心血管病用药常见误区

心血管病常见用药误区（1） 盲目给药、主次不清,中国协和医科大学 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin,举例1：盲目用药：,有证据的药治无证据的病 （ “假病”给“真药”：）,病例摘要： 女，55岁，阵发性胸闷痛5年，伴失眠、心悸。劳累后及生气时诱发，几s-hr/次，部位不固定，为丝丝拉拉针刺样，伴后背部持续性隐痛，按摩后或叹气后可减轻。 多次ECG多导: T倒/低平，ST段下移0.05mV, 无动态改变。平板运动（-）（Bruce 4级，未服阻滞剂）。 血压有时偏高。否认糖尿病及吸烟史。有颈椎病史。已闭经2年。,成都家教，成都家教网,就诊查体：血压140/90mmHg，HR 88 bpm。ECG示非特异性的ST-T改变,无动态改变。血LDL-C 3.4mmol/L，TG 1.9 mmol/L, HDL-C 1.4mmol/L, TC 6.1 mmol/L, 血Glu5.6 mmol/L。 血ALT、CK、Cr及T3T4Tsh均正常。血粘度增高。,成都家教，成都家教网,外院诊断：冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。外院初步治疗：心痛定10mg tid, 消心痛10mg tid，阿司匹林50 mg qd，阿伐他汀10 mg qn，倍他乐克25mg bid。间断点滴“活血化淤中药”。常觉头痛、下肢踝部水肿，胸闷痛间断频发。,成都家教，成都家教网,本院诊断：胸闷痛待查，植物神经功能失调？高血压（1级）。经对症，胸痛及顾虑严重，冠造影(-)。本院调整治疗：（1）药物：比索洛尔2.5mg, qd；通心络3# tid/复方丹参滴丸10粒 tid；芬那露0.2 tid。（2）健康教育，消除顾虑；（3）鼓励体力活动,社交活动。（4）改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重。,成都家教，成都家教网,3个月后，胸痛明显减轻,血压120/80 mmHg，HR 72 bpmLDL-C 3.2mmol/L，TG 1.7 mmol/LECG:V1-V4T倒减轻，余(-) ，随访。,病例分析与点评：（1）中年女性、胸闷痛不典型，且平板运动阴性（-），无CHD危险因素，临床诊断不考虑冠心病。其胸闷痛伴后背部持续隐痛:颈椎病?（2）顾虑严重，影响生活/工作，冠造适应症。冠造（-） ，排除CHD 。但不主张对所有胸闷者，一律冠造。,病例分析与点评：（3）植物神经功能失调，更年期时，往往交感神经兴奋，故服阻滞剂，合用芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。（4）因硝酸酯类可引起头痛，心痛定可致踝部水肿，心痛定早不推荐用于高血压。故将2药停用。,病例分析与点评：（5）因血压刚达高血压标准，血脂(-)，低中危者，故先用治疗性生活方式改变。上述药物也有降压作用。使血压和血脂均达标，LDL-C 3.4mmol/L。（6）症状重的功能性心血管症者，非药物疗法及改善心理可能更重要，应坚持活动-社交-药物三位一体疗法。辅助用药，口服镇静西药或中成药，不必输液，后者无证据。,成都家教，成都家教网,病例分析与点评：（7）合并更年期综合症，必要时可请妇科医生评价或联合治疗。（8）严重的植物神经功能失调者，抑郁或/和焦虑症，给予百忧解或/和罗拉等。必要时，可推荐看心理/精神科。,病例分析与点评：（9）有些医院，滥用血液流变学检查血粘度。绝大多数人血粘度都高，可见意义不大。抽血静脉淤血，放置后等因素均影响结果。迄今为止，血液流变学血粘度对心脑血管病的临床意义，尚未经大规模流调/临床试验的可靠证据证实。,病例分析与点评：（10）值得强调：优秀的心血管病医生，应该：不但会看器质性心血管病，而且还能调理功能性心血管症。结合：药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、健康生活方式与社会和谐之间等。