外用药、眼耳鼻喉及口腔用药的合理使用

外用药、眼耳鼻喉及口腔用药的合理使用,南充市中心医院药学部彭贤东副主任药师,55%,D.Descriptionofthecontents,一、皮肤外用药的合理使用,二、眼用药的合理使用,四、口腔用药的合理使用,三、耳鼻喉用药的合理使用,一、皮肤外用药的合理使用,1、皮肤病的治疗,2、外用药物治疗的重要性,3、外用药物疗法,4、皮肤科外用药作用类型,5、皮肤科常用外用药的剂型,6、皮肤外用药治疗原则,7、常用皮肤科药的用法,1、皮肤病的治疗,外用药物疗法内用药物疗法物理治疗皮肤外科治疗,2、外用药物治疗的重要性,大多数皮肤病需要外用药物治疗。局部疗效高、不良反应少；药物涂于体表，经释放、吸附、渗透、代谢、全身性吸收后发挥药理作用；角质层颗粒层和棘层真皮乳头血液；吸收较快，以角质层为主；（毛囊、皮脂腺、汗腺吸收为另一通路）目的：加速皮疹痊愈，尽快消除自觉症状。,3、外用药物疗法,作用药物药物剂型治疗原则,外用药物疗法作用药物,1、皮肤外用药凡在体表皮肤部位应用，具有杀虫止痒、消肿散结、化腐排脓、生肌收口、收敛止血的一些药物，称为皮肤外用药；外用药由于性能不同，而有不同的用途；以外用为主，通过与体表局部直接接触而起治疗作用;一部分专供外用，一部分兼可内服；许多以内服为主的药物则亦兼作外用。根据病情需要用不同的剂型和不同给药方法。,外用药物疗法作用药物,2、皮肤对药物的吸收角质层的厚度差异导致不同部位吸收差异。角质层的含水量，药物经皮吸收。角质层的完整性受损，药物经皮吸收。环境温度高、湿度大，药物经皮吸收。,抗病原微生物,杀虫作用,局部刺激作用,收敛、止血,保护及润滑皮肤,促骨折愈合生肌,局部麻醉,外用药的药理作用主要涉及以下几方面：,4、皮肤科外用药作用类型,清洁剂保护剂止痒剂抗炎剂（糖皮质激素）角质促成剂角质剥脱剂收敛剂腐蚀剂,抗菌剂抗真菌抗病毒杀虫剂遮光剂脱色剂维A酸类,皮肤科外用药作用类型药物性质和作用,1、清洁剂：清洁皮损上的浆液、脓液、污物、鳞屑、结痂、外用药物。（生理盐水、黄连素溶液、高锰酸钾溶液、植物油、液体石蜡、硼酸溶液）2、保护剂：减少摩擦、保护皮肤、防止皮肤过湿或过热，作用温和，本身无刺激性。（氧化锌、炉甘石、滑石粉、淀粉）,皮肤科外用药作用类型药物性质和作用,3、止痒剂：麻醉感觉神经末梢或清凉皮肤，减轻痒感。（薄荷脑、樟脑、苯酚、苯佐卡因）4、杀虫剂：杀灭危害人类健康的医学昆虫，疥螨、虱等寄生虫。（百部、硫磺）,皮肤科外用药作用类型药物性质和作用,5、抗菌剂：杀菌或抑菌。（百多邦、硼酸、洁霉素、红霉素）6、抗真菌剂：杀灭或抑制真菌。（益康唑、克霉唑、联苯苄唑、特比萘芬、咪康唑、冰醋酸、水杨酸、苯甲酸、十一烯酸）注：百多邦(莫匹罗星、假单孢菌酸）,皮肤科外用药作用类型药物性质和作用,7、抗病毒剂：阿昔洛韦、利巴韦林、足叶草酯。（足叶草酯=鬼臼毒素、碘苷、干扰素）8、角质促成剂：促进局部小血管收缩，减轻炎症渗出、浸润，使表皮恢复正常角化。（35水杨酸、2%焦油类、蒽林=地蒽酚、鱼石脂）,皮肤科外用药作用类型药物性质和作用,9、角质剥离剂：表皮水分吸去，使过度角化的角质层细胞松解脱落，治疗角化过度性皮肤病。（5%10%水杨酸、雷锁辛=间苯二酚、尿素、维A酸）10、收敛剂：凝固沉淀蛋白质作用，使水肿消退、渗液减少，炎性反应消退。