院内急救-ICU与急诊培训PPT课件

院内急救,涟源市人民医院肖士桂,.,院内急救,院内急救：对发生在或已转运至医院内、生命受到威胁的急危重症病人或伤员，立即组织人力、物力进行及时、有效的抢救。如；呼吸心跳骤停、窒息、各种原因的休克、严重哮喘发作、急性创伤、急性中毒、急性心肌梗塞等疾病。急救原则：抢救先于一切，应按“抢救诊断治疗”的程序进行，挽救生命为第一位，防治严重并发症、保留肢体，防止感染，避免与减少残疾，依次排在第二、三、四位，力争四方全面到达，矛盾时舍肢保命。,.,急救思维,面对突然出现的病人、复杂多变的病情、刻不容缓的抢救，迫使我们采用符合急诊特点的思维方法，该思维方法要以实用为手段、快而不乱，最关键的就是分清；轻、重、缓、急、先、后、快、慢的关系。,.,时间就是生命,心跳骤停时间临床表现4秒钟黑蒙5-10秒昏厥15-20秒抽搐、昏迷20-30秒脑电活动消失45-60秒瞳孔散大并眼球固定4-6分钟不可逆脑死亡除颤开始时间存活率1分钟90%4-6分钟60%10分钟5%,.,CompanyLogo,心肺复苏2010美国心肺复苏指南,心脏骤停指各种原因导致的心脏射血功能的突然停止，是临床最紧急的危险情况，若不及时处理，会造成全身组织器官、尤其是脑的不可逆损害而导致死亡。心脏性猝死急性症状发作后1小时内发生的以意识丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡。,.,五环生存链,立即识别心脏骤停并启动急救系统尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压快速除颤有效的高级生命支持综合的心脏骤停后治疗,.,如何操作（实例简析）,男性，69岁，冠心病、房颤、心功能IV级，住院第二天输液时突发意识丧失。某医生组抢救紧急检查：1.昏迷程度：大声呼唤、压眶反射、瞳孔对光反射、痛觉反射中度昏迷2.听诊：无呼吸、心跳3.测血压：0/0mmHg。紧急处理：1.人工呼吸2次，胸外按压30次（报数1-30），按压频率：98次/分2.心电监护：直线；肾上腺素1mgIV、阿托品1mgIV、洛贝林3mgIV3.电除颤一次，静滴多巴胺、阿拉明，急诊请麻醉科气管插管你的抢救意见,1.检查方法正确否,2.CPR操作,3.抢救药物的使用,4.是否要电除颤,.,核心,人工呼吸,胸外按压,早期电击除颤,基础生命支持（BLS）,.,心肺复苏（CPR）的重要性,心脏骤停病人需要立即CPR，而CPR只能提供心脏及大脑少量但极为重要的血流。CPR延长VF存在的时间，增加除颤成功的可能性，终止室颤（VF）并恢复有效心律机会增加，乃至有效的全身灌注。除颤本身不使心跳重新开始，而是打断颤动，暂时使VF和其他心电停止，如果心脏仍存活的话，其正常起搏点会重新占领心脏，产生有效的足以恢复充足血流的心电节律,.,征,.,主要临床表现,突然意识丧失、昏迷，面色由开始苍白，迅速呈现发绀颈动脉搏动消失，触摸不到搏动心音消失血压测不出呼吸骤停或开始抽泣样呼吸，逐渐缓慢继而停止双侧瞳孔散大四肢抽搐心搏骤停ECG表现室颤无脉性室速无脉性心电活动心室静止,.,步骤,检查患者反应与呼吸,启动急救系统、AED,检查脉搏？,胸外按压,开放气道,人工呼吸,电击除颤,1,2,3,4,5,6,7,溺水或其他窒息者：在EMS到达前优先按ABC顺序实施5组，约2分钟的CPR新生儿心脏骤停更可能是呼吸道病因，通常复苏按ABC顺序，除非已知是心脏病,.,Step1.检查患者的反应与呼吸,轻拍肩膀询问,你还好吗,轻应同拍患者肩膀在头部两侧呼唤患者检查反时应快速检查有无呼吸耳贴近患者口鼻，目视胸部及上腹部5s无呼吸或叹息样呼吸,.,Step2.