新指南新工具 CRUSADE评分及出血规避策略

新指南，新工具CRUSADE评分及出血规避策略,2011-2012，权威指南相继出台，关注NSTE-ACS患者的出血预防,EurHeartJ,2011.32(23):p.2999-3054.中华心血管病杂志201240（5）：353-67,出血与NSTE-ACS患者预后不良相关，须尽全力减少出血,对NSTE-ACS患者，预防出血与预防缺血同样重要,出血致死亡风险增加的可能机制,休克,输血,各种危险因素,出血,停用抗血小板药,贫血,炎症,缺血,支架血栓,死亡,EurHeartJ.2011Aug;32(15):1854-64,出血增加院内死亡风险,GRACE研究表明：无论何种ASC亚型，合并大出血的患者院内死亡风险均显著增高,EurHeartJ,2003.24(20):p.1815-23.,*P5g/dl；心脏填塞；需要外科手术干预控制的出血（牙科、鼻科、皮肤病或痔疮除外）；需要静脉应用血管活性物质的出血。3c：颅内出血（不包括微出血或出血性转化，包括椎管内出血）；经尸检、影像学检查或腰椎穿刺证实的出血；损害视力的眼内出血。4型：冠状动脉旁路移植术（CABG）相关出血：48h内围手术期颅内出血；胸骨闭合后需再次手术来控制的出血；48h内输全血或浓缩红细胞=5U；24h内胸导管引流量=2L5型：致命性出血5a：可能的致命性出血；临床疑为致命性出血但无尸检或影像检查证实。5b：确定的致命性出血；经尸检或影像学检查证实的明显出血。,出血定义案例,BARC致死性出血定义案例,ACS患者出血风险评估的数据采集和报告内容,需要采集的数据和报告内容包括：患者的出血持续时间、部位、相关治疗、症状表现、严重程度、结局,StegPGetal.EuropeanHeartJournal.2011;doi:10.1093/eurheartj/ehr204,出血评估的混淆因素：CABG相关出血可能掩盖非CABG相关出血,PLATO研究替格瑞洛vs氯吡格雷：总出血率无显著差异，但替格瑞洛显著增加非CABG相关出血,CABG相关出血较常见，可能“掩盖”非CABG相关出血的发生，尤其是药物试验。因此，研究中即使非CABG相关出血具有显著性差异，但对比治疗对总出血率的影响组间可能无显著差异。,NEnglJMed2009;361:1045-57.,P=0.43,P=0.03,总体大出血率,非CABG相关出血率,抗血小板策略尚需覆盖特殊人群,EurHeartJ.2003;24:1815-1823.,老年及肾功能不全患者出血风险显著增高，在制定抗血小板策略时需充分评估此类人群,高龄、肾功能不全显著增高出血风险,国内外权威机构共同推荐出血评估的有效工具CRUSADE出血评分,EurHeartJ,2011.32(23):p.2999-3054.中华心血管病杂志201240（5）：353-67,CRUSADE出血评分中文版手机软件（搜索“出血评分公式”可从苹果APPStore获得iOS版，由安卓市场获得安卓版）,CRUSADE评分30的出血患者：院内死亡风险升高2-3倍,Circulation.2009;119:1873-1882,CRUSADE可准确预测ACS患者大出血风险,无论是保守治疗还是介入治疗，CRUSADE评分高危患者大出血比例显著更高,SubherwalS,etal.Circulation2009;119;1873-1882,权威指南共同推荐的出血防治策略,EurHeartJ,2011.32(23):p.2999-3054.中华心血管病杂志201240（5）：353-67,根据出血评分制定合理的治疗方案，减少院内出血风险,选择安全的药物适度抗凝、抗血小板,缩短PCI术前抗凝时间,避免交叉抗凝,PCI术中选择出血风险较低的挠动脉入路,新药物：减少缺血事件的同时总是带来出血的增加,单用ASA,氯吡格雷+ASA,ASA+普拉格雷,FundamClinPharmacol,2010.24(3):p.385-91.EurJCardiovascPrefRehabil.2007,14:312-318WiviottSD,etal.NEnglJMed,2007;357:2001-15,新药出现引发药物选择与出血风险权衡争鸣,TRITON-TIMI38,PLATO,CURRENT-OASIS,WiviottSD,etal.NEnglJMed,2007;357:2001-15WallentinL,etal.NEnglJMed,2009:361:1045-57MehtaSR,etal.Lancet,2010:376:1