建立良好的医患互动。,成都家教，成都家教网,举例2：用药方向主次不清,有证据的病用无证据的药（“真病”给“假药”）,病例摘要：男性 45岁 阵发性、劳力性胸痛半年。快走时出现，胸骨后、手掌大小，有时伴咽部紧缩感，休息/舌下含NTG 3-4m后缓解。高血压10余年，最高180/120mmHg, 否认糖尿病等病史。吸烟20年，每日20支。,成都家教，成都家教网,体检：BP 160/108mmHg、HR 92/m。ECG大致（-）；平板运动（+）：(Bruce 2级，V1-V4 ST水平下降0.1-0.3mV)。腰围 90cm ， BMI 26.0kg/m2，空腹血糖6.4mmol/L，餐后2hr血糖11.6 mmol/L， HbA1c 7.2%。血LDL-C 130mg/dL (3.4mmol/L), TG250 mg/dL (2.8mmol/L), HDL-C 35 mg/dL (0.91mmol/L)。UA450 umol/L。,成都家教，成都家教网,诊断：冠心病，劳力性心绞痛；高血压3级，极高危患者；血脂异常，代谢综合征（腹型肥胖、尿酸增高、高血压、高血糖、混合型高血脂）正在使用的治疗：阿司匹林50 mg Qd，心痛定10mg tid, 复方降压片2#，bid, 氨酰心安6.25 Qd，降脂丸， 冠心丸， 溶栓胶囊， 丹等，间断打“活血通淤液体”，服汤药。戴护心卡，贴膜，等。,本院调整治疗：阿司匹林100 mg Qd，阿托伐他汀 20 mg Qn，美托洛尔25 mg tid, 替米沙坦80 mg Qd， 双氢克尿噻12.5mg Qd，硝苯地平缓释片10mg Bid，消心痛15 mg Qid 。配合改善生活方式。,成都家教，成都家教网,1周后，血压120/82 mmHg ，HR 60/m，空腹血糖 5.6mmol/L，餐后2小时血糖 10.0mmol/L。4周后,心绞痛减少，复查平板运动，虽仍(+)，但Bruce3级达终点，V1-V4 ST压低0.1mV, 缺血程度减轻，阈值提高。血脂：血LDL-C 100mg/dL (2. 6mmol/L), TG150 mg/dL (1.7mmol/L), HDL-C 40mg/dL (1.03 mmol / L)。BMI 25.0kg/m2，腰围 88cm。冠造: LAD中段60%狭窄，未放支架，继续行“ABCDE”二级预防药物治疗。,病例分析与点评,（1）典型的CHD劳力性心绞痛，症状可确诊。应给予临床指南所推荐的用药（“ABCDE”方案）。只要无禁忌证，为何不用有证据的主药？在主药的基础上，才可用其他辅助药。但使用的有证据的药物已经不少，故将无可靠证据的药停掉！,病例分析与点评,（2）冠心病A、B、C、D、E疗法：A：阿司匹林，75mg150mg；ACEI/ ARB；（低分子）肝素（不稳定时）。B: 阻滞剂，血压控制至理想水平。C：他汀类调脂药物，彻底戒烟。D：控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和继续教育，适量运动。,成都家教，成都家教网,病例分析与点评,（3）因为是稳定性心绞痛，故可以平板运动试验行冠脉功能的评价，可显示: 缺血的“罪犯血管”（LAD）; 缺血程度和耐受性。缺血阈值Bruce2级，调整治疗后提高至3级。,病例分析与点评,（4）为高危病人，用他汀类强化调脂，阿托伐他汀既可降LDL C，又降TG。首先使LDL-C达标（1.03 mmol/L）达标。（5）合并代谢综合征，加强生活方式改善，血糖达标(6.1 mmol/L)、体重减轻，与药物配合全面达标。,成都家教，成都家教网,病例分析与点评,（6）替米沙坦、硝苯地平缓释片及美托洛尔，降压、降心率，心肌耗氧量降低。疗效协同，副作用抵消。（7）应提高治疗效率，即一药多效，如替米沙坦：降压、降糖、改善胰岛素抵抗，改善左室重构及减少新发糖尿病，硝苯地平缓释片及比索洛尔，既抗心绞痛又降压。,病例分析与点评,（8）稳定性心绞痛狭窄70%左右,不主张放支架，药物治疗进行二级预防，定期复查运动试验。