腹高压和腹腔间隔室综合症的护理查房.ppt

腹高压和腹腔间隔室综合征-护理查房,总纲,病史汇报,患者陈友婷，男，58岁，因“高空坠落伤致全身多处肿痛、畸形伴活动活动不能1h”于4月6日15：52入普外科。入院查体：神清，躁动，头颅五官端正无畸形，颈软，心肺查体阴性，左腹部压痛，反跳痛明显，脊柱结构正常，生理曲度存在，骨盆挤压分离试验阳性，四肢结构正常，活动可。入院诊断：1.腹部闭合性脏器伤；2.骨盆骨折；3.头胸部迟发性出血；4.失血性贫血,4月9日在全麻下行降结肠穿孔修补+横结肠造瘘+小肠挫裂修补+腹腔冲洗引流术。术毕于1：50入我科。入科时查体：T3758次/分15次/分BP139/90mmHg，全麻未醒，双侧瞳孔等大等圆2mm,对光反射灵敏，颈软，心肺无异常，腹部可见横结肠造瘘口，腹部敷料干洁，可见5根腹腔引流管(左二右三)，引流通畅，引出淡红色液体，左臀部及双大腿见片状皮肤擦伤痕迹红肿。现给予抗感染、镇痛、促进引流通畅、增加免疫、降低腹腔内压力、化痰、维持酸碱平衡及内环境及稳定等治疗。,治疗经过,4-91：50予禁食、胃肠减压、测RAPQ1h8：00予监测膀胱压Q6h膀胱压在16-21mmHg之间。8：30予停呼吸机，9：00拔除气管插管。19：30予0.9%NS50ml+芬太尼0.5mg+地佐辛10mg泵入4-128：00予拔除胃管患者腹腔引流管24小时引流量左40-150ml/右10-50ml.24小时尿量18002400ml.4-1310：50转普外科。,实验室检查,辅助检查,X线：左髋骨翼骨质不连续，见多发组成骨骨折线，左髋关节骨未见明显骨折，关节对位关系正常。检查印象：左髋骨翼粉碎性骨折。B超:1肝脏、胆囊、脾脏、双肾未见明显异常声像。2腹腔未见明显积液,疾病相关知识,腹腔间隔室综合征（ACS）这一概念最初与创伤医学紧密相关，但进一步研究发现，ICU病人均能发生ACS，它是导致ICU病人死亡率增加的重要原因之一。因此，作为ICU护士我们应熟悉其症状、体征及测量诊断标准，以早期发现，降低死亡率。,腹内压的概念intra-abdominalpressure,IAP,“IAP是腹膜腔内在的压力正常0-5mmHg，1mmHg1.36cmH2O,“成年危重病人通常IAP约5-7mmHg.”,IAP随疾病严重程度变化IAP15mmHg可以引起明显的脏器功能不全、甚至衰竭,危重病人IAP水平,概念,腹内高压（intra-abdominalhypertensionIAH）是指46小时内3次准确的测量腹内压其最小值12mmHg和/或两次测量腹腔灌注压(Abdominalperfusionpressure，APP)60mmHg腹腔灌注压APP即腹腔内脏器的灌注压平均动脉压腹内压。,概念,腹内高压根据腹腔内压力可分为四级：级1215mmHg；级1620mmHg；级2125mmHg；级25mmHg。腹腔间隔室综合征（AbdominalCompartmentSyndrome，ACS）是指46小时内3次准确的测量腹内压，其最小值20mmHg和（或）两次测量腹腔灌注压50mmHg，或腹腔内出现新的脏器功能障碍。,腹腔间隔室综合征（AbdominalCompartmentSyndrome，ACS）,气道峰压（PAP）40cmH2O氧输送指数（DO2I)66%。而若能及时进行减压者,存活率可达到59%。在IAP35mmHg而保守治疗者,死亡率达100%,即使手术者死亡率也高达90%。