏层胸膜肋横隔膜：23肋间、24、侧视、25、26、后视、27、肺叶与叶间裂体表投影、28、膜胸：霸位于肺表面的胸膜称为脏层胸膜，霸位于胸廓内表面，霸位于胸廓内表面，29、第2节胸壁、胸廓与乳房、， 30、胸壁(chestwall )除检查营养状态、皮肤、淋巴结、骨骼肌的发育外，静脉上腔静脉闭塞时，重点检查静脉血流方向从上往下的项目，下腔静脉闭塞时，血流方向从下往上。 皮下气肿(subcutaneousemphysema )用手按住皮下气肿皮肤，气体在皮下组织内移动，绞痛感和雪感气胸纵隔气肿发生剂杆菌感染胸壁压痛正常时胸壁无压痛。 请注意肋间隙是否收缩或膨胀了肋间隙。31，胸廓，32，正常胸廓，成人胸廓前后径比左右径短，两者的比率约为1:1.5，正常人胸廓外形如下图所示。33、异常胸廓、平胸(flatchest )胸廓扁平状，其前后径不足左右径的一半。图示如下。 34、异常胸廓、桶状胸(barrelchest )的胸廓前后径增加，有时与左右径大致相等，超过左右径，因此呈桶状。 下图：35、异常胸廓、佝偻病胸(rachiticchest )是佝偻病引起的胸廓改变，多见于儿童。 例如，漏斗胸和鸡胸如下。、36、胸廓异常形态：佝偻病胸鸡胸(pigeonchest )佝偻病连珠(rachiticrosary )肋膈沟(Harrisonsgroove )、37、异常胸廓、胸廓侧变形胸廓侧鼓起多发胸腔积液、气胸或侧严重代偿性肺气肿胸廓侧平坦或下限多见于肺不张、肺纤维化、广泛胸膜粘连和肥厚等。 胸廓局部隆起可见于心脏显着增大、心包积液大量、主动脉瘤、胸内或胸壁肿瘤等，也可见于肋软骨炎和肋骨骨折。 脊柱畸形导致胸廓改变脊柱的前凸、后凸或侧凸，胸廓两侧不对称，肋间间隔变宽或变窄。 脊柱结核很常见。 38、胸廓异常形态脊柱畸形引起胸廓改变39、乳房(Brest )、视诊：对称性、外观、乳头、皮肤收缩、腋窝和锁骨上窝。 除检查乳房外，还应检查引流乳房的淋巴结，患者取座位或仰卧位，一般视诊后触诊。40、乳房(Brest )、触诊：硬度和弹性、压痛、块(部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度)、41、乳房(Brest )、乳房常见病变1、急性乳腺炎乳房红、肿胀、热、疼痛，始终限于单侧乳房的象限。 触诊有硬块，伴寒战、发热、出汗等全身中毒症状，多发生于哺乳期的女性，也见于青年女性和男性。 2 .乳腺肿瘤应区分良性和恶性，乳腺癌一般无炎症表现，多为单发性与皮下组织粘连，局部皮肤如橙皮，乳头常收缩。 多见于中年以上妇女，晚期伴腋淋巴结转移。 良性肿瘤质地柔软，边界清晰有一定活动度，常见的有乳腺囊性增生、乳腺纤维瘤等。 男性乳房增生常见于内分泌紊乱，如雌激素、肾上腺皮质功能亢进、肝硬化等。42、肺和胸膜(lungandpleura )、视诊(1)呼吸运动是通过膈肌和肋间肌的收缩和松弛而完成的，胸廓是通过呼吸运动的扩大和缩小而促进肺的扩张和收缩。 正常男性和儿童呼吸以膈肌运动为主，胸廓下部和上腹部活动较大，形成腹式呼吸的女性呼吸以肋间肌运动为主，形成胸式呼吸。 43、上呼吸道部分堵塞的患者因进气时间长而称呼吸性呼吸困难。 下呼吸道阻塞患者，气流难以流出，呼气需要力量，引起肋间膨胀，呼气时间变长，故称呼气性呼吸困难。 呼吸困难的体位可能因引起呼吸困难的病因而异，常见的有正坐呼吸、翻身呼吸和平卧呼吸。