启动急诊医疗服务体系,单人拨打急救电话启动急诊医疗服务体系如可能取得自动体外除颤器（AED）然后立刻回到患者身边进行CPR多人一个急救人员应立刻进行CPR另外一个急救人员启动急诊医疗服务体系并取得AED,.,CompanyLogo,Step3.检查脉搏,由于检查脉搏的特异性和灵敏性低，假如在10s内急救人员不能明确触摸到脉搏，应立即开始胸外按压非医务人员不做此项检查,成人颈动脉搏动检查,中、食指横放颈部中央，向气管一侧轻按滑动23cm,意识、呼吸、循环各10秒钟,.,CompanyLogo,Step4.胸外按压,按压深度：5cm胸外按压和人工呼吸比例：人工气道建立前：使用按压/通气为30:2；双人CPR时，一旦人工气道（如气管内导管、喉罩气道）建立，则胸外按压不应被人工呼吸所中断，应该做的是：一名急救人员进行连续的、频率为100次/分以上的胸外按压，另一名急救人员给予810次/分的人工通气。每隔2min，负责胸外按压和负责人工通气的急救人员应当交替轮换位置，以避免胸外按压者疲劳以及按压的质量和频率下降（5秒）,.,CompanyLogo,Step4.胸外按压,高质量的胸外按压应该“用力按压、快速按压”，并保证按压间期胸廓充分回弹尽量减少因分析心律、检查脉搏和进行其他治疗措施引起的胸外按压中断在给予干预措施诸如气管插管、除颤的时候，中断按压的时间不应超过10s,.,Step5.开放气道,患者体位：放置患者仰卧位平躺于坚实平面上开放气道：假如患者没有明显的头部或颈部受伤的话，使用仰头抬颏法；当怀疑患者有颈椎受伤时，使用拖颌法，避免牵拉头部,一手的小鱼际部位置于伤病员的前额，另一手指、中指置于下颏将下颌骨上提，使下颌角与耳垂的连线和地面垂直。,将手放置在伤病员头部两侧。握紧伤病员下颌角,用力向上托颌，连线和地面垂直。,.,Step6.人工呼吸,每次人工通气时应持续1s，并应产生明显的胸廓起伏。在人工气道建立前的人工呼吸，胸外按压和人工通气的比例为30:2；在建立人工气道后呼吸频率为810次/分，胸外按压保持在100次/分以上水平，这时候不要求胸外按压和人工呼吸同步进行对于还有自主循环（可触摸到脉搏）的患者，人工呼吸保持在1012次/分，即56s给予一次人工呼吸,.,Step7.电击除颤,当院外心搏骤停事件被目击或发生院内心搏骤停事件，如除颤器在现场可以立刻获得的话，急救人员应当立刻进行CPR和尽早使用除颤器(无监测心律功能时可盲目除颤。现代除颤器装有经电极板的监测心律功能）当室颤或无脉性室速发生时，急救人员应电除颤或电复律1次，然后立刻进行5轮的CPR（大约2min），之后再进行检查心律和脉搏，需的话再进行另外一次的电除颤,.,Step7.电击除颤,已经证明双向波除颤器的除颤效能和安全性比单向波除颤器好。双向方波首次除颤能量波150200J（92、98%），强调早期（优先）、单次非同步电除颤（200J）。尽管目前不再生产单向波除颤器，由于仍有不少的单向波除颤器在使用中，目前推荐采用360J的除颤策略早期除颤：院外5min完成，院内31min完成心电监护下发生室颤，原则上3分钟内施行！