,腹内压升高的常见病因,腹腔内容物体积病理性增加腹膜炎、胰腺炎、脏器肿瘤腹腔内非正常物质的积聚腹水，血液，体液，肿瘤，腹腔填塞，肠梗阻水肿等限制腹壁扩展的情况烧伤焦痂、加压关闭腹腔或腹壁缺损和巨大切口疝修复所造成的腹外挤压经足量液体复苏后急性进行性内脏水肿：感染性休克（重症胰腺炎并有急性化脓性胆管炎）我国多见。失血性休克,ACS的分类,根据腹腔内压力升高的原因和方式可将ACS分为原发性ACS、继发性ACS,原发性ACS,“与腹腔盆腔内损伤或疾病有关的ACS，通常需要早期外科或介入干预.”,创伤性损伤腹水/积液腹腔肿瘤,继发性ACS,指非起源于腹腔/盆腔区域的ACS(腹外因素）,脓毒症/毛细血管漏烧伤大量液体复苏,ACS诊断,诊断主要依靠病史和体征，监测IAP病史严重腹部创伤史或手术史等体征早期腹部膨隆、呼吸道阻力增加伴少尿25mmHg并出现新的脏器功能不全/衰竭，非手术处理效果差，强力推荐采用外科腹腔减压手术IAP35mmHg，立即剖腹减压,延迟腹腔减压术导致肠缺血早期减压!,重度水肿,肠坏死,护理诊断,疼痛舒适的改变清理呼吸道无效感染电解质酸碱平衡失调营养失调有管道滑脱的危险皮肤完整性受损知识缺乏,疼痛与手术切口疼痛有关,1、体位：床头抬高30有利于缓解疼痛，减轻腹胀，减轻毒素的吸收。2、遵医嘱给予解痉止痛药，注意观察患者用药后情况。并酌情调节泵入止痛药物的。3、实施护理操作时动作应轻柔，防止意外损伤。4、避免用力咳嗽增加腹压使切口疼痛，如有咳嗽，可用手按压保护切口，以减轻疼痛。,舒适的改变与腹胀，引流管刺激有关,1、动态评估记录腹胀的程度和监测膀胱压的变化。2、禁食、胃肠减压胃肠减压期间应密切记录引流液的性状及量。3、保持有效负压吸引。3、观察患者的病情变化，有无肛门排便排气。有则可以拔出胃管。根据病情开始给予流质饮食。,清理呼吸道无效与患者无力咳嗽有关,1、鼓励和协助患者进行深呼吸和有效咳嗽。2、多翻身拍背，给予机械排痰，促进痰液的咳出。3、予高压泵雾化吸入。4、遵医嘱给予化痰止咳药。,感染与机体营养不良，手术损伤等有关,1、注意手卫生，严格执行无菌操作。2、加强深静脉通路及管道的护理。加强口腔护理及会阴护理。3、注意观察患者体温的变化。4、遵医嘱合理使用抗生素，及时留取痰液、血液和引流液的培养。,电解质酸碱平衡失调与大量丢失胃肠道液体有关,1、密切观察患者病情，如生命体征及意识的变化。2、根据CVP补液，记录24小时出入量。3、遵医嘱用药，观察药物疗效及副作用，必要时行CRRT治疗。4、监测电解质变化，并予及时处理。5、注意心电监护心电图的改变，出现心律失常，给予及时处理。,营养失调：低于机体需要量-禁食有关,1、加强静脉营养，遵医嘱使用白蛋白，生长激素等，观察药物疗效及副作用。2、遵医嘱输红细胞，严格执行输血查对制度，注意观察有无输血反应。3、注意监测血常规及各项生化指标，监测血糖，如有异常，及时处理。,有管道脱落的危险,1、向患者讲解引流管的目的和注意事项，加强巡视。2、患者躁动时，应有专人守护或进行肢体约束，以免患者自行拔出。3、对外出检查或下床活动的患者，应认真检查导管接口处是否衔接牢固，并告知引流袋位置应低于切口平面，预防感染。4、注意观察引流液的色质、量，定时挤捏，保持其通畅固定。,皮肤完整性受损与外伤有关,1、保持床单位清洁干燥、被褥衣服柔软，协助指导患者床上活动，避免局部组织长期受压。2、予皮肤破损处外用络合碘，注意加强皮肤护理。协助患者翻身时避免拖、拽，以免损伤皮肤。,知识缺