二、流行病学

流行病学,周忠良zzliang1981卫生管理与政策研究所,教学内容,掌握流行病学的概念、研究过程掌握流行病学的研究方法了解流行病学的产生和发展了解现代社会环境对疾病的影响,流行病学概念（epidemiology）英文来源于希腊语epi(在之中)、demos(人群)和logos(研究)，直译为“研究人群中发生的事情的学问”。传统意义上，流行病学就是关于流行病的科学；什么是流行病？能在较短的时间内广泛蔓延的传染病；最可怕的十大流行病：天花、西班牙流感、黑死病、疟疾、肺结核、霍乱、艾滋病、黄热病、斑疹伤寒、脊髓灰质炎。,一、流行病学相关概念,20世纪上半叶，英国人Stallybrass把流行病学定义为“关于传染病的主要原因、传播蔓延以及预防的科学”；20世纪中后叶慢性非传染病成为健康的主要卫生问题(癌症、心脏病)，Lilienfeld(1980)对流行病学的定义是“流行病学是研究人群群体中疾病表现形式及其影响因素的科学”；20世纪80年代以来，人们开始关注如何促进健康的问题，Last(1983)在流行病学辞典中的定义是“研究在人群中与健康有关状态和事件的分布及决定因素，以及应用这些研究以维持和促进健康的问题”；,我国对流行病学的定义是“流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防治疾病及促进健康的策略和措施的科学”。流行病学关注焦点并不在于个人，而是社会类群或大规模人口的健康；通过搜集不同来源的数据，社会学家研究健康问题的原因及其在人口中的分布情况。,参与流行病学的专家为了调查健康问题，流行病学吸收了许多科学领域的知识和研究技术，除了社会学家，还包括医生、公共卫生工作者、生化学家、鸟类专家、哺乳类动物学家、兽医、气象学家等；流行病学家的角色可以被比喻为侦探，他们的工作是在现场寻找犯罪线索，即寻找疾病产生的原因。,研究过程首先，从检查病人开始；其次，延伸到对人们最先发病场所的调查，以及对可能再度发病场所（人群）的调查；再次，寻找将一个健康问题的所有受害者联系在一起的共同特征；最后，认定、消除或者控制问题的根源。,比率用来展示某健康问题的发病水平或患病水平表现为一个群体中某疾病的全部病例数和该群体人口总数的比值：最简单的比率被称做粗率，即在某特定的时间单位里，拥有被测特征的人（或病例）的数量，如出生率和死亡率。,二、流行病学方法,发病率(incidence)在一个指定的时间段内，在一个给定的人口群体中，某一个特定健康问题的新发生病例出现的频率。某特定月份流行感冒的发病率是，该特定月份里被报告罹患该病的人数占该群体人口总数的比例；,患病率(prevalence)指某一特定时间段内，在一个给定的人口群体中，某健康问题的全部患病例数，既包括新发病例，又包括以前发病的病例；患病率按观察时间不同分为时点患病率(pointprevalence)和期间患病率(periodprevalence)两种。,鉴别发病数和患病数一个方法，是把发病数认定为病例首次出现时数量，而把患病数认定为所有病例存在的数量；病例数据的用途决定了一项分析是关于发病数还是关于患病数。如果流行病学家正在分析某个健康问题的发生；发病数如果研究某一疾病的总体程度。患病数,粗死亡率的计算某特定年份的粗死亡率，就是通过把该年度的死亡数作为分子，把特定人口群体的居民数量作为分母计算出来，然后乘以1000：对于大多数社会学研究目的来说，粗死亡率和粗出生率显得过于粗略，其意义微乎其微；在一个人口群体，那些特定的变量或者社会特征年龄、性别、种族、职业或者其他显著的社会差异的测量值的后果。,婴儿死亡率(infantmortality)计算2010年我国婴儿死亡率婴儿死亡率具有特别的重要性，和孕产妇死亡率、平均期望寿命一起被用于评估一个社会的生活水平和卫生服务水平。,资料来源：2010年国家统计年鉴,1991-2009年我国婴儿死亡率变化,三、流行病学发展,流行病的传播原始游牧方式，流行病风险较小；原始城市生活，卫生生活条件差，风险大；人们在世界各地的迁移，易于疾病的传播；淋巴腺鼠疫：14世纪由中国传入欧洲；霍乱：17世纪由印度进入英国；天花：欧洲人探索和殖民新世界时带入美洲。,欧洲的淋巴腺鼠疫,1340-1750年蹂躏欧洲的淋巴腺鼠疫成为人类历史上最惨烈的流行病灾难标志；欧洲1/3的人口，大约2000万人死亡，伦敦一个月死亡人口大约为3万人；无法得知病因，不知道怎样预防和治疗；穷人死于瘟疫的可能性大大地高于富人。,一位苏格兰的编年史家富顿的约翰毫不掩饰地说，瘟疫“特别起劲地袭击卑贱和普通之人，却很少袭击富贵之人”。原因：穷人由于贫困、生活艰难身体免疫力低，更容易染病；穷人生活在城市的破瓦寒窑里，缺乏卫生条件，易于接触传染病院。,人们最终认识到，鼠疫可以由一个人传给另一个人，也可以在人畜之间传播；鼠疫的源头是黑鼠身上的跳蚤；1750年终止这场瘟疫的功臣是：公共卫生的显著改善和富有攻击性的棕色老鼠的出现，将黑鼠赶出了欧洲。鼠疫不仅仅只是一种中世纪疾病，1994年在印度的苏拉特市再度爆发，6000人住院，至少55人死亡。,1949-2010我国居民期望寿命变化,流行病学科的产生1854年JohnSnow的著作奠定了现代流行病学的基础。