市政工程项目安全生产措施备案审查申报表

.受理编号：市政工程项目安全生产措施备案审查申 报 表 申请单位： 联系电话： 宜昌市猇亭区建筑工程安全监督站制安全监督电话：0717一6061619市政工程项目安全生产措施备案审查申请表建设单位施工单位监理单位项目名称结构类型建筑面积(m2)项目地址层 数造价（万元）安全监督注册号办理时间开竣工日期宜昌市猇亭区建筑安全监督站: 我单位筹建的 工程各项施工准备已就绪，拟开工建设，现按有关规定报请项目安全生产措施备案审查。 申请单位（章）：年 月 日申请单位联系人电 话施工单位联系人电 话监理单位联系人电 话建设单位工程管理人员名册姓名岗位分工年龄学历职称联系方式施工单位项目部名册姓名岗位分工执业证号身份证号职称联系方式项目经理项目副经理技术负责人工会负责人安全员安全员安全员质量员材料员监理单位项目监理部名册姓名岗位分工执业证号身份证号职称联系方式特种工持证及安全用品情况计划最大用工人数特种工人数持证人数架子工起重机械司机起重信号司索工建筑施工升降机司机起重机械安装拆卸工电工其他特种工安全帽（顶）安全网（张）漏电保护器（个）安全标志（套）安全带（付）其他防护用品工程所需主要施工机械情况名 称规格功率数量安全鉴定名 称规格功率数量安全鉴定市政工程项目安全生产措施备案审查报审材料清单序号类别资料名称数量查收数量1建设单位提交资料建设单位工程管理人员名册2施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划，安全作业环境、安全措施所需费用概算，已拨付该费用的证明材料3经施工单位签收确认的向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下、地上管线资料。现场临时设施规划方案，包括施工现场总平面布置图、现场防火、有组织排水以及场地硬化、道路通畅等措施。4监理单位提交资料监理单位资质证书原件及复印件5监理单位项目监理部名册及项目专业监理人员相应资格证书原件及复印件6工程项目安全生产监理方案7施工单位提交资料施工单位项目部名册8安全生产许可证及资质证书原件及复印件9企业负责人、项目负责人、专职安全管理人员资格证书及安全生产考核合格证书原件及复印件10特种工证件原件及复印件11安全生产保证体系文件及项目安全保证手册12安全生产责任制及各级安全生产责任状13施工组织设计及现场总平面布置图14施工单位根据建设单位提供的拟建工程现场及周围环境情况，对可能造成损害的毗邻建筑物、构筑物和地下管线采取的专项防护措施；15安全生产专项资金使用计划及保证措施16工程项目生产安全事故应急救援预案17工伤保险凭证及建筑工程意外伤害保险凭证18桩基础施工及土方开挖工程专项安全施工方案19爆破工程专项安全施工方案20施工用电专项方案21深基坑及高边坡专项安全施工方案（附审批表）及专家进行论证、审查意见市政工程项目安全生产措施备案审查报审材料清单（续）序号类别资料名称数量查收数量22施工单位提交资料地下暗挖工程专项施工方案（附审批表）及专家进行论证、审查意见23高大模板工程专项施工方案（附审批表）及专家进行论证、审查意见24冬季、雨季及暑期等季节性施工措施25现场情况施工现场临时设施和“三通一平”（照片）26施工用电安装、验收（照片、记录）27现场“六牌一图” （照片）及重大危险源公示牌28现场安全防护用品（具）准备情况（照片、清单）其它资料审核栏施工单位自查意见： 施工单位（章） 安全科负责人 年 月 日监理单位审核意见： 监理单位（章） 总监理工程师 年 月 日建设单位意见：