慢性前列腺炎规范化诊治

慢性前列腺炎规范化诊治:受体阻滞剂,北京大学泌尿外科研究所北京大学第一医院泌尿外科张凯,慢性前列腺炎指NIH分类的III型，即慢性骨盆疼痛综合征（CPPS）慢性前列腺炎的临床进展性不明确，不足以威胁患者的生命和重要器官功能慢性前列腺炎是泌尿外科门诊最常见的疾病慢性前列腺炎患者因误导而存在诸多误区，并由此带来身心损害,前列腺炎诊断治疗指南2009,关注慢性前列腺炎,有关规范化诊治的文本,NIH-CPCRN：CP诊疗共识，1997-EAU：CPP指南，0310CUA：前列腺炎诊治指南，07 09,慢性前列腺炎的诊治是重点,慢性前列腺炎是临床综合征,前列腺炎传统分类（1978）,急性细菌性前列腺炎慢性细菌性前列腺炎慢性非细菌性前列腺炎（64%）前列腺痛（31%）,5%,旧的分类体现过去的认识：以“细菌感染”为核心,Drach GW, J Urol.1978,120：266,前列腺炎NIH分类,定义: CUA09,慢性前列腺炎是指：前列腺在病原体或/和某些非感染因素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症状为特征的一组疾病慢性前列腺炎是临床综合征,前列腺炎诊断治疗指南2009,慢性前列腺炎是症状性诊断、排除性诊断,诊 断,EAU 2010 虽然名词上提示“炎症”，但慢性前列腺炎是一个症状性诊断CUA2009 慢性前列腺炎的诊断是排除性诊断,诊断：CUA 09,前列腺按摩液白细胞的多少与症状的严重程度不相关,Schaeffer AJ, et al.J Urol, 2002, 168: 1048-53,实验室诊断: EAU 2010,两杯法(PPMT)可以提高检查的效率和性价比，其准确率可达96,Nickel JC, et al.J Urol, 2006, 176(1): 119-124,慢性前列腺炎的治疗是以改善症状、提高生活质量为目的的综合治疗,治疗: EAU2010,治愈目前不是一个现实的目标，所以控制症状是提高生活质量的唯一途径,治疗原则：III型,慢性前列腺炎的临床进展性不明确，不足以威胁患者的生命和重要器官功能，并非所有患者均需治疗慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状和提高生活质量慢性前列腺炎的疗效评价应以症状改善为主,前列腺炎诊断治疗指南2009,治疗原则：III型,A型试用口服抗生素24周，根据疗效反馈决定是否继续推荐使用-受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛可选择非甾体抗炎镇痛药、植物制剂和M-受体阻滞剂等B型可选择-受体阻滞剂、非甾体抗炎镇痛药、植物制剂和M-受体阻滞剂等,前列腺炎诊断治疗指南2009,国际前列腺炎协作组织成员对各种治疗选择的倾向性评分,Nickel JC, et al. Urology 1999, 54(2):229-33,中国医生使用药物治疗CP的倾向性,2006年，29省市，656名中国泌尿外科医生,Yang JR, et al. Urology, 2008, 72: 548-551,-受体阻滞剂：理由,临床研究和经验：改善下尿路症状和疼痛作用机制假说松弛尿道和前列腺平滑肌降低尿道内压，减轻前列腺导管的尿液返流,-受体阻滞剂：理由,基础研究发现的直接的镇痛作用中枢：alpha受体与慢性疼痛有关局部：alpha-blockers可以阻断P物质介导的疼痛反应alpha-blockers 减轻下尿路的神经源性炎症（neurogenic inflammation）,Ishigooka M, et al. Urology, 2002, 59: 139Lyseng-Williamson KA, et al. Drugs, 2002, 62: 135,II型和III型： -受体阻滞剂,型/型的基本药物推荐的-受体阻滞剂阿夫唑嗪（alfuzosin）、多沙唑嗪（doxazosin）、萘哌地尔（naftopidil）、坦索罗辛（tamsulosin）、特拉唑嗪（terazosin）疗程至少应在12周以上可与抗生素合用治疗IIIA型前列腺炎，合用疗程应在6周以上,前列腺炎诊断治疗指南2009,-受体阻滞剂：荟萃研究,9个试验的meta-analysis (n = 734) 显示，在至少治疗3个月时， NIH-CPSI or I-PSS 显著降低没有经过治疗的，或新诊断的患者更可能对alpha-blockers治疗有反应严重的、反复治疗的患者在短期内疗效与安慰剂无显著性差异，在评价alpha-blocker疗效前，应至少应用3-6 个月,Yang G, et al. J Androl, 2006, 27: 847-52,特拉唑嗪治疗慢性前列腺炎,特拉唑嗪：剂量和疗效,随机安慰剂对照试验100 例CP/CPPS患者20-50岁既往未使用-受体阻滞剂治疗治疗14周治疗组：特拉唑嗪1-5mg, 一天一次安慰剂组有效的标准NIH-CPSI评分为2分或更少,J Urol. 2003, 169: 592-596,特拉唑嗪从1mg,qd起始；4天后改为2mg,qd；二周后改为5mg,qd.,基线期特拉唑嗪组与安慰剂组无差异,J Urol. 2003, 169: 592-596,主要终点指标：QoL的改善,J Urol. 2003, 169: 592-596,-受体阻滞剂：疗程,9个试验的meta-analysis (n = 734) 显示，在至少治疗3个月时， NIH-CPSI or I-PSS 显著降低没有经过治疗的，或新诊断的患者更可能对受体阻滞剂治疗有反应严重的、反复治疗的患者在短期内疗效与安慰剂无显著性差异，在评价受体阻滞剂疗效前，应至少应用3-6 个月,Yang G, et al. J Androl, 2006, 27: 847-52,-受体阻滞剂：长期疗效,Cheah PY et al. Urology. 2004, 64: 881,特拉唑嗪治疗CPPS初始有效率高,特拉唑嗪治疗CPPS 14周,Cheah PY et al. Urology. 2004, 64: 881,P=0.03,特拉唑嗪治疗CPPS 的长期疗效(平均38周),P=0.03,Cheah PY et al. Urology. 2004, 64: 881,-受体阻滞剂：复发,双盲、安慰剂对照IIIA型患者特拉唑嗪 (5 mg/day, n = 29) or 安慰剂 (n = 22)疗程 8周，随访12个月,Sivkov AV et al. Urologia，2005, 1: 47-53,Sivkov AV et.al. Urologiia. 2005, 1: 47-53.,-受体阻滞剂：复发,特拉唑嗪的心血管安全性,2084名患者的 HYCAT 研究 ( Hytrin Community Assessment Trial )评价合用抗高血压药的症状性BPH患者服用特拉