（9）若心绞痛变为不稳定时，或突发心梗时，应在强化药物的同时，选择合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法：PCI/CABG。术后应坚持长期规范的药物防治及其保持良好的生活方式。,成都家教，成都家教网,病例分析与点评,（10）值得强调:优秀医生，既要坚持循证医学大方向，使用有肯定证据的药物，又要注意个性化原则，把握方向、分清主次、规范决策、合理用药。“真病”给“真药”、“假病”给“假药”！,避免误区及合理用药的几点启示,（1）避免误区,缺乏目标，或大、小目标倒置，不以指南选药，反而据基础研究或经验用无证据的疗法。纠正办法转变观念：1）循证医学指南，源于大量RCT的可靠结果，且反复证实，科学性和可靠性最强。2）绝大多数知识来源于最可靠的间接经验。3）基础与临床间存在缺口；个体经验无法与循证证据抗衡。所以，临床用药前提须把握方向，治疗学的最高目标：延长生命、减少事件，提高生活质量。,成都家教，成都家教网,（2）杜绝误导,缺乏临床治疗的准入机制。道听途说或看个案报道，未按GCP（临床试验规范）等法规使用所谓的新药或新疗法，强加不该承担的健康风险。纠正办法：临床决策参照GCP原则办事。加强学术委员会（IRB）和伦理委员会（EC）建设。所有的新技术、新疗法、新试验均应通过 “两会”的审评与监控。制定/更新临床操作规范及路径，确保临床治疗科学、可靠、准确、安全，保护患者的权益。,成都家教，成都家教网,（3）明确目标,推行全面达标性治疗。心血管病起病急、病情重、病死率及致残率高，同时它是可以预防和控制的。因此，在防治心血管病的全过程中，值得强调以下几点：,1）分清楚大、小目标,大目标：改善预后或终点目标，即减少死亡率和延长生存；小目标：中间或阶段性目标，如控制血压、血脂及症状等，以减少心血管病事件，包括CHD心绞痛或心梗复发，心衰恶化，严重心律失常，以及需要手术或介入等。,2）全面达标治疗,在冠心病治疗中，强调“五达标”：血压达标130/80 mmHg, 血脂LDL-C100mg/dL,非HDL-C130mg/dL,空腹血糖110 mg/dL，生活方式达标（戒烟限酒、清淡饮食、适量运动、心理平衡），体重BMI25 kg/m.m。急性冠状动脉综合征：(抗栓)抗凝/抗血小板达标。,成都家教，成都家教网,3）保持大、小目标相一致,譬如CHD的“ABCDE”疗法，正体现一致性。然而，要避免大小目标并不一致的情况，如: 以Ic类药物治疗CHD的室性早搏，远期病死率却反而增加；另如: 短效硝苯地平治疗CHD有可能对长 期预后不利。,4）大目标应高于小目标、 对因治疗高于对症治疗,控制病情就是为了最终改善预后。如: 慢性心衰，无禁忌证，要优先运用ACEI、阻滞剂及螺内酯类药物，既可改善症状，又可延长生存、减少事件。而洋地黄及利尿剂虽为中性结果，也可改善症状；但当心率较慢时，宁可少用或停用，给阻滞剂的应用让出空间来。又如: 儿茶酚胺类及氨（米）力农等非洋地黄类强心药物，虽短期改善症状，但长期应用会预后恶化，除非顽固性心衰或等待心脏移植者短期使用外，避免长期应用之。,成都家教，成都家教网,举例1：诊断依据与病情评估不足，主观猜测决策与低效用药,缺乏规范的临床诊治路径,病例摘要： 男，60岁，阵发性胸闷痛8年，伴心悸。在重度劳累及休息时均发作，每次持续几分钟到几小时，胸闷痛部位为胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可缓解或减轻。多次ECG多导联T波低平，但无动态性改变。平板运动试验阴性（-）（Bruce3级，正服阻滞剂）。高血压10年，吸烟史20年。无颈椎病史。,成都家教，成都家教网,就诊查体：血压150/90mmHg（药前），HR 84 bpm。ECG示非特异性的ST-T改变：多导T波低平，并且多次ECG之间比较无显著性改变。查血LDL-C 3.4mmol/L，TG 2.9 mmol/L, HDL-C 1.0mmol/L, 血Glu 6.4 mmol/L。 血ALT 50 Iu/L。