护理查房ppt课件

.,冠心病健康教育,心内一曹龙龙,.,主要内容,病史汇报治疗经过辅助检查护理诊断及措施,.,姓名：杨福坤性别：男年龄：79岁婚姻：已婚出生地：镇江市民族：汉族职业：退休入院时间：2015-08-1209:51:56主诉：反复发作胸闷心悸4年,个人资料,.,现病史,患者4年前间断出现胸闷心悸，活动后加剧，偶伴黑曚、头晕、头痛、呕吐，有晕厥史，来我院前未行系统诊疗。今日来我院门诊就诊，门诊心电图示：显著窦性心动过缓，少数室性早搏，度房室传导阻滞，少数房性早搏，门诊拟“窦性心动过缓”收入病房。一周前因受凉感冒，偶有咳嗽咳痰，无畏寒发热，病来神清、精神可，饮食、夜眠可，大小便正常。,.,既往史-既往有高血压病史，最高180/70mmHg，平素服用“复方利血平”，血压控制尚可。个人史-生于原籍，久居本地，否认血吸虫疫水疫区接触史和工业粉尘接触史，有吸烟史20余年，每天一包，饮酒史20余年，每日二两。已婚已育，子女及配偶体健。家族史-否认有相关家族遗传性病史。,.,米粉、牛奶及肠内营养液为主,五方面,睡眠良好夜间睡眠可达6-7h,便秘,饮食,休息与睡眠,排泄,不良嗜好,重度依赖，自我保健意识一般。,自理保健,吸烟饮酒史,.,临床诊断,心律失常：窦性心动过缓伴度房室传导阻滞高血压3级（极高危）,.,2015-08-18,12:30,17:00,因窦性心动过缓一度房室传导阻滞伴晕厥史于心脏介入中心行了CAG+永久起搏器植入术、CAG示LAD30%狭窄术后入CCU心电监护、血压193/67mmHg予硝酸甘油静脉泵入。,治疗经过,T38.5予布洛芬0.1g口服。,22:00,复测T37.8。,夜间,血压平稳予停硝酸甘油泵入。,.,2015-08-18至08-27,患者反复咳嗽咳痰，间断畏寒发热、医嘱予抗炎、复查血常规、CRP及降钙素原。,治疗经过,2015-08-27,11:00,患者主诉胸闷不适伴呼吸急促予面罩吸氧，心电监测示：血氧饱和度仍明显低于正常，SPO286%。心率110次/分，窦性心律转入CCU监护治疗、呼吸机辅助呼吸ST模式、FiO280%。,.,2015-08-27,-指脉氧82%，血压：200/100mmHg，心率110次/分-复查血清:钾(3.32mmol/L)，肾功能正常;-动脉血二氧化碳分压:5.72KPa、PH值:7.360、氧分压:5.19KPa、氧饱和度:0.720。-给予措施：予静脉泵入速尿改善心功能，加快硝酸甘油泵速并联合应用乌拉地尔降压，目前考虑型呼衰+肺部感染+心衰请呼吸科会诊不排除ARDS可能，建议升级为泰能+万古霉素抗感染治疗，并予甲强龙静滴，调整呼吸机参数：吸入氧浓度为：100%，PEEP为9mmH2O。-结果：经以上处理患者指脉氧升至95%，血压降至122/60mmHg心率70次/分。,治疗经过,夜间主诉胸闷不能平卧,.,治疗经过,2015-08-28,留置胃管,肠内营养液胃管内注入营养支持治疗,2015-09-09,停呼吸机辅助呼吸、改鼻导管吸氧,.,目前治疗,心电监护、氧气吸入、24h出入量,亚胺培南、左氧抗感染治疗、呋塞米、螺内酯、酚酞片利尿通便治疗,.,心超,主动脉瓣退行性变伴轻度主动脉瓣反流轻度二尖瓣、三尖瓣反流中度肺动脉高压左房增大，左室舒张功能减退，EF76%。,辅助检查,动态心电图,总心搏数73367次，平均心率52次/分最慢心率41次/分，最快心率74次/分室早总数1次，室上早总数17次窦性心动过缓，IAVB,.,辅助检查-胸片,1.主动脉型心脏2.两下肺渗出性病变（炎症？）3.右侧少量胸水,1.心脏起搏器术后观2.两肺渗出性病变3.两侧胸腔积液,08-12,08-21,08-26,起搏器植入术后复查结果：1.心脏起搏器术后观2.心影增大两肺渗出性病变3.