他首先描绘了伦敦所有发生过霍乱的地点，然后走进患者的社区，询问他们的日常活动，包括吃什么、喝什么、去了哪里等；Snow怀疑霍乱是通过水来传播的，通过关闭BroadStreet的水泵，终止了这次霍乱的流行；贡献：他不仅建立了一套调查模式，而且还证明：研究可以实现积极的干预，社会行为和自然环境对疾病的传播都很重要。,JohnSnow(1813-1858),1854年伦敦霍乱伦敦宽街霍乱爆发标点地图法霍乱是介水传播疾病共同社会行为措施,流行病学的进一步发展19世纪后半叶，路易巴斯德和他的追随者运用疾病的细菌理论，使医学思维发生了革命性的改变；细菌理论阐明，细菌是人体感染的病原，这为流行病学家提供了一个分析框架，即发现人们会接触各种各样的病原；病原包括：1.生物病原，如细菌、病毒或者昆虫；2.营养性病原，如制造胆固醇的脂肪和碳水化合物；3.化学病原，如污染空气、水源和土地和有毒化学品；4.物理性病原，如气候和植被；5.社会病原，如职业、社会阶级、居所或者生活方式。,流行病学家如何工作？确定对该病易感的一个特定宿主（一个人或一群人，一个动物或者一群动物）；检查人类宿主的各种性质，既包括其生物学特性（年龄、性别、免疫水平等），也包括其行为特性（习惯、风俗和生活方式）；探查病原和宿主的物理环境和社会环境；最后有可能确认是什么导致了人们的患病或受伤。,社会环境指实际的生存条件，比如贫困和拥挤，以及社会规范、价值观念、特定生活情境和文化生活情境的社会态度；不同的行为模式和生活安排涉及用水、进食和食物处理、居住和个人卫生的不同标准；社会环境可以导致患病，因此关于它的信息可以用来确定传染链，也有助于确定有效的治疗和预防措施。,20世纪50年代以来，流行病学已经经历了三个阶段，目前正在进入第四阶段。第一阶段，19世纪早期的“公共卫生阶段”，焦点是污水处理和排水系统的建设，主要预防措施是引入公共卫生计划。第二阶段，“传染病阶段”，从19世纪晚期一直到20世纪中期，主要预防措施是切断病原和宿主之间的传染链；第三阶段，“慢性病阶段”，20世纪后半段，焦点是控制风险因素通过改变生活方式（饮食和锻炼）、病原（吸烟）或者环境（污染和被动吸烟）等。第四阶段，“生态流行病学阶段”，从分子层面、社会行为层面、人口层面和全球层面来处理健康问题（转基因食品、气候变暖）。,四、疾病和现代化,疾病谱的变化,1900年和2004年美国前十名死亡原因,1993年,2008年,资料来源于第一次和第四次国家卫生服务调查。,心脏病心脏病位列美国死亡原因之首，占全部死亡病例的1/3还多；最早的心脏病影响因素研究开始于20世纪50年代。5000人参加最初的研究，还有5000人他们的后代从1970年参加第二代研究，他们初次体检未患任何类型的心脏病。每过两年接受一次生理检查。结果显示，性别（男性）、老龄、高血压、糖尿病和肥胖构成了心脏病的显著的危险因素。,研究显示心脏病的风险可以被大大降低，通过以下四个方面：1.戒烟或者不吸烟；2.控制高血压；3.选择降低低密度脂蛋白的饮食；4.锻炼和避免肥胖。,饮食与心脏病,1972年希耶曼（I.Hjermann,1981）于1972年开始了一项重要研究。研究对象：1232个年龄在40岁到49岁之间的存在罹患心脏病高风险的人参与了研究：血压正常、胆固醇水平高，80%人抽烟。实验设计：被随机分配到实验组或对照组；实验组被建议戒烟和使用低胆固醇的食物。两组人群未采取其他干预措施。实验期限：5年,研究结果1.五年以后，实验组的低密度脂蛋白胆固醇水平降低了13%，保护性的高密度脂蛋白胆固醇和有害的低密度脂蛋白胆固醇之间的比值升高了；2.减少摄入饱和脂肪（动物脂肪）有效的降低了心脏病突发和心脏病猝死的发生率；3.戒烟或者减少吸烟能够有效的降低心脏病的发病率。,锻炼与心脏病,拉尔夫帕芬巴格尔和他的合作者们进行了有关心脏病与锻炼、参与运动的研究。研究对象：调查了16,936名哈佛大学校友的体力活动和生活方式特征；研究期限：12-16年（1962-1978年）,研究结果：1.锻炼（行走、爬楼梯和体育锻炼）可以延长所有与死亡率有关的预期寿命，特别是对心脏病而言；2.任何锻炼都比不锻炼强，高强度的锻炼对减少心脏病的贡献最大；3.与重体力劳动相比，休闲中的积极锻炼对心血管系统有更积极的效果，因为后者往往与紧张的工期及时间限制相联系。,肥胖与心脏病,BMI指数（体重指数，英文为BodyMassIndex，简称BMI），是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字。(BMI=70/1.72)成人的BMI数值男性女性过轻：低于20低于19适中：20-2519-24过重：25-3024-29肥胖：30-3529-34非常肥胖：高于35高于34专家指出最理想的体重指数是22。,美国疾病预防与控制中心2005年披露的数字显示：1.特别肥胖的人（BMI不低于35）死亡风险最高，其次是低体重（BMI不高于18.4），最后为较为肥胖（BMI30-34.9）的人；2.那些超重但不肥胖的人（BMI25-29.9）死亡的风险最低，甚至低于体重正常的人（BMI18.5-24.9）；3.积累少量的脂肪，特别是在老年的时