中西医结合治疗肝硬化腹水

中西医结合治疗肝硬化腹水,北京中医药大学东方医院消化内科 李军祥,概述,肝硬化是美国所有疾病死亡原因的第10位。腹水在肝硬化的常见合并症中排第1 位，其他两种分别是肝性脑病和消化道出血。50的“失代偿性肝硬化” 出现的第一个合并症是腹水。,肝硬化分期,第一期：代偿性肝硬化无食管静脉曲张。第二期：代偿性肝硬化伴食管静脉曲张。第三期：失代偿性肝硬化伴腹水。第四期：失代偿性肝硬化并食管静脉曲张出血。各期年病死率分别为、和。代偿性肝硬化患者平均寿命年。失代偿性肝硬化患者平均寿命年。美国和欧洲肝病学会,概述,腹水是肝硬化最常见的并发症，初次诊断后10年内腹水发生率超过50%。腹水出现往往提示严重门脉高压和肝功能不全。有腹水的患者三年生存率不足50%，难治性腹水1年病死率超过50%。,病因和发病机制,腹水的病因85是肝硬化，15为非肝脏原因：癌肿腹膜转移、结核性腹膜炎、心衰等为常见的非肝脏原因性腹水。其中非酒精性脂肪性肝炎(NASH)值得注意。肝硬化、肿瘤和结核性腹膜炎90%左右。肝硬化肿瘤结核性腹膜炎。,肝硬化发病机制,低蛋白血症：肝功能受损合成白蛋白血浆白蛋白血液胶体渗透压液体外渗。门静脉压力升高：肝组织纤维化肝静脉小分支受压肝窦前、窦内、窦后压力肝淋巴液液体外渗。,肝硬化发病机制,肾脏水钠代谢异常：低蛋白血症和门静脉压力升高腹水有效血容量刺激肾素醛固酮分泌肾小管对钠重吸收水钠储留。肝硬化激素代谢异常肾脏水钠潴留腹水。,肝硬化发病机制,1、充盈学说。2、泛溢学说。3、周围动脉扩张学说。4、腹水形成前相学说：肝硬化门静脉压力升高内脏动脉扩张内脏淋巴液形成和回流增多；内脏动脉扩张神经、体液因素诱导体内水钠潴留腹水。,肝硬化腹水的分类,病毒性肝炎后肝硬化血吸虫性肝硬化酒精性肝硬化心源性（瘀血性）肝硬化胆汁性肝硬化中毒性（化学性或药物性）肝硬化代谢性肝硬化血管病变性肝硬化营养不良性肝硬化其他原因隐匿性肝硬化,病毒性肝炎后肝硬化,乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎肝细胞变性、坏死肝细胞再生肝纤维化肝硬化。约占68%，以乙型肝炎为主。,血吸虫性肝硬化,日本血吸虫、曼氏血吸虫虫卵阻塞门脉小分支或虫卵及虫卵肉芽肿分泌成纤维细胞刺激因子肉芽肿性炎症及小叶间纤维结缔组织增生门脉压力肝硬化。,酒精性肝硬化,酗酒酒精性脂肪肝酒精性肝炎酒精性肝纤维化肝硬化。每日的酒精含量大于80克，连续五年以上。0.8X酒的度数X酒的毫升数,心源性（瘀血性）肝硬化,慢性心功能不全肝静脉回流障碍肝窦瘀血缺血缺氧肝细胞萎缩纤维组织增生肝硬化。 风湿性心脏病最常见。,胆汁性肝硬化,非化脓性肝内胆小管炎肝内胆小管周围纤维化肝硬化。寄生虫、结石、肿瘤肝内或肝外胆管梗阻胆管扩张纤维结缔组织增生肝硬化。包括原发性胆汁性肝硬化（非化脓性肝内小胆管炎）和继发性胆汁性肝硬化（肝内或肝外胆管梗阻）。,中毒性（化学性或药物性）肝硬化,肝毒性物质（四氯化碳等）或药物（雷米封等）肝细胞变性坏死纤维结缔组织增生肝硬化。,代谢性肝硬化,肝豆状核变性（Wilson病）：人常染色体隐性遗传铜代谢障碍铜在肝细胞内沉积肝细胞变性坏死纤维结缔组织增生肝硬化。血色沉积病（血色病）：人常染色体隐性遗传铁代谢障碍铁在肝细胞内沉积肝细胞变性坏死纤维结缔组织增生肝硬化。,血管病变性肝硬化,结核静脉炎，红细胞增多症血栓、炎性物或膜性物阻塞肝静脉或下腔静脉肝段阻塞肝后型门静脉高压肝硬化。,营养不良性肝硬化,缺乏蛋白质及胆碱及维生素B等或高脂饮食肝细胞脂肪变肿胀的脂肪变细胞挤压肝静脉窦肝小叶内血液循环障碍肝细胞灶性坏死和门静脉炎纤维结缔组织增生肝硬化。