BPH的临床进展性及治疗

BPH的临床进展性及治疗,主要内容,一、BPH临床进展性的概论二、BPH临床进展性的表现三、与BPH临床进展相关的危险因素四、BPH临床进展对治疗的影响五、前列腺增生症的治疗,良性前列腺增生,老年男性常见梗阻性疾病表现为良性前列腺体积增大、排尿异常及尿动力学显示的下尿路梗阻组成：主要为平滑肌纤维和腺体组织增生,BPH临床进展性的提出与确认,良性前列腺增生（BPH）的临床进展性自1997年始有报道，1997年、1999年和2001年，分别有大量国外文献报道了BPH的危险因素和临床进展性的问题，这也作为一种循证医学从理论上支持了BPH的临床进展性。正式在整个泌尿外科学界确立BPH临床进展性的是PLESS研究和MTOPS研究。,中国BPH诊治指南中的BPH临床进展性,包含了下列三个内容：（1）BPH被证实是一种进展性疾病；（2）与BPH进展相关的高危因素分析，包括年龄、血清PSA、前列腺体积、最大尿流率、残余尿量和症状评分；（3）影响BPH进展的其他因素，如高血压和高血脂等。,BPH临床进展性的表现,1、症状加重（评分的不断增加）IPSS评分越来越高。根据MTOPS研究，在17出现临床进展的患者中，有78的患者都表现为下尿路症状的加重，即IPSS评分的增加，22的患者表现为各种尿路感染、合并了膀胱结石或尿潴留等,2、最大尿流率的进行性下降,BPH患者前列腺增大，压迫尿道，导致患者排尿困难。如果患者前列腺体积不断增加，最明显的表现即患者排尿等待时间延长，每次排尿的尿线越来越细，具体的临床指标最大尿流率会进行性下降,3、残余尿量的出现或增加,随着BPH进展，患者会出现残余尿量，或者在原残余尿量的基础上有所增加。比如患者60岁时只有尿频和夜尿的症状，残余尿量为零，到65岁时，尽管尿频和夜尿的症状稍微加重，但残余尿量却达到100ml甚至200ml，这就说明患者的临床进展非常明显,4、相关合并症的发生,急性尿潴留（AUR）是泌尿外科急诊较为常见的疾病，它被认为是BPH进展最明显的证据，其发病率在不同地区表现为0.425,5、接受外科治疗（最终）,BPH患者接受外科手术治疗是BPH临床进展性的最终表现形式。接受外科治疗的患者有时会复发，比如TURP的5年复发率约10,三、与BPH临床进展相关的危险因素,临床工作中，不仅要对BPH患者及时进行诊断和治疗，同时还要预测患者是否会在若干年后发生临床进展，也就是要去发现一些相关的危险因素,1、年龄,美国Olmsted County研究发现，年龄越大的患者出现尿潴留的几率越高，比如70岁年龄段的患者发生尿潴留的机会比40岁年龄段的患者要高7.9倍，两者存在明显差异；而且前者需要外科治疗的比例为10.9人/年/千人，而后者为0.3人/年/千人,2、血清PSA,泌尿外科医师普遍认为血清PSA是主要用于前列腺癌的筛查，但是BPH诊治指南指出：第一，血清PSA是BPH临床进展的风险预测因素之一；第二，在临床诊治中要同时兼顾前列腺癌的筛查。,3、前列腺体积,Olmsted County 和 PLESS研究证实，与30 ml以下前列腺体积的男性相比，30 ml以上前列腺体积的男性出现中至重度下尿路症状的危险性增加了3.5倍，尿流率低下的危险性增加了2.5倍，发生急性尿潴留的危险性增加了34倍。前列腺体积的增加和接受外科手术治疗的危险性相关。MTOPS研究也进一步证实前列腺体积30ml的BPH患者发生临床进展的可能性更大。,4、其他参数,最大尿流率残余尿量IPSS评分,四、BPH临床进展对治疗的影响,1、如何判断BPH患者是否需要治疗BPH的治疗方法有等待观察、药物治疗和外科治疗等，没有临床进展的BPH患者并不意味着不需要临床干预，要根据患者的临床评估结果判断其目前是否需要治疗。,2、BPH的治疗原则：药物与外科,BPH的治疗目的：首先是要迅速缓解患者目前的症状第二要提高患者的生活水平第三要预防或者延缓BPH的临床进展,五、前列腺增生症的治疗,1、等待观察,适应证：症状较轻，前列腺体积较小者。轻度下尿路症状（评分）的患者，同时生活质量尚未受到明显影响的患者可以采用观察等待。