两侧少量胸水,.,辅助检查,血清(2015-08-13):-白球比:1.2、白蛋白:32.3g/L,总蛋白:60.1g/L-谷丙转氨酶:8.0U/L、谷草转氨酶:9.3U/L-尿素氮:9.55mmol/L、尿酸:641.0umol/L-钾:3.39mmol/L、血清(2015-08-12):-乙肝核心抗体:4.050PEIU/ml-乙肝e抗体:0.282PEIU/ml,.,辅助检查,.,辅助检查,.,辅助检查,.,主要护理诊断,1、潜在并发症：猝死2、活动无耐力：与心律失常致心排血量减少有关3、有受伤的危险：与高血压方式传导阻滞引起的头晕乏力有关4、潜在并发症：心律失常、电极移位、囊袋血肿等5、心跳模式的改变：与植入永久起搏器有关6、体温升高：与感染有关7、清理呼吸道低效：与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关8、自理能力缺陷：与术后制动有关9、营养失调：低于机体需要量,.,主要护理诊断,10、气体交换受损：与肺淤血、肺水肿或与肺部感染有关11、潜在并发症：高血压急症12、面罩机械通气潜在并发症13、有管道滑脱的风险14、肠内营养潜在并发症15、电解质紊乱：与利尿剂使用有关16、有皮肤完整性受损的危险17、便秘：与长期卧床有关18、潜在并发症：血栓形成,.,P1、08-12潜在并发症：猝死,护理目标：患者住院期间发生猝死能被及时发现和救治。护理措施：1、密切观察生命体征，有异常立即报告医生，配合抢救，备好抗心律失常的药物及其他抢救药品、除颤仪等。2、根据护理级别及病情巡视病房，仔细倾听患者主诉，如有不适及时通知医生。3、清淡易消化饮食，保持大便通畅，避免过度用力排便。护理评价：患者住院期间未发生猝死。,.,P2、08-12活动无耐力：-与心律失常致心排血量减少有关,护理目标：能进行有效的休息与活动，活动耐力逐渐提高。护理措施：1、体位与休息：告知患者胸闷心悸发作时注意卧床休息、予心理护理、保持情绪稳定。保证充足的休息与睡眠。2、吸氧：伴呼吸困难、发绀等缺氧表现时予氧气吸入。3、根据病人活动耐力情况制定活动计划、循序渐进。若出现不适、立即停止活动卧床休息，通知医生协助处理。卧床期间加强生活护理。护理评价：08-14患者可以完成日常生活料理。,.,P308-12有受伤的危险：-与高血压及房室传导阻滞引起的头晕乏力有关,护理目标：患者能描述导致受伤的原因，并采取积极应对措施，不发生受伤。护理措施：1、密切观察患者病情变化，有异常汇报医生，患者有头晕、乏力、胸闷发作应注意卧床休息。2、家属陪护、避免病人单独外出，防止意外。3、卧床休息注意床栏遮挡、下床穿防滑鞋、着合适衣物。保持周围环境无障碍物。4、指导患者改变体位应缓慢，避免长时间站立、预防体位性低血压。护理评价：患者住院期间未发生跌倒、坠床等事件。,.,P4、08-18潜在并发症：-心肌穿孔、电极移位、囊袋血肿等,护理目标：能及时发现上述并发症得到及时处理。护理措施：1、体位与休息：术后24小时绝对卧床休息，平卧位或左侧卧位、避免右侧卧位。保证充足的休息与睡眠。卧床期间加强生活护理。2、严密心电监测、观察起搏器功能情况。3、观察伤口敷料是否清洁干燥、伤口有无红肿热痛,遵医嘱使用抗生素。4、饮食应注意低盐低脂、易消化、无刺激饮食。保持大便通畅、预防感冒，防止剧烈咳嗽引起电极移位。护理评价：住院期间患者起搏器工作正常，未发生上述并发症。,.,P5、08-18心跳模式的改变-与植入起搏器有关,护理目标：患者发生心律异常能及时发现并处理。护理措施：1、密切观察生命体征的改变。2、观察心电监护有无心律异常。3、术侧肢体制动，观察伤口有无渗血，皮下血肿，瘀斑情况。4、观察起搏器感知及起搏功能是否良好。5、术后遵医嘱抗感染治疗。护理评价：08-20患者术后未发生心律异常。,.,P6、08-18体温过高：与感染有关,护理目标：患者体温升高能得到及时发现与处理。护理措施：1、饮食与休息：保证营养的摄入，多饮水进食清淡易消化富含维生素饮食，卧床休息，保持病室温度适宜，定时通风。2、遵医嘱抗生素及退烧药物治疗。复查血常规等。