,.,心肺复苏有效指证,脑复苏迹象：眼球活动手脚抽动开始呻吟自主呼吸逐渐恢复触摸到规律的颈动脉搏动面色转为红润双侧瞳孔缩小,.,基础生命支持流程图,患者无反应及呼吸,打电话，取得AED或人工除颤器,检查脉搏,立即连续胸外按压,开放气道、人工呼吸,有,每56s给予1次人工呼吸每2min再次检查脉搏,否,立即连续CPR（30:2），直到获得除颤器，或患者出现反应,获得AED或人工体外除颤器,分析患者心律，分析是否有电击指征,除颤1次后立即5组CPR,立即继续5组CPR,无电击指征,有电击指征,.,高级生命支持,在BLS的基础上，应用辅助设备和特殊技术（如心电监护、除颤器、人工呼吸器和药物等）建立与维持更有效的通气和血液循环；ALS包括：BLS；建立和维持有效的通气和循环；心电监测；建立和维持静脉通路；尽快明确心脏或呼吸停止患者的致病原因并行对症治疗。,.,肾上腺素阿托品血管加压素多巴胺,多巴酚丁胺胺碘酮利多卡因碳酸氢钠,主要复苏药物,废除所谓“新心三联针”,.,肾上腺素,CPR中的首选药物：用于室颤、无脉性室速、无脉性电活动、心脏停博机制：增加外周血管阻力-增加心肌和脑灌流量增强心肌收缩力和自律性使心室纤颤由细颤转为粗颤-提高电除颤的成功剂量：1mg静推，必要时每35min重复一次气管内注入剂量为22.5mg肾上腺素递增疗法不能提高患者存活率,.,阿托品,既往适应证：心脏停搏无脉性电活动症状性心动过缓现在适应证：症状性心动过缓剂量：1mg，静脉注射，必要时每35min重复一次，总量3mg,.,血管加压素,用于替代第1次或第2次肾上腺素，仅用于无脉性心脏停搏期间剂量为40U,I.V；仅给一次；如果无效，可重复给予常规剂量肾上腺素为什么：肾上腺素副作用：心脏复跳后即刻发生心动过速，也可发生心肌缺血或再次室颤,.,多巴胺,适应证：心搏骤停患者自主循环恢复后的低血压应避免单独应用以免加重内脏灌注不良，可与多巴酚丁胺合用剂量：220g/(kgmin),.,多巴酚丁胺,可与多巴胺合用改善心搏骤停患者自主循环恢复后的血流动力学障碍，尤其是合并心功能不全时用法：2040mg多巴酚丁胺+5%Glu或NS250ml，静滴，210g/(kgmin)，或泵入，依临床反应调整剂量,.,CompanyLogo,胺碘酮,首选的抗心律失常药，可明显提高入院抢救成功率适应症：1.对电除颤无效的顽固性室颤、室速2.成功转复后发生的复发性室颤用法：心脏停搏期间，初始剂量300mg,I.V,无效或复发，1015分钟可重复输注150mg,再维持，日总剂量可达2g,.,利多卡因,适用于室颤或室速引起的心搏骤停。用法：首剂1.01.5mg/kg，静注如有需要35min重复，总剂量3mg/kg仍无效，换药,.,碳酸氢钠,适应证：在有效通气和胸外按压10min后pH值仍低于7.2心脏骤停或复苏时间过长早已存在代谢性酸中毒伴有严重高钾血症剂量：初始剂量：1mmol/kg，复苏中每15分钟可重复给1/2，最好根据血气结果调整补碱过程应注意要适度，不宜过量,.,高级心肺复苏,体液治疗：心脏呼吸停止后，因无氧代谢增加、毛细血管通透性增加，易出现低血容量处理方法：根据CVP的监测结果补液胶体液与晶体液联合给予最佳心脏起搏：严重心动过缓、房室传导阻滞血糖：有高血糖者，使用胰岛素严格控制，加强监测，以防出现低血糖,.,CompanyLogo,注意事项,急救人员应充分考虑CPR过程建立高级人工通道的收益和风险。置入高级气道的过程势必会影响胸外按压，因此急救人员应权衡两者哪个更为重要。为避免长时间中断胸外按压，尝试气管插管的次数应尽可能少，插管时间应控制在10s以内。如果一次插管失败，应先予以通气和按压再进行下一次尝试,.,复苏后治疗(PRT),维持良好的呼吸功能确保循环功能稳定防治肾衰竭脑复苏1.脱水:脑水肿在心脏呼吸停止后3-4天达高峰,脱水治疗应持续5-7天。药物：甘露醇、利尿药、白蛋白2.亚低温治疗3.醒脑及神经营养药：纳洛酮、神经节苷脂4.高压氧治疗,.,休克急救,休克按病因和病理生理分为5类：1.