,隐匿性肝硬化,原因不明,肝硬化的临床症状,食欲减退：门脉高压消化道充血、蛋白质缺乏胃肠道水肿，消化酶缺乏及胆酸产量减少胃肠道消化、吸收及蠕动发生障碍。体重减轻：原因食欲减退和摄入营养过少。,肝硬化的临床症状,神疲乏力：肝病时食欲减退和摄入营养过少。肝病时糖、蛋白质和脂肪代谢发生障碍。胆碱脂酶含量和活性神经肌肉传递的生理功能发生障碍。乳酸含量。肝病时肠内缺乏胆盐维生素E缺乏营养性肌萎缩及肌营养不良。,肝硬化的临床症状,腹泻：肝病时肠内缺乏胆盐维生素E缺乏脂肪吸收障碍脂肪痢。腹胀：腹水和肠道运动功能失调。腹痛：肝周围炎、脾肿大、脾周围炎、肝细胞进行性坏死、门静脉血栓、胆囊炎、原发性腹膜炎及并发结核性腹膜炎。皮肤瘙痒：胆汁瘀滞。,肝硬化的体征,面容：灰暗雌激素。黄疸：肝细胞受损和坏死直接胆红素和间接胆红素。发热：1/41/2有低热，37.538.5C。肝细胞坏死，分解的蛋白吸收，肠内细菌所产生的致热原在肝内不能灭活。持续发热自发性细菌性腹膜炎、尿路感染、呼吸道感染。,肝硬化的体征,腹水：低蛋白血症；门静脉压力升高；肾脏水钠代谢异常；激素与体液因子代谢异常。水肿：见1/31/2肝硬化。胸水：见5%10%肝硬化。低蛋白血症；侧支循环形成奇静脉、半奇静脉系统压力；横膈通透性改变。肝大或萎缩：,肝硬化的体征,脾肿大：门脉高压脾静脉回流受阻。腹壁静脉曲张。脐疝及股疝：腹内压增高。肝掌：雌激素。蜘蛛痣：雌激素。,腹水的鉴别诊断,渗出液 漏出液颜色与性状 黄色血性脓性乳糜性 淡黄、透 明 白细胞数 5x108个/L 1.018 25g/L 1血清LDH之比疾病 细菌感染结核感染恶性腹水 肝硬化心衰肾脏疾病,腹水蛋白总量,传统认为腹水蛋白总量（ascites fluid total protein AFTP）作为主要的判断指标。AFTP25g/L为渗出液。约15%47%的肝硬化病人有较高的AFTP。15%20%腹腔恶性肿瘤的病人出现AFTP低下。,门脉高压与非门脉高压的鉴别,在同一天检测血清白蛋白和腹水白蛋白，SAAG血清白蛋白浓度腹水白蛋白浓度如果：11g/L，漏出液，为门脉高压腹水； 11g/L，渗出液，为其他原因腹水；在自发性腹膜炎时，SAAG不受影响。,SAAG对腹水的分类,高梯度性11 g/L 低梯度性11 g/L肝硬化 腹腔恶性肿瘤酒精性肝炎 结核性腹膜炎心源性腹水 胰源性腹水大块肝转移瘤 胆源性腹水爆发性肝衰竭 肾病综合征布-加综合征 胶原血管病性浆膜炎门静脉血栓静脉闭塞性疾病妊娠脂肪肝黏液性水肿,特殊化验检查对腹水的鉴别,腹水细菌培养：找结核杆菌，阳性率低。腹水细胞学检查：找瘤细胞，阳性率低，协和28.9%。腹水PH值，腹水感染时，细菌代谢产生酸性物质增多，PH变小。PH33 U/L对诊断有意义。结核性腹膜炎明显升高。恶性腹水亦高。肿瘤标志物：CA199和CEA升高。,细菌培养,如疑有腹水感染，则应当用血培养瓶在床边做细菌培养；将腹水标本立即装入血培养瓶中送检，可以提高培养的阳性率。,难治性腹水,占5%-10%，系指限钠和利尿剂治疗无效的腹水，或经大量腹穿放腹水等治疗后利尿剂未能防止复发，4周内腹水快速回聚者。,难治性腹水,利尿剂抵抗性腹水：对限钠（50 mmol/d）和大剂量利尿剂（速尿160和安体舒通400）治疗1周以上缺乏反应，最后4天平均体重减轻200g/d），尿钠排泄50mmol/d；利尿剂难治性腹水：出现利尿剂并发症，不能应用有效剂量的利尿剂治疗。,一般治疗,卧床休息，低盐饮食，515%的病人可发生自发性利尿。每克盐可潴留体液200ml，其中40%成为腹水。每日小于1.5克为宜。患者禁盐，每日给酱油5ml。限制水的入量：每日小于1500 ml，顽固性腹水500700ml。