血小板输注的不良反应.ppt

,血小板输注的不良反应,广州血液中心付涌水,主要介绍内容,输血不良反应的概况；和血小板输注相关的主要输血不良反应；细菌污染反应血小板输注无效输血传播病毒概况；血清学方法和NAT在血液病毒筛查中的应用；一些能够经输血传播的病毒。,RisksStillExistinBloodTransfusions,输血不良反应一、概念在输血过程中或输血后受血者发生了用原来的疾病不能解释的、新的症状和体征。原因：主要是免疫反应，因血型抗原系统复杂。其次是一些非免疫因素引起，如细菌污染，空气栓塞等。,分类即发反应：输血期间或输血后24小时内。按时间迟发反应：输血24小时后，甚至数十天。免疫反应：发病与免疫因素有关。按免疫学非免疫反应：发病与免疫因素无关。,输血不良反应的分类即发反应迟发反应免发热反应溶血反应疫过敏反应移植物抗宿主病性溶血反应输血后紫癜反输血相关的血细胞或血浆蛋白应急性肺损伤同种异体免疫细菌污染反应含铁血黄素沉着症或血色病非循环超负荷血栓性静脉炎免空气栓塞疫出血倾向输血传播的疾病（输血传染病）性枸橼酸中毒如：肝炎、艾滋病等反非免疫性溶血反应应电解质紊乱肺微血管栓塞,发生率无确切资料，各家报告发生率相差较大，且数字偏低。403次输血反应分析*反应类型反应率（%）发热反应52.1（210/403）过敏反应42.6（172/403）溶血反应4.5（18/403）循环负荷过重0.7（3/403）*美国芝加哥医疗中心报告,某院5个月输血反应率输血人次反应人次反应率(%)内科病房1242016.1内科门诊63711.1外科8011.3妇产科60813.3儿科6169.8手术室6611.5传染病科3226.3五官科900合计425459.1,各种血液成分的输血反应率*成分反应率（%）全血0.88白细胞6.49浓缩红细胞1.06洗涤或冰冻红细胞0.47血小板0.40血浆0.44*加拿大多伦多三所医院综合报告,各类红细胞制品输血反应率种类受血者人次反应人次反应率(%)浓缩红细胞235151910.81少白细胞红细胞3731170.46洗涤红细胞280520.07冰冻红细胞276730.11,输血死亡328例原因分析*反应类型死亡人数死亡率(%)溶血反应18255.5丙肝4413.4乙肝267.9输血相关的急性肺损伤3310.1过敏性休克72.1艾滋病30.9TA-GVHD10.3体外溶血61.8*美国FDA报告19761985年输血死亡数,血液监测体系近年来获得的资料,美国输血导致死亡的前五大原因依次为急性溶血性输血反应，主要是由于ABO血型不合的输血；细菌污染；输血相关性急性肺损伤；非细菌性感染输血相关移植物抗宿主病。19952002UKSHOT结果在输血传播的感染性疾病中，细菌污染占65%（26/40），其中7例因输血传播感染性疾病死亡的病例中，6例是因细菌污染所致。,非溶血性发热输血反应(FNHTR),一、病因1致热原：极其少见；2免疫反应：国内比较多见。白细胞多次输入HLA不相合的血小板白细胞抗体为主，其次为血小板抗体。二、症状与体征输血开始15分钟2小时内，突然发热、寒战、体温3841，血压多无变化。,三、诊断,1、输血开始至2小时以内体温升高1以上，并伴有发热症状者。2、有多次输血或妊娠史。3、注意与轻症溶血反应和细菌污染血反应鉴别。,FNHTR与细菌污染血反应鉴别FNHTR细菌污染血反应发热有有寒战有有血压无变化低血压或休克皮肤充血无有对症处理很快缓解无效,四、预防1、选用无热原技术配制血液保存液，制备成分血。2、输注去除白细胞的血液制品。(1)应用白细胞滤器去除白细胞。(2)紫外线照射灭活白细胞。3、对于受血者血液中存在抗白细胞抗体时，应与献血者做白细胞交叉配合试验以寻找合适的血液或血液制品。,五、治疗,停止输血，保持静脉输液通畅；注意保暖，口服阿司匹林等；观察病情变化，每1530分钟测体温、血压一次；物理降温。,过敏反应,一、病因(一)1gA抗体和1gA同种异型抗体：1、1gA缺乏者：再次输血多次输血类特异性抗IgA过敏性休克。2、IgA正常者：多次输血1gA同种异型抗体严重过敏反应。(二)过敏体质：患者平时对某些物质过敏（如花粉、牛奶、鸡蛋等），输血浆时也会引起过敏反应。受者对青霉素过敏，而接受用过青霉素的供者血液。