PSA在早期前列腺癌筛查中的价值

PSA在早期前列腺癌筛查中的价值,沈柏华浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科,前列腺癌的发病状况,欧洲:第二位男性恶性肿瘤美国:第一位男性恶性肿瘤;发病率全世界最高, 黑人:275.3，白人:172.9人/每10万男性人口; 3分钟有1例新诊病人；15分钟有1例死亡病人亚洲和北非:远低于欧美，相差可达百倍。中国:发病率93年为1.71人，97年为2.0人，2000年升至4.55人/每10万男性人口 全世界的发病率:每年3%的速度增长,如何早期发现前列腺癌,瘤 标：血清PSA查 体：DRE影像学：B超 、MRI组织学：穿刺活检,PSA DRE 50岁男性，每年一次 （AUA ASCO 中国台湾 ） 有前列腺癌家族史，年龄提前至45岁,50岁男性，有下尿路症状， 45岁有家族史 （中国大陆）,PSA为基础的前列腺癌筛查方法,PSADRE TRUS TRUS 指诊活检 超声活检 随机活检 PSA年检 PSA隔年年检,前列腺癌筛查方法的阳性预测值,阳性预测值(PPV)可反映癌的检出概率DRE阳性：PPV为22%DRE阳性+TRUS阳性：PPV为38%DRE阳性+TRUS阳性+PSA7ng/ml：PPV为71% PSA与TRUS均正常：DRE阳性，亦不存在前列腺癌的 可能，PPV为1%DRE与TRUS均正常：PSA明显升高，可能存在早期 癌，应行前列腺活检,何为PSA？,PSA的实质：蛋白分解酶。 PSA的来源：前列腺上皮中的柱状分泌细胞PSA的作用：迅速水解射精后产生的精液凝块，诱导 阴道、子宫的平滑肌收缩，以利精子活动PSA的合成调控：雄激素血清PSA的存在形式：结合PSA（与-抗糜蛋白酶或 2-巨球蛋白结合）；游离PSA（10%20%）,PSA(前列腺特异性抗原 )特点,有鲜明的器官、细胞定位特异性（确认临床和组织学难以分辨的未分化转移癌是否来源于前列腺） 无前列腺癌的特异性,PSA的影响因素,前列腺损伤直肠指诊及留置导尿管：影响很小（2天后）经直肠B超检查：可使血清PSA加倍（2天后）前列腺按摩：可使PSA增高1.52倍（1周后）膀胱镜检查：可增高4倍2天后（2天后）穿刺活检或TURP：可增高5357倍（1月后）前列腺按摩1周后及活检6周后PSA才能降至基础值。,PSA的影响因素,前列腺疾病急性尿潴留：可使PSA增高急性细菌性前列腺炎：可使PSA显著增高， 8周 时才降至基础值前列腺增生：21%47%病人PSA高于正常值前列腺癌：明显升高（上皮血屏障破坏，PSA直 接入血）。同样大小的癌组织与增生组织相比 血清PSA可高出10倍,PSA的影响因素,前列腺体积体积每增加10ml，PSA值增加33% 体积每增加1cm3，PSA平均增加4% 增生的前列腺平均每增加1g，PSA增高0.3ng/ml 1g肿瘤组织使血清PSA平均升高3.5ng/mlPSA10ng/ml时肿瘤体积多3.0cm2,PSA的影响因素,年龄年龄每长10岁，PSA平均升高45% 血清PSA正常值随年龄而改变，参考值：4049岁为02.5ng/ml5059岁为03.5ng/ml6069岁为04.5ng/ml7079岁为06.5ng/ml,PSA的影响因素,药物高特灵：口服2个月，PSA下降24%， 1年时下降26%保列治：口服12个月，PSA下降50%，度他雄胺：治疗2年，PSA降低59.5%，4年 降低66.1%,应用5还原酶抑制剂患者的PSA值的调整双倍法：但双倍法可能导致更多的人接受穿刺理由：1.双倍法对于应用非那雄胺一年左右的患者才准确， 不够一年的患者容易过高估计PSA值 2.