对稀释性低血钠而且钠1或24小时尿钠78 mmol，应注意患者是否严格限制钠摄入。如24小时尿钠80mmHg。中度： 80mmHg pao2 60mmHg。重度： 60mmHg pao2 50mmHg。极重度： pao2 50mmHg且吸入氧100%氧时pao2 30mmHg。,肝肺综合症（HPS)的治疗,肝移植是治疗HPS唯一有效措施。给氧是pao2 60mmHg或伴有劳累诱导氧饱和度下降HPS的主要措施。,门脉高压性胃病,门脉高压性胃病,门静脉高压性胃病（PHG）,门静脉压力升高是发生PHG的必要因素。最主要特征：马赛克样征或蛇皮样变。治疗：1、基础治疗：抗病毒或戒酒。2、药物治疗：受体阻滞剂可显著减少重度PHG出血复发率。3、当确诊PHG所致急性出血后可用生长抑素及其类似物。质子泵抑制剂效果不明显。,肝移植,慢性肝衰竭，对利尿药无效，可考虑肝移植。,中医病因病机分析,患者感染乙肝病毒湿热阻滞中焦土壅木郁由脾及肝肝胆疏泄失常气滞日久血脉瘀阻气滞血瘀。气血凝滞日久气滞津液停聚成痰痰凝。气滞、血瘀、痰凝互结积聚。,中医病因病机分析,积聚迁延不愈肝脾两伤日久脾伤脾失健运气虚日久气虚及阳脾阳不足肾阳亏虚肾失开合水湿内停气血水互结腹中鼓胀。肾阳亏虚阳损及阴肝肾阴虚肾失开合水湿内停气血水互结腹中鼓胀。,中医病因病机分析,胁痛、黄疸、积聚迁延不愈鼓胀肝脾不和，气机壅滞气滞化火热迫血络吐血和便血。鼓胀日久肾阳亏虚脾肾阳虚阳损及阴肝肾阴虚肝风内动肝风夹痰， 蒙闭心窍昏迷。,中医病因病机分析,素问.经脉别论篇“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。脾虚土不生金肺气虚弱不能通调水道水饮停于胸胁悬饮。反之，饮阻气郁郁则化火伤阴耗伤肺气加重悬饮。,中医病因病机分析,总之，本病的病位在肝、脾、肾、肺。病因为患者感染乙肝病毒湿热阻滞积聚迁延不愈。病机关键为肝、脾、肾功能失调，气血水互结腹中，水饮停于胸胁。病性为本虚标实，本虚为气血阴阳俱虚，标实为气滞、血瘀、水停。治疗为益气养阴温阳，理气活血利水。,中医药治疗,生黄芪30 太子参15 生地15 女贞子15 枳实10 生白术30 赤白芍各15 丹参30 鳖甲30 茯苓15 泽兰泻各15 益母草30 鸡骨草15 焦三仙各10克,“体阴用阳”是肝脏重要的生理特点,肝体阴而用阳，肝脏必须依靠阴血的滋养才能发挥正常功能，只有刚柔相济，血养其体，气资其用时，肝才能条达畅舒和而不病。肝体用失调一方面导致疏泄失职，郁滞化热，肝体之阴血受损；另一方面导致脾胃运化和气血运行的紊乱，最终出现人体新陈代谢的机能发生障碍，所以说肝病发生的基本矛盾在于体用失调。,治疗肝硬化腹水应当肝体肝用同调,对肝体的治疗主要是补肝阴之不足，因为肝为多血之脏，阴常不足。所以应遵循补肝、柔肝的原则。对肝用的治疗主要是泻肝用之余，在病理情况下，肝气易郁、易结、易逆、肝阳易亢、易于化火生风；故应以平肝、疏肝、散肝、清肝、调肝为主。,治疗肝硬化腹水应当肝体肝用同调,肾为水脏，水生木，木赖水涵，精血同源，如肾精不足，则肝血也虚；如肾水不化，水液停滞，也可影响肝的条畅通达。脾气亏虚，生化无源，则肝血不足；土壅木郁，则肝脾不调，水湿气血停滞不行，也影响肝木之疏泻功能。治疗肝硬化腹水时，多采用健脾补肾，理气活血利水为主的方法，体用同调，标本兼治 。,用药重视对脾肾的调补，强调治病必求于本,健脾用生黄芪、生白术、党参、太子参等药物，健脾益气，通过补气生阴而补肝体，达到疏肝行血利水等助肝用的目的。脾虚气滞、痰湿不运，中焦气机阻滞等而出现的腹胀、纳呆、便秘、恶心等症状，予半夏、陈皮、茯苓、枳实、大腹皮、焦三仙、莱菔子