233-43,P0.03,P0.03,P0.05,出血风险随药物的抗血小板效力而增加,新型P2Y12受体拮抗剂具有更强的抗血小板作用，在降低缺血事件的同时也导致出血风险增加,EurJCardiovascPrefRehabil.2007,14:312-318WiviottSD,etal.NEnglJMed,2007;357:2001-15WallentinL,etal.NEnglJMed,2009:361:1045-57中华心血管病杂志201240（5）：353-67,出血事件发生率（%）,加倍剂量氯吡格雷显著降低30天主要疗效终点事件率,Lancet,2010.376(9748):p.1233-43.,高负荷剂量氯吡格雷(600mg)显著降低PCI患者缺血风险,加倍剂量氯吡格雷显著降低可能的或确诊的支架血栓形成率,RRR14%,RRR31%,氯吡格雷加倍剂量不增加出血风险,加倍剂量组的TIMI大出血、致命性出血、颅内出血风险无显著升高CURRENT定义的大出血风险升高，但CURRENT定义的严重出血风险无升高,Lancet,2010.376(9748):p.1233-43.中华心血管病杂志201240（5）：353-67,CURRENTOASIS7study,Mehtaetal,NEJM2010中华心血管病杂志201240（5）：353-67,P=0.61,P=0.04,增加ASA剂量不能更好预防缺血，反而增加出血风险,CURRENTOASIS7研究证实：将ASA剂量由75100mg增至300325mg并没有获得预防缺血事件的益处，而GI*出血发生率显著升高,*GI：胃肠道,出血风险增加的因素：侵入性治疗,在接受2种以上抗栓治疗的NSTEM患者中，进行侵入性治疗进一步增加出血风险，并且股动脉通路较桡动脉通路导致更高出血风险,Circulation.2009;119:1873-1882Lancet,2011;377:1409-20,支架患者围手术期抗栓管理需充分权衡出血和缺血风险,EurHeartJ.2011Aug;32(15):1854-64,冠脉支架患者抗血小板治疗的围手术期管理来自法国麻醉学和重症监护工作小组的推荐,支架血栓的风险（由心血管医生评估）,侵入性或外科手术的出血风险（由内外科医生评估）,维持阿司匹林和氯吡格雷维持阿司匹林和氯吡格雷或维持阿司匹林停用氯吡格雷5天,尽量推迟外科手术6个月-1年。如果不能推迟：维持阿司匹林，停用氯吡格雷5天维持阿司匹林停用氯吡格雷5天,尽量推迟外科手术治疗6个月-1年。如果不能推迟：停用阿司匹林和氯吡格雷5天或最多停用10天，用其他药替代停用阿司匹林-氯吡格雷5天或最多停用10天，用其他药替代,避免出血风险策略(BAS)（BleedingAvoidanceStrategy）,低剂量肝素依诺肝素磺达肝癸钠比伐卢定短期GPI鱼精蛋白逆转,血管闭合装置,缩短鞘管拔除时间较小的鞘管尺寸桡动脉通路透视指导穿刺超声指导穿刺安全区动脉穿刺,JAmCollCardiol2011;58:110,出血后过早中断抗血小板治疗显著增加不良事件风险,AmHeartJ2010;160:1056-1064.e2,4项研究的综合分析，8,582例发生院内出血的ACS患者，比较出院使用或停用抗血小板治疗6个月的结局：出院后停用抗血小板治疗较出院使用抗血小板治疗显著增加6个月死亡/心梗/卒中风险(14.3%vs7.8%,P.0001)与非PCI患者相比，出院后停用抗血小板治疗对PCI患者的结局影响更差(HR=4.22vs1.13,P=.0003),特殊情况的出血风险管理,EurHeartJ.2011Aug;32(15):1854-64,2011ESC血栓工作组对出血的管理策略,NEnglJMed.2010;363(20):1909-17中华心血管病杂志201240（5）：353-67,缺血事件,HR=0.34,P0.001,2.9%,1.1%,联用PPI降低GI出血风险的可行策略,COGENT研究显示：氯吡格雷+ASA与PPI联用，显著降低GI并发症，并无不良心血管作用,HR=0.99(0.68-1.44),监测抗血小板治疗的反应性有助预测出血风险，及时调整治疗策略,对597例NSTEACS患者的出院后随访监测发现：按照ADP诱导的血小板聚集程度分层，抗血小板治疗高反应性的患者TIMI大出血及小出血发生率显著增加（P=0.001）,EuroIntervention,2009.5(3):p.325-9.,P=0.001,出血事件发生率（%）,制定优化的抗血小板策略，降低出院后出血风险,总结,201