三凹症、上呼吸道部分阻塞患者，气流不能顺利进入肺部，吸气时呼吸肌收缩，负压极高，胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称为三凹症。44，(二)呼吸频率(frequency )，正常成人安静状态下，呼吸16-18次/分钟呼吸与脉搏比为1:4。 常见的呼吸频率变化如下：45、(3)呼吸节律(rhythm )、正常成人安静状态下，呼吸节律大致均匀整齐。 常见呼吸节律的变化是：46，常见异常呼吸类型的病因和特征，47，触诊，(1)胸廓扩张度thoracicexpansion，即呼吸时的胸廓运动度，在胸廓前下部检查比较容易，因此胸廓呼吸时的运动度较大。 前胸廓扩张度的测量检查者将两手放在胸廓下的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指剑突，拇指尖在正中线的两侧对称部，掌和伸侧的手指在前侧胸壁。、48、一侧：胸腔没有气胸肺张开，49、(2)声音震颤vocalocalfremitus在受检者发出声音时，声波从喉部出来，沿着气管、支气管及肺泡传递到胸壁而引起的共鸣的振动，可以用受检者的手触摸。 检查方法为右图3360、50、声音振动机制：声带振动(声音)-呼吸道-肺-胸壁-手摸方法：yi声音掌尺侧感觉胸壁对称部位判定：增强减弱-51、声音振动vocalomitus、声音振动的强弱主要是气管、支气管是否流畅健康人的声震战强度受发音强弱、音调高低、胸壁厚度、支气管至胸壁距离差异等因素的影响。 52、声震颤减少或消失主要见于：肺泡内空气量过多支气管阻塞胸腔积液或气胸胸膜高度增厚粘连胸壁皮下气肿，53、声震颤vocalfremitus，声震颤强，主要见于肺泡内炎症浸润，肺组织变化能良好传导声震颤，肺叶性肺炎实变肺梗塞等接近胸膜的肺内巨大空洞声波在空洞内共鸣，特别是空洞周围有炎症浸润并与胸壁粘连时，有利于声波的传导，增强空洞型肺结核、肺脓肿等的语音震颤。54，(3)胸膜摩擦感(pleuralfrictionfremitus )，胸膜摩擦感是指急性胸膜炎时纤维蛋白沉积于双层胸膜，其表面粗糙，呼吸时污秽层与壁层胸膜相摩擦，检查者手感。 通常呼吸、呼吸两相都能接触，但有时只能在吸气相的最后接触，有皮革相互摩擦的感觉。 空气通过呼吸器内粘稠的渗出物或狭窄的气管、支气管时，颤抖有时会传到胸壁，应该鉴别与胸膜的摩擦感，一般来说前者可以在患者咳嗽后消失，但后者不同。55、叩诊、(1)叩诊方法：直接叩诊法、间接叩诊法胸部叩诊时，受试者取座位或仰卧位，放松肌肉，双臂下垂，呼吸均匀。 叩诊时要比较左右、上下、内外，注意叩诊音的变化。 方法右图示：56，(2)影响叩诊音的主要因素为胸壁组织厚、肌层厚、乳房大、浮肿等，使叩诊音混浊。 胸壁骨架支架增大，可加强共振作用。 肋软骨钙化，胸廓变硬，叩诊运动度振动向四周扩展的范围变大，边界叩诊不能得到正确的结果。 胸腔内积液，影响叩诊振动和声音的传播。 肺包括空气量、肺泡张力、弹力等，影响叩诊声。 57、(3)叩诊音的分类无声、鼓音、过无声、浊音、实音。 见右侧片：(四)正常叩诊音traubes鼓音区，因左侧腋前线下存在胃泡，叩诊呈鼓音。 58、肺界探诊59、健康人肺尖宽约5CM，亦称Kronig峡。 肺上界变峡和叩诊浊音常见于肺结核引起的肺尖浸润、纤维性变化和萎缩。 肺界限扩大，叩诊呈少许无声，多见于肺气肿患者。 正常人肺下界的移动范围为6-8CM。 