MP流行病学与诊疗现状诊疗问卷调查

肺炎支原体感染流行病学与诊治现状,顺德区第一人民医院儿科李军黎,肺炎支原体,社区获得性肺炎,上呼吸道感染,急性支气管炎,COPD？,哮喘,CF?,肺外损害,MP流行病学特点,呈世界分布,可呈地区性流行;周期性流行，间隔约4-5年；常以家庭、学校及军营为流行单位;MP感染的年龄特点：以年长儿高发（婴幼儿亦不少见？）,地区性：,过去30年间，美国、欧洲、日本流行病学调查证明MP的流行存在地区性,周期性,美国西雅图：19661967年、1974年、1980-1981年日本:1980年、1984年、1988年、1991-1992年奥林匹克病,周期性,P1蛋白主要粘附基因I型II型PCR-限制性片段长度多态性MP临床分离株分为两型I型到II型的转换过程通常需要23年,聚集性,MP通过飞沫以气溶胶形式传播，存留于鼻、喉、气管、痰液中。密切接触者常以家庭、学校及军营为流行单位;2009年美国首次报道在军舰上的暴发流行,季节性：,韩国：儿童MP流行高峰秋季或冬季（18年）日本：一年四季均有发病，夏秋季发病较冬季高，最高峰在8月（20年）我国北方以冬季发病高，南方以夏秋季高,MP阳性率与年龄、季节的关系,3岁以内3岁以上合计冬季9/19215/3324/225（4.7）（45.5）夏季1/8319/6620/149（1.2）（28.8）合计10/27534/9944/374（3.6）（34.3）(11.8%),浙江大学医学院附属儿童医院,年龄特点:,515岁的儿童发病率最高低龄化趋势：检测水平提高、低龄儿童参加日托人数增加、认识到幼儿可能感染MP，更多患儿接受相关检查,MP感染以年长儿居多,陆权等。实用儿科临床杂志，2007；22(4):241,肺炎支原体肺炎的年龄分布,Younetal.BMCPediatrics,2010,10:48,MP感染的低龄化趋势,HassonJ,etal.HumanImmunology,2008;69:851,不同年龄段病原体分布情况,n=56,n=69,n=115,n=50,UeharaS，etal.PediatricsInternational2011；53：264276,BTS2011,肺炎支原体感染变化趋势,肺炎支原体（MP）是儿童社区获得性呼吸道感染的重要病原发病率升高低龄化趋势重症、难治性MP肺炎增多,临床表现,呼吸道感染：亚急性、渐进性、可持续1月以上肺外感染：皮肤、中枢神经系统、心脏、肌肉骨骼系统、胃肠系统、血液、免疫系统混合型感染：重症MP感染和治疗效果欠佳要考虑混合感染。,MP感染的诊断,MP感染的临床诊断临床特征实验室检查影像学结果MP的实验室确诊,临床诊断依据,年长儿居多呼吸道症状剧烈肺部体征多数不明显(年长儿）全身症状明显，肺外损害多血WBC正常，中性为主，CRP增高影像学多样化,实验室确诊,肺炎支原体分离培养：诊断金标准血清学检查：MP抗体检测MP-IgM具有急性感染的诊断意义分子生物学方法：早期检测MP特异性核酸,血清学检查,MP急性感染血清学诊断标准急性期和恢复期双份血清IgM抗体滴度上升4倍或下降至原来的1/4或者MP-IgM滴度持续1：160MP抗体定性试验的诊断价值有限，不推荐用于确诊无法区分近期MP急性感染和既往感染,治疗原则,大环内酯类抗生素仍是MP感染治疗的主要药物激素可用于病变发展迅速、病灶范围广泛、病情重、有肺内外并发症者；丙种球蛋白主要应用于支原体感染重症者、有肺外并发症尤其是脑炎脑病者；支气管镜介入主要适用于存在明显气道阻塞者。,目录,项目概况问卷统计与分析项目总结,23,1,项目概况,时间：2012年6月-9月覆盖：包括北京、上海、广州等在内的12个城市目的：对非典型病原体所致呼吸道感染的诊疗情况进行医生问卷调研，以期数据汇总分析的结果，为医生合理诊疗有所帮助共收集问卷4828例，其中合格数3033例，合格率为63%,25,【项目执行统计】,问卷调研对象及诊疗情况分布,主治医生和副主任医生为主（64%）,大于4月患儿为主（93%）,问卷分析,按照不同的诊断（确诊、疑似、不排除）和患儿诊治情况（症状、体征、医学检查及医师处方）逐题进行统计和对比分析,第1题：患儿年龄分布A出生-20天、B3周-3月龄、C4月龄-5岁、D5-18岁由于选项A（出生-20天）的样本量较少，分别为n=8，故不再分别做统计,28,统计显示：在所有的调研问卷中，“确诊”为50%，“疑似”为34%，“不排除”为16%；而在5岁的患儿中确诊比例为60%，疑似29%可见：5岁的患儿，感染非典型病原体的概率较大；4月龄-5岁及3周-3月龄的患儿感染非典型病原体的概率亦不低。