3、监测体温变化。护理评价：08-28患者体温恢复正常。,.,P7、08-19清理呼吸道低效-与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关,护理目标：经治疗和深呼吸后能有效地咳出痰液。护理措施：1、环境：保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次1520分钟,注意保暖。保持室温在1822，湿度在50%60%。2、促进有效排痰：指导患者有效咳痰的方法。排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。如果咳嗽无效，必要时吸痰。3、遵医嘱使用止咳化痰药物。4、病情观察：密切观察咳嗽咳痰情况、详细记录痰液量性状颜色，正确留取痰标本、及时送检。护理评价：患者能够进行有效咳嗽、呼吸道通畅。痰量减少。,.,P8、08-18自理能力下降：-与医源性制动有关,护理目标：患者住院期间基本需求得到满足。护理措施：1、患者卧床期间协助洗漱进食，大小便及个人卫生等生活护理。2、床旁留陪护，加强巡视，及时满足病人所需。3、向陪住家属交代注意事项并把呼叫器至于患者伸手可及处4、加强巡视，观察患者输液情况，及时询问患者有无不适5、保证环境安静，加强心理护理。护理评价：08-21患者制动期间的生活需要得到及时满足。,.,P9、08-18营养失调：低于机体需要量,护理目标：患者营养状况得到改善。护理措施：1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感到恶心、呕吐时，暂停进食。指导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类；2、加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲；3、遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等。4、定期称体重、查血象，掌握数据的变化情况。护理评价：09-05患者营养供给满足需求。,.,P10、08-28气体交换受损：-与胸腔积液及肺部感染有关,护理目标：患者呼吸困难减轻或消失。护理措施：1、病人有明显呼吸困难时应卧床休息，摇高床头协助患者坐起，以减轻心脏负担。衣着宽松，盖被轻软，以减轻憋闷感。2、做好患者心理护理，鼓励病人，树立战胜疾病的信心，稳定情绪，降低交感神经兴奋性,利于减轻呼吸困难。3、氧疗：对于有低氧血症者给予氧疗，必要时呼吸机辅助呼吸。遵医嘱用药。4、病情监测：密切观察呼吸困难有无改善，发绀是否减轻肺部湿罗音是否减少，监测血氧血气结果是否正常。护理评价：09-01患者呼吸困难减轻。,.,P11、08-28潜在并发症：高血压急症,护理目标：患者发生高血压急症可以得到及时发现与处理护理措施：1、避免诱因：避免情绪激动，保持心绪平和、稳定避免过度劳累和寒冷刺激。长期服用降压药物严格遵医嘱用药，不随意增减药量，更不可突然停服，以免血压急剧增高，2、病情监测：定期监测血压，一旦发现血压急剧增高、剧烈头痛、大汗、呕吐、视力障碍、面色及神智改变、肢体运动障碍等症状立即通知医生。3、病人绝对卧床休息，抬高床头，避免一切不良刺激和不必要的活动，保持心情平和轻松，协助生活护理。保持呼吸道通畅、吸氧。4、迅速建立静脉通路，遵医嘱尽早使用降压药物、密切关注血压变化、避免出现血压骤停。护理评价：08-28患者发生高血压急症得到及时处理。,.,误吸,腹胀,压迫性损伤,排痰障碍,口咽干燥,刺激性角膜炎,无创呼吸机并发症,.,P12、08-28面罩机械通气潜在并发症：,护理目标：患者在使用呼吸机过程中能及时发现并发症并得到及时处理。