(三)被动获得性抗体：如青霉素抗体（献血者含青霉素抗体）,二、临床表现(一)轻度：皮肤瘙痒、红斑、荨麻疹、血管神经性水肿（面部居多）；(二)重度：支气管痉挛、喉头水肿、甚至过敏性休克。,三、预防,1、有过敏史者，输血前半小时口服抗组胺类药物，如苯海拉明。2、输血：输洗涤血小板或添加剂血小板,四、治疗,1、单纯寻麻疹，减漫输血速度，用抗过敏药；2、重度反应：注射肾上腺素，必要时作气管插管或切开。,细菌污染性输血反应,细菌污染血输血反应是指受血者输入了含有大量细菌的血液所引起的严重输血不良反应。轻者以发热为主，易误诊为非溶血性发热反应；重者可发生休克，因严重的败血症而死亡。,一、细菌污染的发生率,报道不一致：RBC：1：38,500200，000Platelets：1：1，00020,000但发生严重细菌污染输血不良反应少。,法国RBC相关的输血传播细菌的发生率,法国PC相关的输血传播细菌的发生率,使用和不使用细菌检测技术输血传播细菌的发生率,二、污染细菌的种类,红细胞制品：革兰氏阴性菌常见血小板制品：革兰氏阳性菌常见。死亡病例中：革兰氏阳性菌占23%非死亡病例中：革兰氏阳性菌占65%,三、病因保存液、采血和输血器具消毒不严，血袋有破损；采血或成分制备中无菌操作不严格；献血者有菌血症（有局部感染灶）；,四、临床表现轻者以发热为主。重者于输入少量血后发生畏寒、寒战、高热、血压下降，甚至发生休克和肾衰。全麻时只有血压下降和手术野渗血不止。休克和皮肤充血是常见特征(暖休克)五、诊断取血袋剩余血直接涂片和找细菌（阴性不能排除）；取血袋剩余血和病人血液作需氧菌和厌氧菌培养；（4、22和37），二者细菌一致可确诊。,六、预防（1）,严格献血者筛选：询问病史，测体温；消毒：环境、穿刺部位；去除最初的1042ml的血液：可以降低3072.4%的细菌污染发生率;献血者献血后回告:病史询问不全或不准确;献血后3天内出现感染;2005年法国有7361例献血后回告的献血者(70%为输血传播疾病),其中92%的回告时间是在血液发到临床使用之前。缩短血小板的储存时间：大部分细菌污染的输血反应发生在储存3天以上的血小板；,六、预防（2）,白细胞过虑：非溶血性发热反应减少41%白细胞抗原相关的免疫反应减少51%细菌污染反应减少66%血液采集后在室温保存2-20小时后再进行分离；细菌培养：50%的细菌污染在24小时内培养阴性。,输血相关性急性肺损伤(非心源性肺水肿),一、病因献血者因多次妊娠或输血，产生抗HLA和抗粒细胞特异性抗体。如将含有此抗体的血小板输给病人，发生抗原抗体反应。二、发病机制抗体（供者）抗原（受者)、激活补体中性粒细胞肺血管内聚集释放蛋白酶、酸性脂质和氧自由基肺血管内皮损伤，通透性肺水肿或ARDS。,三、症状和体征输血后16小时，突然发热、咳嗽、气喘、紫绀、血压.两肺细湿罗音。X线示双肺浸润。如输血量不大或速度不快而发生酷似心衰伴急性肺水肿的表现，应怀疑本病。四、治疗停止输血并及时作对症处理五、预防妊娠3次以上的女性不宜作献血者。（采出的血应去除血浆）。,输血相关性移植物抗宿主病（TAGVHD）,TAGVHD漏诊率高，疗效差，病死率90。1987年国外才首次确诊。一、发病机制：较为复杂，必需具备三个条件：（一）受血者有不能排斥移植物的条件TAGVHD发生于免疫系统严重缺陷或严重抑制的受血者。（二）输注的血液成分中含免疫活性淋巴细胞输入供者淋巴细胞数量越多，病情越重，死亡率越高。（三）供、受者HLA不相容一级亲属间（父母与子女）输血合并TAGVHD的危险性比非亲属间输血高1121倍。,TA-GVHD发生机理,A2A2B8B8供者（HLA-A2、B8）A2A3A6A4B8B14B3B7受者1受者2(免疫功能正常)(免疫功能抑制),二、临床表现症状极不典型，易与药物和放、化疗副作用相混淆。临床以发热和皮疹多见。输血后430天（平均21天），皮肤出现红斑和细小班丘疹，逐渐向周身蔓延，伴有发热、腹泻、ALT升高，全血细胞减少，多死于严重感染。,血液辐照预防TA-GVHD,一、原理应用血液辐照仪（器）发射出的r射线照射血液，通过控制射线剂量，选择性地杀灭血中有免疫活性的淋巴细胞，从而防止输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）的发生。TA-GVHD是供者血中淋巴细胞在受者体内植活，视受者为“异己”而排斥。