内容患者教育 生活方式指导 合并用药指导 随访是接受观察等待BPH患者的重要临床过程 等待观察放任自流,2、药物治疗,中度以上症状（评分）考虑进行药物治疗短期目标：缓解患者的下尿路症状。长期目标：缓解疾病的临床进展，预防合并症的发生。总体目标：在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高的生活质量。受体阻滞剂 5-还原酶抑制剂,受体阻滞剂,作用：松弛前列腺和膀胱颈部的平滑肌，改善排尿障碍的症状，起效较快，属于对证治疗。分类选择性1受体阻滞剂，例如:特拉唑嗪 2mg/日选择性1受体阻滞剂，例如:盐酸坦索罗辛0.2mg/日不能缩小前列腺体积，也不能降低发生急性尿潴留及需要手术的危险性,受体阻滞剂的副作用,头晕头痛无力、困倦体位性低血压（易发生于老年及高血压患者）逆行射精,不仅要控制症状，更重要的是使体积缩小及预防远期并发症。,5-还原酶抑制剂机理,针对疾病的进展性特点，治疗目的是阻断或逆转病程,预防远期并发症,联合用药,适用于前列腺体积增大、有下尿路症状的BPH患者及BPH临床进展危险较大的患者,停药策略,如果考虑停药，停-1受体阻滞剂较非那雄胺更明智-1滞剂连续使用1个月无明显症状改善则停用。到第9-12个月时停用-受体阻滞剂，症状不会恶化，是比较合适的时间既然效果已经达到，就没有必要无休止的使用- 1阻滞剂，这样可以减少服用两种药物的麻烦与费用停用a-1阻滞剂而不是保列治,是基于已知保列治具有减少需要手术，解除尿路梗阻的长期疗效,摘自Urology 58 (2), 2001,3、手术治疗,前列腺增生症的手术适应证急性尿潴留，残余尿量大于60ml，双肾积水及肾功能受损，血尿，尿路感染，前列腺症候群前列腺增生症手术禁忌证严重器质性病变：如急性心肌梗塞、脑梗3月以内、肾功能重度损害、肺功能不全等凝血功能障碍：如血友病、血小板减少症等泌尿系统急性感染期尿道狭窄、挛缩膀胱,前列腺增生症手术分类,开放手术与微创手术开放手术治疗始于1894年，Fuller 在纽约进行了首例耻骨上前列腺摘除术（J cutan Genitourin,1895)。1900年，Freyer在Lancet杂志上详细描述了该手术。1912年，Freyer报道了1000例患者的效果。1945年，Millin在lancet杂志上首次报道了耻骨后前列腺摘除术。,腔内治疗（微创治疗）,经尿道前列腺电切（TURP）1932年，McCarthy 首先在直视下应用电切环进行了经尿道前列腺电切手术，1970s 光导纤维与柱镜导光系统为TURP的广泛开展奠定了坚实的基础。TURP逐渐成为前列腺增生治疗的金标准。1986年，美国卫生部门统计，BPH手术中,TURP占96%，当年共35万例TURP手术。TURP术在我们国家也已普遍开展，技术已在一些县级医院做为常规。,TURP的并发症（3885例）,附睾炎1.2%感染2.3%阳痿3.5%尿失禁0.4%输血6.5%TUR综合症 2.0%死亡0.2%Mebust wk: J urol.1989,141:243,术中及术后常见并发症,出血手术当日：动脉出血：冲洗液鲜红，易形成血凝块，需手术重新止血静脉出血：冲洗膀胱内血凝块，调整气囊大小及牵引力度术后24周：因手术创面脱焦痂可继发出血,经尿道电切综合征（TURS）,病因：一般情况下，TURP高压冲洗时，冲洗液吸收量一般为每分钟1030ml，平均吸收约6002000ml，多者可达6000ml。可引起冲洗液吸收量显著增加的因素：1、前列腺静脉从被切开；2、前列腺被膜穿孔； 3、冲洗液压力过高，超过5.89Kpa（60cmH2O）；4、手术时间长（超过90分钟）。,经尿道电切综合征（TURS）,3、三角区损伤、输尿管口损伤4、附睾炎5、尿失禁暂时性尿失禁：前列腺窝炎性水肿，刺激外括约肌关闭失灵；术前存在不稳定性膀胱；增生腺体长期压迫，使外括约肌长期过度伸长：电切尖部组织高频电流对外括约肌轻度损伤；气囊导尿管位于前列腺窝内，牵引时压迫外括约肌； 可通过功能锻炼恢复。永久性尿失禁：经过1年盆底肌肉收缩锻炼，尿