应用非那雄胺的患者的PSA值个体差异更大，导致 更多人接受活检随访PSA时指标的调整：对前列腺增生的患者，推荐达到最低值后，PSA增高0.3ng/ml或者更多作为活检的指标.,PSA检测值的三个区间,正常：4ng/ml可疑：410ng/ml异常：10ng/ml前列腺癌检出率：11%、26%、64%可疑者1/3有癌（多局限）异常者2/3有癌（半数以上已扩散）,PSA在前列腺癌诊断中的意义,62%70%的早期癌PSA增高85%100%的晚期癌PSA增高总阳性率可达69.0%92.5%PSA10ng/ml：阳性预测值高达50%PSA20ng/ml：很少能幸免于前列腺癌,早期前列腺癌鉴别诊断中PSA的应用,增生与早期癌的血清PSA有很大重叠区 21%47%的前列腺增生PSA高于正常值62%70%的早期前列腺癌PSA增高为改善早期前列腺癌诊断中PSA的敏感性、特异性， 改进如下,PSA 密度(PSAD),计算公式： PSAD =血清PSA 值/前列腺体积前列腺体积=/6(前后径左右径上下径)原理：早期前列腺癌直接增高PSA ，但体积不大； 而前列腺增生是通过增加体积使PSA增高，故前者 PSA的密度应大于后者,PSA 密度(PSAD),正常人为0.09，前列腺炎和前列腺增生组为0.099，前列腺癌组为1.73PSA持续增高而活检阴性者，如PSAD 0.15，以后活检发现前列腺癌的可能性为82%PSAD的正常值： 0.15,PSA移行带密度(PSA-TZ),计算公式： PSA-TZ=血清PSA值/前列腺移行带体积PSA-TZ的正常值： 0.260.35原理：增生主要发生于移行带，癌多发于外周带。增 生时PSA增高往往伴随移行带体积明显增大，因此可用 PSA-TZ鉴别增生与肿瘤PSA-TZ临床应用较少，价值需更深入研究,PSA速度(PSAV),计算公式：(PSA2-PSA1)（PSA3-PSA2)/2PSAV正常值：0.75ng/ml/年原理：PSAV在增生时每年增高约0.04ng/ml，癌则明显 加快。因为癌的倍增速度比增生快100倍；同等大小组 织，癌的PSA比增生高10倍PSAV的缺点：需每年检测、连续动态观察；检测的波 动性亦影响其临床价值,游离PSA/总PSA比值(f/t),f/t-PSA优点：不受年龄、前列腺体积影响正常值：f/t-PSA0.16（比t-PSA4.0ng/ml更敏感和特异）原理：癌的血清PSA-ACT复合体明显增多90%，增生为 70%；而增生的血清f-PSA明显升高达30%，癌低于15%f/t-PSA0.1为预测指标：56为癌，敏感性为91%，特异性 为86，明显优于t-PSA及PSAD,结合型PSA ( cPSA ),正常血清PSA 85%以复合物形式存在，即结合型PSA cPSA:前列腺癌明显增至90%以上，增生则降至70%fPSA:前列腺癌降至10- 15%以下，增生则明显升至30%cPSA和f/cPSA：敏感性达83%，特异性为54%cPSA-TZ临界值为0.31：敏感性为93%，特异性增至72%c/tPSA0.72为临界值：敏感度为93.8%cPSA及c/tPSA：有效区分增生和癌，在PSA灰区更显著，将来可能取代tPSA,前列腺特异性膜抗原(PSM),PSM是细胞膜内糖蛋白，也是前列腺组织特异性抗原PSM很少进入血清，晚期亦难检出，不能用于早期诊断“分子分期” ：少量前列腺癌细胞进入血液时，用RT- PCR技术扩增PSM mRNA片断，以判断有无癌细胞血行 播散外周血PSM mRNA的表达不能作为前列腺癌的早期诊断指标 但能早期发现肿瘤的血行转移和局部复发,PSA为基础的前列腺癌诊断步骤,PSA10ng/ml,DRE或TRUS,穿刺活检,穿刺活检,F/T、PSAD，PSAVPSA-TZ,每3月复查上述指标,正常,非典型增生或高级别PIN,前列腺癌,6周后再活检,临床分期,非典型增生或高级别PIN,正常,6周后再活检、PSA,每3月复查PSA、DRE, TRUS3月后再活检,穿刺活检,正常,非典型增生或高级别PIN,前列腺癌,每月复查PSA，DRE，4周后再活检,4周后再活检(连续两次病理阴性, 3月后复查PSA再决定是否穿刺),临床分期,穿刺活检,穿刺活检,穿刺活检,穿刺活检,PSA瘤标前列腺癌的早期诊断，疗效观察，预后判断功能有助与精液的液化及精子的获能，其他功能？,PSA-促进肿瘤恶化与转移能力1.前列腺癌治疗后 PSA 复发、转移、雄激素非依赖后 PSA2.PSA对前列腺基质细胞和上皮细胞具有微弱的促生长作用3.体外实验PSA以剂量依赖方式抑制植物血凝素和同种抗原刺激下的淋巴细胞增殖，抗PSA抗体可逆转4.PSA可降解细胞外