,29,第2题：患儿病程A0-1天、B1-3天、C3天-1周、D1-2周、E2周-1月、F1-3月、G3月,统计显示：确诊患儿的病程一般1个周（55%），而在一周以内的患儿，由于病程发展及诊疗条件的限制，多被诊断为“疑似”及“不排除”的情况结论：本次合格问卷中55%的病例在患儿发病1周之后才被确诊（51%1周1月），而在“疑似”与“不排除”者分别为39%（37%）和27%（25%）。故为了不延误病情，在发病初期不排除非病原体感染时，就需要采取必要的措施,统计显示：“确诊”和“疑似”患儿的卡他症状相对而言较少，流涕约占1/3；而主要症状为咳嗽。结论：“确诊”患儿的主要症状为咳嗽（96%），确诊/疑似/不排除患儿的症状统计中，咳嗽最常见（86%）,第3题：患儿症状（多选）A咳嗽、B咽痛、C结膜炎、D乏力、E流涕、F鼻塞、G胸痛、H头痛、I腹痛、J关节痛,30,统计显示：“确诊”患儿的体温38.5的情况比较普遍(64%)，明显高于“疑似”（47%）和“不排除”（38%）的情况；此外约有1/3的确诊患儿呼吸频率（RR）增快结论：确诊患儿的体温常38.5，且约有1/3的确诊患儿呼吸频率（RR）增快,31,第4题：患儿体征（多选）A发热（腋温）38.538.5、B吸气性凹陷、C呼吸频率（RR）增快、D呼吸困难、E喘鸣,可见于各个年龄阶段的患儿症状以咳嗽为主（96%），卡他症状较轻体温一般38.5，且呼吸频率增快55%的患儿超过1周才被确诊，已延误病情,32,患儿症状体征小结,统计显示：与疑似及不排除的患儿相比，在确诊患儿肺部听诊时发现啰音的情况更常见（72%）结论：确诊患儿听诊时常有啰音,33,第5题：患儿肺部听诊A无明显干湿啰音、B干性啰音为主、C湿性啰音为主、D干湿啰音均有,统计显示：与疑似/不排除的患儿相比，在进行肺部X线检测时，“确诊”患儿发现肺部异常的概率较大（77%）。,34,第6题：患儿肺部X线表现A大叶性肺实变、B小叶性肺实变、C间质性浸润性阴影、D肺门淋巴结肿大、E胸腔积液、F未见明显改变,统计显示：确诊患儿ESR升高的概率（29%）明显大于疑似（9%）及不排除（9%）的情况确诊患儿CRP升高的概率（43%）也明显大于疑似（31%)和不排除（25%）的情况,35,第7题：血液学检查（多选，若选项为A、C、E，请在选项后相应位置填写具体数值）A血白细胞升高109/L、B血白细胞正常、C血沉（ESR）加快mm/h、D血沉（ESR）正常、ECRP升高g/L、FCRP正常、,值得关注的是：确诊/疑似/不排除的患儿，分离出的肺炎支原体分别为29%，41%，27%可见：从疑似/不排除的患儿中，分离出的肺炎支原体比例并不少于确诊患儿,36,第8题：可分离的病原体（若选项为F，请在选项后相应位置填写具体混合感染病原体）A细菌、B病毒、C肺炎支原体、D嗜肺军团菌、E沙眼衣原体、F混合感染、,统计显示：确诊诊断常选择的相关免疫学检查是双份血清抗体与PCR,37,第9题：常选择的相关免疫学检查（多选）A双份血清抗体、BIFA、CTAT、D冷凝集试验、EPCR、F其他、,确诊患儿听诊时可有啰音，可见肺部X线异常确诊患儿ESR、CRP可见升高；而WBC水平趋向于正常临床常用的检测方法为双份血清抗体与PCR,38,患儿检查小结,第10-1题：对于确诊/疑似/不排除的非典型病原体所致呼吸道感染的相关治疗的选择-抗生素治疗选择A、大环内酯类阿奇霉素克拉霉素红霉素其他B、内酰胺类青霉素类头孢菌素类其他C、喹诺酮类D、氨基糖苷类四环素类F、利福平G、抗生素联合使用,39,统计显示：对于确诊的患儿，常采用抗生素联合使用方案（58%），其次是单独使用大环内酯类药物（41%）；对于疑似/不排除的情况，更倾向于单独使用大环内酯类，其次为抗生素联合使用方案,第10-1题：对于确诊/疑似/不排除的非典型病原体所致呼吸道感染的相关治疗的选择-抗生素治疗选择A、大环内酯类阿奇霉素克拉霉素红霉素其他B、内酰胺类青霉素类头孢菌素类其他C、喹诺酮类D、氨基糖苷类四环素类F、利福平G、抗生素联合使用,40,统计显示：联合用药方案中都会使用大环内酯类药物，其次是内酰胺类药物结论：