血脂异常的危险分层与治疗PPT课件

.,血脂异常的危险分层及调脂治疗,广州医科大学附属第一医院何兆初,.,临床血脂检查,基本项目,总胆固醇(TC)甘油三酯(TG)高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C),额外项目,载脂蛋白A1(apoA1)载脂蛋白B(apoB)脂蛋白(a)(lipoprotein(a),.,动脉粥样硬化-心脑血管疾病的基础病变,10岁开始,30岁开始,40岁开始,50岁开始,2013年美国AHA指南指出：心脑血管疾病致残致死的患者中，75%以上为动脉粥样硬化性疾病所致动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)已成为一种独立的疾病,血脂异常,斑块,CVD事件,.,氧化LDL-C(而不是胆固醇)是动脉粥样硬化的重要致病因素,LDL,ox-LDL,单核细胞粘附至血管内膜,巨噬细胞的保护性吞噬作用,内皮下聚集的大量泡沫细胞,PeterLibby,PaulMRidker,GranK.Hansson.Progressandchallengesintranslatingthebiologyofatherosclerosis.NATURE2011(473):317-25,.,2.GrundySM,etal.ImplicationsofrecentclinicaltrialsfortheNationalCholesterolEducationProgramAdultTreatmentPanelIIIguidelines.Circulation2004;110:227-239.,LDL-C与冠心病相对风险呈对数正相关,.,CholesterolTreatmentTrialists(CTT)Collaboration.Lancet.2010;376(9753):16701681,对心血管终点事件的影响,对死亡的影响,CTT2010：对26项试验中170,000受试者的数据进行Meta分析.1mmol/L=39mg/dl,CV-1304-CR-0013,有效期2014年3月,CTT(2010)汇总分析:他汀降LDL-C的心血管获益显著,.,HDL-胆固醇:抗动脉粥样硬化作用,CockerillGWetal.ArteriosclerosisThrombVascBiol.1995;15:1987-94,.,HDL-C：流行病学研究中与CVD显著相关,TheEmergingRiskFactorsCollaborationJAMA2009;302:1993-2000,大量流行病学研究证实：HDL-C每升高1mg/dL，心血管病风险降低2-3%,68项长期前瞻性研究，N=302,430,.,但药物干预性研究中，HDL-C水平与CVD风险无显著相关性,调整LDL-C水平后，HDL-C水平与CVD风险无显著相关性,调整HDL-C水平后，LDL-C水平与CVD风险仍有显著相关性,vs.,108项随机对照研究(其中他汀研究62项)，包括299,310名有心血管事件风险的受试者；,BMJ2009;338:b92,.,TC可能与AS有关,VLDL-C水平升高是CHD的危险因子,IDLC一直被认为具有致AS作用,LDL-C是首要的致AS因子。经过氧化或其他化学修饰后的LDL-C，具有更强的致AS作用,HDL-C被认为是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白，是冠心病的保护因子。,各种脂蛋白的临床意义：LDL-C最受关注,.,治疗性生活方式改变(TLC)是控制血脂异常的基础-减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入-减轻体重-增加体力活动-戒烟、限盐,2007中国成人血脂异常防治指南,.,LDL-C目标水平到底是多少？,25,20,15,10,5,0,2.3,(90),2.8,(110),3.4,(130),3.9,(150),4.4,(170),4.9,(190),5.4,(210),4S-P,CARE-P,LIPID-P,4S-S,WOSCOPS-S,WOSCOPS-P,AFCAPS-P,AFCAPS-S,LIPID-S,CARE-S,二级预防,一级预防,辛伐他汀,普伐他汀,洛伐他汀,阿托伐他汀,1.8,(70),1.4,(50),ASCOT-P,ASCOT-S,冠心病事件百分比（）,S=他汀治疗组;P=安慰剂治疗组.KasteleinJJP.Atherosclerosis1999;143(suppl1):S17S21.,LDL-Cmmol/L(mg/dL),？,100mg/dL,.,全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提全面评估时需考虑的因素血脂水平有无冠心病及其等危症有无高血压其他心血管危险因素的多少,对血脂异常患者：不能只关注血脂水平，要全面评估心血管病风险,冠心病等危症：致主要冠脉事件的危险与冠心病相当的一些临床情况或疾病缺血性脑卒中/TIA周围动脉疾病腹主动脉瘤糖尿病,吸烟肥胖（BMI28Kg/m2）低HDL-C血症（HDL-C40mg/dl）早发缺血性心血管病家族史（一级亲属男性发病时55岁一级女性亲属发病时65岁）年龄（男性45岁，女性55岁）,.,血脂异常危险分层方案(2007年中国成人血脂异常防治指南),2007中国成人血脂异常防治指南,.,血脂异常患者开始治疗的LDL-C值及治疗目标值,TLC：治疗性生活方式改变,2007中国成人血脂异常防治指南,.,2011ESC/EAS指南：各危险人群的描述,EuropeanHeartJournal2011;32:17691818,立即启动药物治疗,.,2011ESC/EAS指南：治疗目标值更趋严格,EuropeanHeartJournal2011;32:17691818,.,积极vs.常规,他汀vs.对照,所有研究,4.CholesterolTreatmentTrialists(CTT)Collaboration.EfficacyandsafetyofmoreintensiveloweringofLDLcholesterol:ameta-analysisofdatafrom170,000participantsin26randomisedtrials.Lancet.2010Nov13;376(9753):1670-81.,最新CTT(2010)汇总分析：他汀的心血管获益与基线LDL-C水平无关,CTT荟萃分析：纳入至少1000名受试者参与、疗程至少2年的26项随机对照研究，包括强化他汀治疗vs非强化治疗的研究（5项研究，39612名受试者，平均随访5.1年）及他汀治疗vs对照治疗的研究（21项研究，129526名受试者，随访4.8年）,与用不用药有关，与基线LDL-C水平无关即使基线LDL-C2mmol/L，也能从他汀治疗中获益,.,StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,.,ACS,14.EuropeanHeartJournal.2011;32:1769-181815.CanJCardiol.2009;25(10):567-57916.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-41317.Circulation.2004;110:227-239,2011ESC/EAS指南高危/极高危人群取消LDL-C启动值,稳定性冠心病、T2DM、卒中,.,血脂异常：何种药物？多大剂量？,.,StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,只是一个剂量范围具体每个患者用多大剂量？,.,高胆固醇血症的药物选择,TG、HDL-C正常，首选他汀类药物常用剂量：洛伐他汀1080mg/d，辛伐他汀540mg/d普伐他汀540mg/d，氟伐他汀2080mg/d阿托伐他汀1080mg/d，瑞舒伐他汀520mg/d血脂康0.30.6g/d,.,降低LDL-C,稳定/逆转斑块,降低事件,内皮功能失调,炎症/氧化,斑块形成,不稳定斑块破裂和血栓形成,他汀使用：多长时间？,.,他汀是否安全？,0,从1987年他汀上市至2001年，除西立伐他汀外，美国他汀治疗共导致42例致死性肌溶解和30例肝衰竭，约为1000万张处方中1例（100万受治者每年约出现1例）,3.16,0.19,0.04,0.12,0.04,每百万张处方导致致死性肌溶解的例数,ShepherdJetal.AmJCardiol2004;94:882-888,因不良事件而停药的患者百分比,.,达标、安全,未达标,6-12月复查,调整剂量,达标、安全,4-8周复查6-12月复查,中国成人血脂异常防治指南（2006修订版草案）,如