肺下界移动度减弱的是肺组织的弹性消失，例如肺气肿等所见的肺组织萎缩，例如肺不张和肺纤维化等肺组织的炎症和浮肿。 胸腔积存大量液体，积存气体，较宽胸膜较厚粘连时，肺下界及其迁移率不能敲打。 膈神经麻痹患者，肺下界的迁移率消失。 60、(5)胸部异常叩诊音在正常肺的无声区域内，当出现浊音、实音、清音或鼓音时，为异常叩诊音，提示肺、胸膜、横膈膜或胸壁上存在病理变化。 异常叩诊音的类型由病变的性质、范围的大小、部位的浓淡决定。 一般来说，在距胸部表面4CM以上的深部病灶、直径不足3CM的狭窄范围病灶和少量胸腔积液中，经常没有发现叩诊音的变化。 61、肺部大面积增厚肺内占位性病变胸膜包括气量减少的病变，探讨均为浊音或实音。肺张力减弱，含气量增多时，敲打呈无声的肺内大空洞接近胸壁时以及气胸敲打呈鼓音的肺泡壁松弛，肺泡含气量减少时，如肺不张、肺炎充血期和消散期和肺水肿等，局部敲打时呈现兼备浊音和鼓音特征的混合性敲打音，是浊音。 空翁音，肺内空洞巨大，位置表浅，腔壁光滑或张力性气胸患者，叩诊时局部呈鼓音，但有金属性反响，称空翁音。 62、胸腔积液时，积液区诊断为浊音，积液区下部特别明显，多呈实音。Damoiseau曲线、三角浊音区、Garland、三角浊音区Grocco、63、听诊、肺部听诊时，受试者取座位或卧位。 听诊顺序一般从肺尖开始，从上至下分别检查前胸部、侧胸部、背部，在上下、左右对称的部位进行比较。 64、听诊Auscultation (1)正常呼吸音normalbreathsounds1、气管呼吸音trachealbreathsound2、支气管呼吸音bronchialbreathsound3、支气管肺泡呼吸音bronchovesicularsound4， 肺泡呼吸音vesicularbreathsound，65 4种正常呼吸音的特征比较，66种，异常呼吸音，(1)异常肺泡呼吸音1，肺泡呼吸音减弱或消失的decreaseorabsence2，肺泡呼吸音增强的increase3， 呼气音变长的prolongationofingrolobingofthelowerrespiratorytract seeninasthma，orbylossofelasticityofthelungasinemphysema.4，断续呼吸音cogger 粗糙的呼吸声，67， 异常呼吸音(二)异常支气管呼吸音tuberbreamthsoundthesoundsareheardoverthenormallungarea在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，称为异常支气管呼吸音或管状呼吸音1， 肺组织实变consolidationoflung:2，肺内大腔largecavityofthelung3，压迫性肺不张Compressedatelectassis，68，异常呼吸音，(3)异常支气管肺泡呼吸音为正常肺泡呼吸音区域可闻及的支气管肺泡呼吸音其发生机制是因为肺部实变区域小，与正常含气肺组织混合，或肺实变部位深，被正常肺组织所独占。 肺结核、支气管肺炎、大叶性肺炎早期或胸腔积液上方肺不膨胀地区常见。69、发出声音(rales )、另一方面发出的潮湿声音(moistrales )是进气时通过呼吸器内的分泌物，例如渗出液、痰液、血液、粘液、脓液等，形成的泡破裂而产生的声音。 或者是小支气管壁因分泌物附着而陷落，吸气时突然打开重新膨胀引起的破裂声。 湿罗音的特征湿罗音是呼吸音以外的附加音，间断短，一次连续出