,成都家教，成都家教网,外院诊断：冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。外院初步治疗：阿司匹林75 mg qd，长效心痛定10mg bid, 复方降压片2片bid, 消心痛10mg tid，洛伐他汀20 mg qn，美托洛尔12.5mg bid。另为，间断性点滴“活血化淤中草药液体”。仍有胸闷痛间断性发作，但相对稳定。,本院诊断：1）冠心病 心绞痛（稳定性，有时合并不典型胸痛），多导T波低平不能作为心肌缺血的证据；2）高血压；3）高血脂。为尽快确诊及其指导进一步治疗，行冠状动脉造影检查发现：LCX中远端70%左右狭窄，未放支架；RCA近段有粥样硬化斑块。 本院调整治疗：（1）阿司匹林100 mg qd，美托洛尔25mg tid，血脂康0.6 bid, 消心痛15mg tid，替米沙坦80mg qd, 氢氯噻嗪12.5mg qd, 复方丹参滴丸10粒 tid, 芬那露0.4 qn。（2）健康教育，定期复查：随时测血压、心电图；每2-3月测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；每年测平板运动试验；必要时测心超、Holter等。（3）指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重。,成都家教，成都家教网,经1个月后： 几分钟的胸痛症状消退, 持续几小时的不典型胸痛减少；血压130/82 mmHg，HR 60 bpm，LDL-C 2.6mmol/L，TG 1.7 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L,血Glu5.4 mmol/L。血ALT 46 Iu/L。ECG无变化，门诊定期随访。,病例分析与点评：（1）因该患者为老年男性、心绞痛同时合并不典型胸痛。虽在服药状态下平板运动试验阴性（-），但基本上在临床诊断上仍可考虑冠心病。所合并的持续性胸闷痛，可能为其他原因或神经性所致。另外，平板运动试验的诊断准确性约80%-85%，在男性中假阴性较多（约10%-20%），女性假阳性较多。（2）因该患者顾虑较重、且合并典型心绞痛，故此时行冠状动脉造影检查后确定冠心病诊断，并经其形态学评估、结合临床情况和运动试验阴性等，考虑暂无必要行介入治疗。,成都家教，成都家教网,病例分析与点评：（3）替米沙坦用于高血压治疗，既平稳降压，又可改善胰岛素抵抗、降低血糖，还可能对冠心病有一定的二级预防作用。加用降压药的最佳配角小剂量氢氯噻嗪，使血压理想达标。（4）因冠心病患者属于高危者，LDL-C 和TG混合型升高，故用有证据而且较安全的的血脂康来全面调脂达标，同时采用治疗性生活方式改变来配合之。,病例分析与点评：（5）对于冠心病心绞痛的病人，除上述“三高”达标外，还要使血压和心率尽快达标，一般情况下，血压应该120-130/70-80mmHg; 心率50-60次/分左右。但应随时据每个病人个性化及其变化来合理调药。（6）合并植物神经功能失调时，可在规范应用“ABCDE”的冠心病二级预防的同时，合用一些芳香开窍类的中成药及合适的镇静药，“标本皆治”。,成都家教，成都家教网,病例分析与点评：（7）对于合并症状较重的功能性心血管症的病人，同时合用非药物疗法及改善心理状态很有必要。但不必静脉输注一些无循证医学证据的液体，这样做既无肯定疗效，又有可能增加不良反应的风险，还“多花钱少办事”。（8）值得再次提及，有些医院，过多的滥用血液流变学检查血粘度，是不科学的评估手段。迄今为止，血液流变学检查血粘度变化对心脑血管病的临床意义，尚未经大规模流行病学调查或临床试验的可靠证据证实。,病例分析与点评：（9）值得强调，规范的临床诊治路径，应该是清清楚楚诊断与评估后，再明明白白用药。并且应注意药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、以及保持各种健康的生活方式与医患关系的和谐之间等方面相互结合。