低血容量性休克2.感染性休克3.心源性休克4.过敏性休克5.神经源性休克新的休克分类：1.低血容量性休克:创伤、烧伤、出血、失液2.分布性休克：感染性、神经源性、过敏性3.心源性休克：心肌梗死、严重心衰及心律失常4.梗阻性休克：腔静脉梗阻、心包填塞、肺动脉栓塞、张力性气胸,.,休克血流动力学改变,动脉压：收缩压下降到80mmHg以下者（原有高血压患者较基础值低30mmHg），并有组织灌注量减少的表现即可诊断。中心静脉压（CVP）：为主要反映右心室舒张期充盈压的指标，可反映血容量和右心功能。有助于鉴别心功能不全或血容量不足引起的休克。正常值612cmH2O。肺毛细血管嵌入压（PCWP）:反映左心房平均压，与左心室舒张末期压密切相关。有助于了解左心功能，能估计血容量和监护输液速度，防止肺水肿的发生。,.,早期急救目标,争取尽早达到早期目标指导治疗：在6h内，使中心静脉压保持在812cmH2O；平均动脉压65mmHg；尿量0.5ml/（kgh）。,.,一般紧急处理,体位：患者应取平卧位。心源性休克伴气急不能平卧时，可采取半卧位。创伤性休克患者，穿抗休克裤，能迅速止血并压迫四肢或腹部静脉血液回流，常用于创伤性休克患者的运输途中。维持呼吸道通畅：吸氧：鼻导管或面罩吸氧，必要时无创呼吸机辅助呼吸尽早建立静脉通路：一般需要开放两路以上静脉，如周围静脉萎陷置管有困难时，可考虑作锁骨下或颈内静脉穿刺插管，或静脉切开。如血压迅速下降而静脉通路尚未建立时，可考虑用间羟胺（阿拉明）510mg或麻黄素30mg肌注，暂时维持血压，争取时间进一步处理。（过敏性休克，肾上腺素或去甲）,.,扩容治疗,液体的选择晶体液一般作为首选，根据病情可选择：胶体液：白蛋白、右旋糖苷、血浆、羟乙基淀粉液，用于烧伤、重症感染、重度失血急救。携氧液：全血、浓缩红细胞、氟碳液（人造血液）等补液量及速度当失液/血量超过全血量的15%时，常需输液。在急救时输入液体的容量比成分更重要，一般开始时用右旋糖苷和晶体液，最初12h内输液7501000ml。如无好转或红细胞数过低，再输血至血细胞比容达35%。一般12h输液2000ml左右，成人全日总量约3000ml。输液速度应先快后慢，用量宜先多后少，力争在6小时内改善微循环。,.,输液试验,当怀疑存在血容量不足时，可给患者在短时间（5min）内输入5%血容量的血液或生理盐水250ml，如CVP升高35cmH2O而血压不升，表示有心功能损害；如CVP不升而血压上升，表示有低血容量存在，还需继续补液（CVP2-5或PAWP3-7法则）。在输液过程中应动态观察临床表现和血液动力学指标。,.,纠正酸中毒,最根本的方法是补足血容量，改善微循环的灌注，否则在组织持续低灌流的状态下，缓冲碱的效能难以发挥。不建议在动脉血pH7.15时对低灌流引起的乳酸酸中毒使用碳酸氢钠。(二氯醋酸：丙酮酸脱羧酶激动药，增加代谢、抑制生成)感染性休克时，血乳酸4mmoL/L，死亡率达80%,.,血管活性药,合理使用血管收缩剂，必要时加用血管扩张剂。常用药物：去甲肾上腺素、多巴胺、肾上腺素、多巴酚丁胺。用法及注意事项：1.去甲肾上腺素：常用剂量0.01-1.5ug/kg.min。剂量超过1.0ug/kg.min，可兴奋受体而增加心肌做功与氧耗。2.多巴胺：不同剂量表现出不同的受体效应。小剂量具有轻度扩血管作用，可能有利尿作用，但未显示出肾脏保护作用；中等剂量可增加心肌收缩力及心率；大剂量5-10ug/kg.min，显著收缩血管。3.多巴酚丁胺：用于合并心功能不全患者，低血压时联合升压药。