“确诊”与“疑似”的患儿首先100%会使用大环内酯类药物治疗，并视情况联合使用内酰胺类抗生素,第10-1题：对于确诊/疑似/不排除的非典型病原体所致呼吸道感染的相关治疗的选择-抗生素治疗选择A、大环内酯类阿奇霉素克拉霉素红霉素其他B、内酰胺类青霉素类头孢菌素类其他C、喹诺酮类D、氨基糖苷类E四环素类F、利福平G、抗生素联合使用,41,统计显示:在选用大环内酯类药物时，主要使用阿奇霉素，治疗确诊患儿时选用阿奇霉素的为85%，对于疑似及不排除时分别为94%、93%结论：在选用大环内酯类药物时，首先阿奇霉素,42,10-2题除了抗生素外，是否还有其他选择（若选择为D，请在相应空格填写具体治疗选择）A对症支持治疗、B抗病毒治疗、C中医治疗、D其他选择,对于患儿的治疗方案，除抗生素外，常选择对症支持治疗和中医药治疗。,对于确诊的患儿，常采用抗生素联合使用方案（58%），其次是单独使用大环内酯类药物（41%）；对于疑似/不排除的情况，更倾向于单独使用大环内酯类，其次为抗生素联合使用方案“确诊”与“疑似”的患儿首先100%会使用大环内酯类药物治疗，并视情况联合使用内酰胺类抗生素在选用大环内酯类药物时，首先阿奇霉素,43,治疗小结,97%的医师知道此指南内容，100%的医师同意此指南内容。,医师阐述的同意原因汇总：较大龄儿童社区获得性肺炎，以大片实变为主的患儿多数为支原体感染，临床应用阿奇霉素治疗效果显著6岁以上患儿临床CAP非典型病原体检出率高，且阿奇霉素疗效明显安全性更高中国较日本病原学相近，目前临床非典型病原体发病率高从发病年龄及季节、临床特点，对高度怀疑非典型病原体感染的病人，如用大环内酯类进行治疗往往退热较快，症状缓解较快，而单用头孢三代病人往往疗程较长,44,第11题：日本JRS儿科社区获得性肺炎（CAP）指南（2007）中指出：不能排除非典型病原体（非典型+混合+不明确）的CAP病原体高达53.7%；随着年龄的增长，肺炎支原体的检出率越来越高，6岁的患儿检出率高达62%,100%的医师知道此指南内容，97%的医师同意此指南内容,医师阐述的同意原因汇总：非典型病原体感染，-内酰胺类药物无效，临床上必须选用大环内酯类抗生素阿奇霉素疗效确切，顺应好及安全性好，为CAP首选用药在不能明确致病原时，应注意覆盖非典型病原体。此时行治疗性诊断不必要，而口服阿奇霉素非常安全，我们在30天到14岁儿童中用，未见严重不良反应。我国受区域经济文化及医疗水平的不同，更应该推广该指南的应用，提高基层医务工作者的认知,45,第12题：中华医学会儿科学分会社区获得性肺炎（CAP）指南（2007年）中指出：随着年龄增长，非典型病原体在CAP患儿中常见；轻度CAP患儿中，对13月龄及5岁18岁患儿，可以首选大环内脂类抗生素（如：阿奇霉素）；重度CAP患儿的经验性治疗方案中推荐联合大环内酯类治疗,95%的医师知道此内容，100%的医师同意此内容,医师阐述的同意原因汇总：因非典型病原如支原体，衣原体无细胞壁，故对破坏细菌细胞壁的抗生素如内酰胺类抗生素无效，而嗜肺军团菌感染在胞内浓度高，需采用透过细胞壁较好的抗生素如大环内酯类或喹诺酮类阿奇霉素在大环内酯类药物中疗效明确，依从性好，副作用少阿奇霉素药代动力学提示药物吸收效果好，半衰期长，可静脉，口服序贯治疗，患儿依从性强门诊患儿确认病原困难，针对年龄，临床特征及胸片分度疑似病人，一般均经验性覆盖非典型病原体，但同时大多联合应用头孢二代或三代抗生素,46,第13题：美国传染病协会（IDSA)儿科社区获得性肺炎（CAP）指南（2011年）中指出：门诊患儿，当怀疑是非典型病原体感染时，应首选阿奇霉素治疗。,医师阐述的临床经验汇总因儿科用药的限制性，故对非典型病原所致呼吸道感染时，一般选用大环内酯类抗生素。因阿奇霉素作为新一代大环内酯类抗生素，具有更高的组织浓度，更长的半衰期，更好的依从性及较少的副作用，故成为初始治疗的首选。对病程较长，咳嗽症状明显，高热不退，肺部体征不明显的患儿，多考虑非典型病原体感染可能性大，可予阿奇霉素治疗。并行MP抗体检查明确。在工作中遇到如血象不高或略高的患儿，一般给予希舒美效果较好根据年龄及起病特点初始评估病原体，根据病原体的可能进行抗生素选择，不除外非典型病原体时必须予以覆盖根据患儿的发病年龄和临床表现，应尽早使用阿奇霉素，不主张在影像学改变出现后再加用阿奇霉素，有延误病情的可能对于CAP患者，轻中