（10）值得呼吁，各医院在加强医疗管理中，应根据循证医学建立和践行规范的临床诊治路径，确保科学诊断、合理用药。,成都家教，成都家教网,举例2：选用药物证据不肯定，会隐藏无谓风险：, 用药的针对性不强,病例摘要： 患者男性，55岁 陈旧性前壁心肌梗死2年，胸痛1月。每次快走时出现，胸骨后痛，手掌大小，伴有咽部紧缩感，休息或舌下含服硝酸甘油后5分钟后可缓解。有时走路快时气短。高血压病史15年，最高180/110mmHg, 否认糖尿病等病史。吸烟20年，每日30支。,成都家教，成都家教网,体检：BP 180/116mmHg、HR88次/分。心电图OMI（前壁）；心超：LV前壁明显减低，LVd 55mm, LVEF45%；X胸片：两肺纹理偏重，C/T0.60；BMI 26.0kg/m2，空腹血糖6.1mmol /L, HbA1c 6.5%；血脂：血LDL-C 130 mg/dL (3.4 mmol/L), TG150 mg/dL (1.7mmol/L), HDL-C 35 mg/dL (0.91mmol/L)。,成都家教，成都家教网,诊断： 冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，劳力性心绞痛（不稳定性）；高血压3级，极高危患者；血脂异常。心功能不全（1-2级）。 正在使用的治疗： 阿司匹林100 mg Qd，心痛定10mg tid, 复方降压片2#，bid, 氨酰心安12.5mg Qd，地高辛0.25mg qd, 速尿20mg qd, 氯化钾1.0 tid。以及曲美他嗪，辅酶Q10，维生素E, XX降脂丸，XX脑心通，等等，并间断性服“活血通淤汤药”。,成都家教，成都家教网,本院调整治疗：阿司匹林150 mg qd，氯吡格雷75mg qd，阿托伐他汀 20 mg qn，美托洛尔25 mg tid, 依贝沙坦复方片（80mg+氢氯噻嗪12.5mg）1片qd， 硝苯地平缓释片20mg bid，消心痛15 mg qid, 卡托普利12.5mg bid。低分子肝素（克赛）60mg q12h 皮下注射。,入院后，血压、心率很快达标。PET显像示：OMI前壁存活心肌较少（5%）。 冠状动脉造影检查发现: 左前降支（LAD）中段80%左右的狭窄，未放置支架; RCA70%狭窄, 放置支架1枚；继续进行上述“ABCDE”二级预防药物治疗。,成都家教，成都家教网,12周后病情仍较平稳，复查静态+运动核素心肌显像，OMI前壁呈坏死性病变，其他心室壁无明显缺血性改变。BP 110/70mmHg、HR68次/分。血脂：血LDL-C 80mg/dL (2.05mmol/L), TG150 mg/dL (1. 7mmol/L), HDL-C40 mg/dL (1.03 mmol / L)。BMI 25.0kg/m2。,病例分析与点评,（1）该患者为典型的冠心病OMI后不稳定性心绞痛的病人，从临床症状便可确立初步诊断。就应该采用强化的“ABCDE”方案。只要无禁忌证，当用与病情匹配密切的有证据的主要药物。停用无可靠证据的药物。,成都家教，成都家教网,病例分析与点评,（2）冠心病A、B、C、D、E疗法：A：阿司匹林，75mg150mg；ACEI/ ARB；（低分子）肝素（不稳定时）。B: 阻滞剂，血压控制至理想水平。C：他汀类调脂药物，彻底戒烟。D：控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和继续教育，适量运动。,病例分析与点评,（3）因该患者为不稳定性心绞痛的病人，故在介入等再灌注疗法之前，不能使用运动试验进行冠脉功能的评价，此时最安全的方法是冠脉造影。一方面可显示其冠状动脉缺血的“罪犯血管”RCA，并决定是否PCI。另一方面，通过PET显像示OMI前壁存活心肌较少，故LAD介入的必要性不大。,成都家教，成都家教网,病例分析与点评,（4）因该患者为高危病人，故用他汀类药物强化调脂，阿托伐他汀既可大幅度降低LDL C，首先使LDL-C达标（1.03 mmol/L）全面达标。