,.,其他,强心药：强心甙类对急性心肌梗死引起的心源性休克合并心力衰竭患者，会增加心脏负担，增加心肌耗氧并加重心肌缺血、缺氧，可引起严重室性心律失常，故不宜常规使用。重症感染性休克常并发心功能不全，可早期心衰即应用。非洋地黄类强心药、胰高血糖素可选用。肾上腺皮质激素：1.过敏性休克2.感染性休克：仅对经充分的液体复苏和血管加压药治疗仍呈低血压状态的感染性休克病人静脉给予小剂量糖皮质激素治疗（IIc），不推荐糖皮质激素作为感染性休克病人一般辅助治疗。,.,维护重要器官功能,维护呼吸功能，预防ARDS：保证呼吸道通畅，供氧，必要时及早气管插管或气管切开，机械辅助呼吸，积极防治感染。肾功能的维护：在有效心搏血量与血压重建后，患者仍持续少尿或无尿，可进行液体负荷及利尿试验。预防脑水肿：当患者出现神志改变、一过性抽搐和颅内压增高等征象时，应及早解除脑血管痉挛，应用渗透性脱水剂、适当应用激素和能量物质以改善脑细胞功能。DIC的治疗：在抗休克、改善微循环以及有效控制感染的基础上，及早给予肝素治疗。积极查找病因，针对病因治疗！,.,急性心肌梗死急救,急性心肌梗死定义既往的定义：症状ECG标志物新定义：心肌坏死标记物（cTnI最佳）升高或降低，并至少有一次超过最高上限的99百分位数，同时伴有下列情况之一：1.缺血症状2.新发ST改变或新发LBBB3.出现病理性Q波4.影像血检查提示新的心肌损失和新的局部室壁活动异常,.,早期处理,吸氧：氧流量4l/min或面罩吸氧。记录全导联心电图。重症监护：心电图、血压、呼吸、心率、心律、血氧饱和度。缓解疼痛：含服硝酸酯类药物，吗啡5-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注。急性期绝对卧床休息。阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg口服或75mg服缓泄药，保证大便通畅。建立静脉通道建立二条以上静脉通道，硝酸异山梨酯20-30mg或单硝酸异山梨酯20mg-40mg静滴,.,限制和缩小梗塞范围,再灌注治疗1.静脉溶栓：30分钟内开始溶栓，尿激酶150万-200万单位30分钟内静脉滴入。2.PCI：90分钟内开展PCI（就诊到球囊时间）。其他治疗1.抗凝药：低分子肝素钙5000U皮下注射q12h。2.-受体阻滞剂：掌握适应证及严密观察，倍他乐克6.25mg-12.5mg口服bid。3.ACEI：依那普利2.5-5mgbid。4.调脂治疗：辛伐他丁40mgqn,.,紧急处理严重并发症-抗心律失常,室性早搏：无症状性室性早搏，无需治疗。非持续性室速和加速性室性自主心律：通常无需治疗。持续性或血液动力学不稳定的室速：药物复律，必要时电复律或除颤。静注利多卡因50-100mg，或胺碘酮150mg，继静滴维持（注意静脉补钾、补镁）。,.,抗心律失常,快速房颤会加重心力衰竭，需要即刻处理。Ic类抗心律失常药物应禁止使用。心室率控制：无心衰时，B受体阻滞剂、非二氢吡啶CCB；有心衰时，胺碘酮、洋地黄。复律：胺碘酮、电复律室上性心动过速：少见，且通常自行终止。如无禁忌证，则可使用B受体阻滞剂。血液动力学稳定者可试用腺苷。高度以上AVB：阿托品，如无效，转院安置心脏临时或永久型起搏器。,.,心源性休克急救,使用正性肌力或升压药：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素（血压较低时，去甲肾优先）紧急血运重建主动脉球囊反搏难治性休克考虑左室辅助装置下壁心肌梗死合并右心室梗死时，常出现低血压，扩容治疗是关键。