护理措施：1、心理护理：医务人员向病人及家属介绍病情，让其认识到无创呼吸机使用的必要性，同时向病人及家属讲述无创通气的原理和作用，并说明上机初期会感到憋气更严重，指导其配合，消除病人对无创呼吸机的陌生感和恐惧感、使其处于最佳心理状态，积极配合治疗。2、面罩护理：选择跟病人面部大小合适的面罩，并以头套固定，以头移动时面罩不易移位，松紧度以病人舒适又较少漏气为宜，过松会造成漏气，过紧则影响面部血液循环。充分利用患者饮水、进食、排痰等断开无创呼吸机的时间用温水洗脸，改善脸部血运循环，恢复皮肤弹性局部使用水胶体敷料，加强局部皮肤保护。,.,3、保持呼吸道通畅：抬高床头大于30。，加强气道湿化，鼓励病人主动咳痰，尽量采取有效排痰痰措施，如：让病人用力咳嗽、咳痰，或给予叩背、雾化吸入等促进排痰。对于痰液黏稠者，指导其多饮水，雾化吸入以稀释痰液，有利于痰液咳出。也可予以药物治疗，帮助痰液排出。4、预防的关键就是正确使用呼吸机面罩，指导患者正确配合治疗，达到人机配合，同时医务人员密切观察，保持其气道通畅，及时清除呼吸道分泌物，加强气道湿化管理，防止出现面部压迫伤。做好呼吸机各接口、螺纹管、鼻面罩等消毒工作、减少医源性呼吸道感染。如出现胃肠胀气，指导患者用鼻呼吸，减少吞咽动作的同时，调节合适的IPAP，一般小于22cmH2O，必要时应用胃肠动力药物；经常检查管道有无漏气，出现鼻梁漏气导致的角膜炎可适当应用抗生素眼药水。护理评价：09-09患者使呼吸机过程中未出现上述并发症。,.,P13、08-29有管道滑脱的风险,护理目标：患者置管期间能及时发现管道滑脱和解决问题。护理措施：1、置管后，在体外用胶布做一标记，经常巡视，防止管道脱出。各班应床头交接管道的位置及通畅情况。护理人员应认真评估患者意识状态及合作程度，确定患者是否存在管路滑脱的危险。对存在管路滑脱危险的患者，应告知本人及家属，使其充分了解预防管路滑脱的重要性，取得配合，必要时约束肢体。2、告之患者及家属保持管道的功能位置，避免导管受压，翻身时注意勿牵拉。患者躁动时，应有专人看护或进行肢体约束，以免患者自行拔出。护理人员进行各种护理操作时，避免导管牵拉脱出。3、对外出做检查或下床活动的患者，应认真检查导管接口处是否衔接牢固，并告之患者及家属注意避免牵拉。4、一旦发生胃管不慎脱出，切勿将胃管插入胃内。应及时检查患者有无因胃内容物流出造成呛咳或窒息。护理评价：09-05患者置管期间未发生胃管滑脱。,.,肠内营养并发症,胃肠性并发症,机械性并发症,喂养导管堵塞,代谢性并发症,感染性并发症,吸入性肺炎,高血糖,腹胀、恶心、呕吐、腹泻、便秘等,肠内营养并发症,.,P14、08-29肠内营养潜在并发症：,护理目标：患者在肠内营养期间能及时发现并发症并得到及时处理。护理措施：1、输注肠内营养液之前，检查营养管是否在位，输入前后均要进行温水冲洗，保持管路的通畅，妥善固定。2、根据患者的病情及营养状况选择合适的营养液，保证机体的需要。3、适当抬高患者床头30。-45。，输注过程中严格控制输入的速度、浓度及温度，并且记录。4、输入营养液时应注意检查有无胃潴留，一旦胃潴留液100ml，应暂停营养液输入24h,然后逐步调整输入量并注意复查。5、一旦发生营养液误吸应及时停止输注,抽吸胃内容物,防止再次吸入,并彻底清理呼吸道,必要时可适当应用抗生素，对于胃肠功能不佳而易发生误吸的高危患者,可采用鼻空肠置管。护理评价：患者住院期间未出现上述并发症。,.,P15、08-29低血钾：与使用利尿剂有关,护理目标：维持患者电解质平衡。护理措施：1、维持与监测水平衡：监测24h出入量。2、及时补钾遵医嘱用药口服或静脉补钾。并定期监测血钾浓度防止高钾血症。3.预防并发症加强陪护，避免意外损伤。严密观察呼吸、脉搏、血压、尿量，及时做血清钾测定和心电图检查，密切关注循环功能衰竭或心室纤颤的发生。护理评价：08-30患者血钾恢复正常。,.,P16、08-28有皮肤完整性受损的危险,护理目标：患者住院期间可以保持皮肤完整。护理措施：1、保持床铺平整，清洁干燥无渣屑。保持皮肤清洁干燥。2、避