（5）使血压（130/80mmHg）、心率（60 bpm）、血糖(6.1 mmol/L)及血脂达标的同时，指导改善生活方式，使体重减轻（BMI 25.0 kg/m2），并与药物配合全面达标。,成都家教，成都家教网,病例分析与点评,（6）依贝沙坦、卡托普利、硝苯地平缓释片及美托洛尔，既降血压又降心率至达标水平，有效对抗心绞痛，并有效改善左心室重构、改善心功能，最大限度地使心肌耗氧量降低。合理配伍做到了疗效协同，副作用相互抵消，即一药多效，提高治疗效率。（7）X胸片在本例中的价值主要观察有否肺淤血，至于C/T对肥胖病人往往较心超的LVd高估。轻度心功能不全，无必要用洋地黄及利尿剂：将用药空间留给有改善冠心病的长期预后的可靠证据的药物，如ACEI/ARB、阻滞剂。然而，在非冠心病病人，若无强适应证，一般避免上述3药同时合用。,病例分析与点评,（8）一般情况下，若心绞痛为不稳定时，或者突发心肌梗死时，应该在强化药物治疗的同时，选择合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法，包括PCI或冠脉搭桥术。（9）应该有针对性地、灵活地使用有肯定证据的的药物，谨慎地结合每一病人的个性化原则，科学决策，合理用药。,成都家教，成都家教网,病例分析与点评,（10）总之，合理用药应建立在对疾病和药物全面评估、知己知彼的基础之上，将循证医学的普遍真理与病人的具体情况相结合，扬长避短，协同配合，少担风险多出效益，长期坚持冠心病二级预防。,避免误区 及合理用药的 几点启示,（1）识别并避免“依据不足、滥用药物”的误区：,1）诊断依据不充足，在治疗前就已经走偏，以至于“假病给真药”、“真病给假药”。譬如，对于不典型胸闷、心电图T波长期低平者，加上合并室性早搏或心房纤颤，并无动态性心肌缺血的可靠证据，若为老年人动辄就扣上“冠心病”的帽子，且大动干戈，大量使用所谓的“扩冠、抗心肌缺血”的药物；若为年轻人就定为“心肌炎”，给病人带来了巨大精神及经济负担。,成都家教，成都家教网,（1）识别并避免“依据不足、滥用药物”的误区：,2）病情评估不充分。用药前，未能客观评价与判定病人的高、中、低危险性，从而缺乏分层选择性用药，容易犯“忽左忽右”的错误，导致或者对低危者的治疗过度、或者对高危者的用药不足之不规范医疗行为。3）对所选药品的循证医学证据缺乏了解，不按最新的临床指南选药，在本来有配合条件的情况下，一直沿用自己所熟悉的而现在临床上不多用的老药，如老配方的复方降压片、利血平、罗布麻或短效心痛定等。,成都家教，成都家教网,（1）识别并避免“依据不足、滥用药物”的误区：,4）缺乏个性化、用药的针对性不强，如高血压左心室肥厚、合并陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳性，若此时仍仅盯着降血压，而忽略了综合保护靶器官及其二级预防，如使用上述老药，其治疗效率极低，甚至适得其反。5）若选用有多项适应证的ACEI/ARB类药物，可达到一举多得，即降血压、抗心衰、改善左室重构、减少蛋白尿以及发挥对冠心病的二级预防等综合作用。,（1）识别并避免“依据不足、滥用药物”的误区：,6）有人认为，单用ACEII/ARB不如复方降压片的降压效果好，其原因就是不合用小剂量利尿剂等其他降压药所致。最好是自己配制一个最适合具体病情的以ACEI/ARB为基础的合理的复方治疗方案。,（2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药,合理用药的前提需要明确诊断，科学评估病情的危险程度、治疗的效/险和效/价比值，在循证医学临床指南的指导下，同时结合病人的意向性，形成指南医护患者之间的互动，只有这样才能制定与施行合理的临床决策（Clinical policy）。科学评估是一个动态、连续及复合的过程。譬如，对一个冠心病患者，在用药前应进行以下评估：,成都家教，成都家教网,（2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药,1）患者诊断的证据是否充足，包括心肌缺血性症状、体征、心电图动态变化、各种激发试验、心肌核素扫描、冠状动脉造影及血管内超声等。