若补液10002000ml后心排血量仍不增加，应静脉滴注正性肌力药,.,心力衰竭急救,轻度心力衰竭(KillipII级)减轻前后负荷：限钠、杜冷丁、速尿，ACEI或ARB血管扩张剂：硝酸酯类。严重心力衰竭(Killip级)或急性肺水肿视情使用机械辅助通气治疗肺水肿合并高血压：静脉滴注硝普钠正性肌力：多巴胺和(或)多巴酚丁胺AMI24小时内不主张使用洋地黄类药物72小时内慎用,.,危重哮喘急救,危重哮喘：指严重哮喘急性发作时出现的以呼吸困难、紫绀、大汗、四肢冷、脉细数、两肺满布哮鸣音，有时由于支气管严重狭窄或大量痰栓阻塞气道，肺部哮鸣音反而减弱或消失为临床表现一类危急病症。患者常不能讲话，嗜睡或意识模糊，呼吸浅快，胸腹矛盾运动，三凹征，呼吸音减弱或消失（沉默肺），心动缓慢，动脉血气表现为严重低氧血症和呼吸性酸中毒，提示危险征兆，患者呼吸可能很快停止，于数分钟内死亡。原因可能为广泛痰栓阻塞气道，呼吸肌疲劳衰竭，或并发张力性气胸、纵隔气肿。,.,病因,遗传因素哮喘触发因素持续存在激素使用不当：不适当的减量或停用处理不当：镇静剂使用过量，2受体激动剂使用过量呼吸道感染精神因素：国内外很多研究均证实精神心理因素可促成哮喘，如精神过度紧张、不安、焦虑和恐惧等因素均可导致哮喘的发作和恶化。酸中毒、脱水其他:发生气胸、纵膈气肿、肺不张等都可造成哮喘病情加重，经一般处理不能缓解。,.,危重哮喘急救,危重哮喘急性呼衰患者，如不及时改善患者的缺O2、CO2潴留和严重酸中毒，支气管症挛和肺动脉高压会进一步加重，并引起心肌功能严重损害，血压降低，心律紊乱，乃至心脏骤停脑组织严重缺O2，大脑皮质可发生广泛损害，产生不可逆的病理改变，虽心肺复苏成功，患者仍有可能成为植物人特别要防止哮喘突然急性严重发作，患者发生猝死所以危重哮喘的治疗，应考虑其发作时间长短，以用药情况，以及有无并发症等具体病情变化，因人而异的积极抢救。,.,急救措施,氧疗或氦氧混合气的应用立即吸入较高浓度的氧气（4-6L/min），使PaO260mmHg，SaO290%，常用鼻导管供氧。但病情危重、已有CO2潴留者，则给予持续低流量吸氧。如有条件可应用面罩吸入氦氧混合气，流量为12Lmin；低密度氦气可减少气道涡流，使CO2弥散加快45倍，又使吸入气在肺内气体分布均匀,改善通气与血流比例失调。吸入He-O2混合气后，患者在1h内呼吸困难可明显改善。,.,急救措施,支气管舒张剂与激素的联合应用危重哮喘患者的平喘药应联合使用。由于呼吸肌疲劳，无力使用定量吸入器，故采用2激动剂(2.5-5.0mg沙丁胺醇、或叔丁喘宁2.5mglOmg)和胆碱能阻断药(异丙托溴铵lmg)溶液雾化吸入，常以压缩氧气作动力。还可将雾化器或吸入储雾罐串连入呼吸机进气管道中，把支气管舒张药和糖皮质激素(二丙酸倍氯米松、布地奈德溶液)雾粒送入患者呼吸道。必要时可静脉注射舒喘灵或博利康尼。缓慢推注负荷剂量氨茶碱(5mgkg)，然后可维持用药。一般认为皮质类固醇在给药6h后才能起作用，静脉推注或静滴甲强龙，每日160mg，3-5天后停药（对激素依赖者延长给药，逐渐减量）。在应用2激动剂和激素要注意低血钾症。,.,急救措施,机械通气重度哮喘患者经支气舒张剂、氧疗、激素等积极治疗，病情未能控制，有低氧血症、或有CO2潴留倾向，即应给予无创性面罩机械辅助通气，适当选用PEEP(3cmH205cmH2O)加压力支持通气的PSV通气或BIPAP模式。危及生命时，可采用气管插管机械通气。一般首选无创机械通气,.,癫痫持续状态急救,一般措施:保持呼吸道通畅；给氧；监护生命体征；建立输液通路；完善相关实验室检查10分钟内终止发作的治疗：1.安定（地西泮