,二、需要辐照的血液全血、红细胞、血小板、白（粒）细胞、新鲜液体血浆（新鲜冰冻血浆及冷沉淀除外）。三、适应证严重免疫损害受血者、造血干细胞移植受血者、先天性免疫缺陷受血者、早产儿受血者、强烈化疗、放疗受血者、宫内输血受血者、输用直系亲属血受血者等。,输血后紫癜（PTP）,本病多为妊娠过的妇女；输血后510天发病；一、病因是受血者体内有血小板特异性抗体（PIA1)。*即：血小板PIA1抗原阴性者因多次妊娠或输血产生PIA1抗体，再次输入PIA1阳性血液时，抗原与抗体形成免疫复合物，此复合物吸附在血小板表面被单核巨噬细胞系统破坏。,输血后紫癜（PTP）（续）二、表现是血小板减少、发热、皮肤瘀斑及其它部位出血。白种人群中2.1为PIA1阴性，我国人群阴性者更少。*本病为自限性疾病，发病510天后恢复，故报道较少。三、治疗是类固醇药物加大剂量免疫球蛋白输注；输随机供者血小板无效。,血小板输注无效,血小板输注无效（refractorinesstoplatelettransfusion）是指病人在输注合适剂量的浓缩血小板后没有产生“适当的反应（appropriateresponse）”，输入的血小板在病人体内存活期很短，血小板输注的校正计数增加值（correctedcountincrement，CCI）很差的病理状态。据报道，在反复接受输血的病人中，血小板输注无效的发生率达19%100%。,输注血小板的疗效判断,血小板的输注疗效可根据实验室指标和临床疗效来判断。实验室通常以检测输注后血小板计数升高值及血小板存活情况来作为血小板输注疗效的评价标准。（一）血小板回收率（percentageplateletrecovery，PPR）是通过检测患者输注血小板1小时或24小时后的血小板计数来评价血小板输注后的实际效果。通常认为，输注1小时后的PPR30%或输注24小时后的PPR20%，应考虑血小板输注无效（PTR）。（二）输注后血小板校正增加指数（correctedcountincrement，CCI）输注1小时后的CCI7500或输注24小时后的CCI7d的血液，不会感染HTLV-I/II5.HTLV-I/II病毒感染，大部分没有任何临床症状和疾病征象，但它能引起感染宿主淋巴组织增生性疾病和非淋巴组织增生性疾病，其特点是引起细胞转化，长潜伏期后发生恶性肿瘤6.为控制HTLV-I的输血传播，日本（1986）、美国（1988）、法国（1991）、荷兰（1993）、叙利亚(1994)、瑞典(1994)先后施行了献血者HTLV-I抗体筛查制度7.是否应在献血者中规定对HTLV-I/II抗体的筛选，从成本和效益的角度看，,人类细小病毒B19,1.HPVB19是1975年在常规检测献血者血清HBsAg时，偶然在标号为19的献血者中发现的一种单链线状DNA病毒2.人群HPVB19抗体阳性占60%65%,DNA阳性率约为0.1%3.HPVB19可通过器官移植或输血传播4.HPVB19一般为无症状性感染,但也可以出现感染性红斑和关节炎，或引起溶血性贫血患者一过性再生障碍危象和免疫缺陷患者的慢性贫血5.对HPVB19感染的预防，关键在于避免接触患者,WNV,1.WNV（WestNileVirus）为单链RNA病毒2.主要存在于非洲、西亚和中东地区3.鸟类是该病毒的主要宿主。蚊子的叮咬是其传播途径4.WNV感染的潜伏期为314天，症状持续36天，临床症状大多为流感样症状,但也可以引起严重症状5.该病毒1999年首次进入美国的纽约地区，引起149人感染，2002年美国共有WNV感染病例4156例，其中284例死亡，病毒感染播及美国的44个州；2003年9月，美国再次出现4827例WNV感染病例，93人死亡6.虽然蚊子叮咬是WNV的主要传播途径，但该病毒也可经输血、器官移植和人工喂乳等传播。如在2002年病毒爆发流行期间，美国有23人是由于输血感染了WNV7.2003年，美国对250万单位血液进行WNV核酸检测，发现1285分血液为WNV阳性，并且发现用混合法检测病毒的RNA尚不够敏感，有2例漏检,EBV,1.人类普遍对EBV易感2.该病毒主要感染人的B淋巴细胞3.病毒感染一般不出现临床症状，处于潜伏状态，但也可以引起单核细胞增多症，特别是给那些免疫缺陷的患者，如器官移植的患者造成严重后果4.已有输血传播EBV的报道,HHV6,1.HH