要注意冠脉狭窄或痉挛所致的阵发性心肌缺血与其他原因的心肌细胞持续性缺血相鉴别，辨别冠心病与冠脉病，确定罪犯血管及罪犯病变。尤其应注意对冠脉的形态学与功能学评价相结合，寻找冠状动脉缺血性证据。,成都家教，成都家教网,（2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药,2）冠状动脉性缺血（心绞痛）或坏死性（心肌梗死）病变，对病人的心功能影响：心功能不全、心电不稳定状态，即心律失常等，病情程度及危险性。3）患者并存的各种危险因素及其控制情况。4）诱因及生活方式。5）综合评估上述信息后，确定病人是否属于高、中、低危险性，然后才能制定出个性化的合理用药及其他治疗方案。,成都家教，成都家教网,（2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药,6）从近年心血管病治疗学进展可见，危险性越高的患者，越应强化治疗，越应严格达标、尽快达标，尽快逆转危险，体现出医生所施加的治疗强度与患者的病情危险程度相匹配的原则。,成都家教，成都家教网,举例1：用药配伍不当,病例摘要：男，45岁，职员。高血压5年，最高血压180/120 mmHg正服用：复方降压片1片，Qd； 硝苯地平（心痛定）10mg, Tid； 阿替洛尔（氨酰心安）12.5 mg, Bid。血压忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg范围；心超示左心室肥厚: IVS及PW均为13 mm，空腹血糖6.7 mmol/L，尿常规蛋白（+），吸烟20年，30支/日，大量饮酒。,诊断：高血压3级、极高危。,调整药物治疗：阿司匹林100 mg，Qd；替米沙坦（美卡素）80 mg，Qd；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5 mg，Qd；硝苯地平缓释片10 mg, Bid。2周后血压在130-120/80-70 mmHg 范围，随访1年平稳。同时低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及加强运动等生活方式改善，血糖5.9 mmol/L，尿常规蛋白（-），已戒烟、限酒。,成都家教，成都家教网,病例分析与点评： （1）该患者为极高危者，故应用证据多、耐受好的替米沙坦-最长效的ARB、疗效24小时，又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，肾排比例约1%-2%，还可激活PPAR(30%), 改善血糖、脂代谢。 近年，沙坦（ARB）类药物对心衰、脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等试验证据不断揭晓。,病例分析与点评：（2）小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用，对血糖和血脂的影响很小。 但是，硝苯地平与利尿剂合用不常推荐，其效果不如ACEI/ARB与利尿剂合用。 前者合用更激活交感神经和/或RAAS系统；而后者合用后优势互补、且使神经内分泌平衡。,病例分析与点评：（3）血压难控制，故积极合用硝苯地平缓释片，三联用药。 请注意：国际上的固定剂量的复方降压药多数为2药配伍；而国内的老复方制剂多数4药以上，且品种老化，多系现在的指南已不推荐的老药。 因此一般情况下，我们可选最新的、最合适的指南推荐用药，并根据个性化特点配伍出新的复方。,成都家教，成都家教网,病例分析与点评： （4）国内外指南早反复强调，一般不用短效硝苯地平来控制血压，因它对心血管高危者长期预后有害。 阿替洛尔虽比安慰剂降低血压及心血管事件，但比其他BB和/或ACEI/ARB的疗效较差。 可参考英国高血压协会2006年指南，除非必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。为何不优化用更好的、价廉的药物？,病例分析与点评：（5）合用阿司匹林预防心脑血管病的发生或发展。 这尤其对中国的高血压患者更重要，据2007年中国血脂指南，高血压+高血脂相当中危病人，即一个高血压就相当于3个危险因素。 故应该重视血压与血脂同时达标治疗。,成都家教，成都家教网,病例分析与点评：（6）值得强调，降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指标也达到理想水平。 换句话说，对心血管病的中高危人群，应该提倡“五达标”，即全面控制心血管病的多重危险因素。,举例2：治疗效率低下,病例摘要： 男 75岁 高血压30年，最高BP 190/ 110 mmHg, 吸烟30余年、已戒15年, 正服“复降片”2片 Bid，间断服吉非贝齐0.6 Bid。 体检：BP 160/60 mmHg、HR 92次/分，BMI 20.5kg/m2，空腹血糖5.3mmol/L， 血脂：血LDL-C 160 mg/dL (4.1mmol/L), TG 260 mg/dL (2.0mmol/L), HDL-C 45 mg/dL (1.16mmol/L)。,成都家教，成都家教网,诊断：高血压3级（中危患者）血脂异常（中危患者）， 混合型,调整治疗： 阿司匹林100 mg Qd， 血脂康 0.6 Bid， 氨氯地平 5mg Qd， 比索洛尔（康忻）2.5mg Qd。4周后，血压150/60mmHg ，HR 72次/分；血脂：血LDL-C120mg/dL (3.1 mmol/L), TG150 mg/dL (1. 7mmol/L), HDL-C 50 mg/dL (1.29mmol/L)。,成都家教，成都家教网,病例分析与点评,（1）因该患者为中危高龄病人，故用既有证据、又较安全的血脂康调脂，使LDL-C达标（3.1 mmol/L），其次使TG 和HDL-C 均同时达标。,病例分析与点评,（2）使血压接近达标(150/60 mmHg )，尤其对高龄老年、低压较低、且属中危患者；故血压也基本达标。（3）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。,成都家教，成都家教网,病例分析与点评,（4）中低危患者，调脂治疗达标较宽松，尤高龄病人还应注意长期安全性。同时兼顾效益与风险，选择合适的药品与合适的剂量。（5）长期用药的安全性较好的他汀类调脂药包括：氟伐他汀40 mg Qn，血脂康 0.6 Bid(Qn)，普伐他汀20-40 mg Qn。,成都家教，成都家教网,病例分析与点评,（6）提高用药效率，应该一药多效、合理配伍，使疗效协同、副作用互相抵消或减少。 可见，调药以前的处方，除了针对性不强、药效不平稳、未能全面达标之外，所用药物对于预防心脑血管病的发生或发展的证据较少、效益较低。,病例分析与点评,然而，调整后的本处方既体现了针对收缩压高、心率快等个性特点较好的降压、调脂方案，又同时为冠心病二级预防（ABC方案）。 降压降脂多重兼顾、防病治病双管齐下，协同提高了治疗的效率及其合理性。,成都家教，成都家教网,避免误区及合理用药的几点启示,（1）识别并避免“用药配伍不当，治疗效率低下”的误区：,1）在确诊、评估病情及危险的基础上，应掌握药物的循证医学证据、药代学、药效学及疗效与安全性。常需2种或以上的类似药物合用。2）配伍原则为： 疗效叠加、协同、互补；不良反应互相抵消； 防治结合、全面达标； 少花钱多办事，提高效价比； 少担风险多获效益，取得理想的效险比。,成都家教，成都家教网,（1）识别并避免“用药配伍不当，治疗效率低下”的误区：,3）客观评价病人的高、中、低危险性，治疗强度务必于病情程度相匹配，避免“忽左忽右”：对低危者治疗过度、或对高危者用药不足。4）按最新的临床指南选药，有条件，首选疗效更好的有肯定证据的新药，但不排除合用有证据的老药。新老搭配、互动防治。,（1）识别并避免“用药配伍不当，治疗效率低下”的误区：,5）个性化用药、针对性应强。如高血压左心室肥厚、合并陈旧心梗及蛋白尿阳性，选有多项适应证的ACEI/A