（明矾液、5%甲醛）,皮肤科外用药作用类型药物性质和作用,11、腐蚀剂：破坏和去除增生的肉芽组织及赘生物。（30-50三氯乙酸、苯酚、乳酸硝酸银棒）12、遮光剂：吸收或阻止紫外线穿透皮肤。（物理性遮光5二氧化钛、氧化锌，化学遮光对氨基苯甲酸）13、脱色剂：减轻色素沉着。（氢醌=对苯二酚、壬二酸）,皮肤科外用药作用类型药物性质和作用,14、甾体抗炎剂:糖皮质激素，该药可降低毛细血管的通透性，减少渗出、细胞浸润，具有抗炎和止痒作用。低效：醋酸氢化可的松中效：地塞米松、曲安奈德、糠酸莫米松强效：肤轻松、氯氟舒松极强：丙酸氯倍他索、卤美他松,5、皮肤科常用外用药的剂型,溶液剂散剂洗剂酊剂糊剂乳膏剂软膏贴膏剂凝胶剂,皮肤科常用外用药的剂型溶液剂,1、溶液剂（solution)一种或多种药物的水溶液-散热、消炎、清凉清洁、促进上皮新生-适用于急性炎症有大量渗出或有糜烂溃疡皮损-如1%-3%硼酸溶液、1:8000高锰酸钾溶液注意：多用开放性冷湿敷,皮肤科常用外用药的剂型散剂,2、散剂（powder）-药物与基质的干燥粉末-干燥、保护及散热，降潮湿和浸渍、减少表面摩擦-适用于无渗出的急性、亚急性皮炎-如滑石粉、氧化锌粉、炉甘石粉注意：不能用于有渗液部位,皮肤科常用外用药的剂型洗剂,3、洗剂（lotion）-为不溶于水的药粉与水混合而成-有散热、消炎、干燥、护肤及止痒作用-适用于急性、亚急性炎症而无渗液-如炉甘石洗剂、复方硫磺洗剂注意：使用时充分震荡，不适用于毛发部位,皮肤科常用外用药的剂型酊剂,4、酊剂（tincture）-是药物的乙醇溶液或浸液-有消炎、杀菌、止痒等作用-含不挥发性药物为酊剂，如碘酊含挥发性药物为醑剂，如樟脑醑-适用于慢性皮炎、瘙痒症。注意：不可用于破损皮肤及口腔周围,碘酊,皮肤科常用外用药的剂型糊剂,5、糊剂（paste）-基质中含有25%50%粉末成分-有保护、吸水和收敛作用-适用于亚急性皮炎和湿疹-常用氧化锌糊注意：不宜用于毛发部位,氧化锌糊,皮肤科常用外用药的剂型乳膏剂,6、乳膏剂（cream）-油相和水相经乳化而成。分为：水包油型（O/W）油包水型（W/O）-渗透性好，易清洗-有保护、润滑、软化痂皮及消炎等作用-适用于亚急性、慢性皮炎和瘙痒症-常用糖皮质激素乳膏、尿素乳膏,皮肤科常用外用药的剂型软膏剂,7、软膏剂（ointment）-药物和油脂性基质（凡士林等）混匀而成-保护、润滑、软化痂皮，渗透作用强于乳剂-适用于慢性湿疹皮炎、银屑病等的治疗-常用水杨酸软膏、氧化锌软膏等注意：有渗出的急性、亚急性期皮损不宜应用,皮肤科常用外用药的剂型贴膏剂,8、贴膏剂（emplastrum）-提取物、饮片或和化学药物与适宜的基质和基材制成的供皮肤贴敷，可产生局部或全身性作用的一类片状外用制剂。-增加皮肤水合作用，利于药物经皮吸收-适用于慢性、限局性损害-如曲安奈德-尿素/新霉素贴膏、中药贴膏注意：不宜用于毛发部位，糜烂渗出皮损禁用。,皮肤科常用外用药的剂型贴膏剂,9、凝胶剂（gel）-透明，无色半固体的胶状分散体，水、丙酮、乙醇、丙二醇。-体温作用或摩擦可液化，润滑和保护作用，不油腻、易洗除，可用于有毛部位。-2.510过氧化苯甲酰凝胶。,过氧化笨甲酰凝胶,6、皮肤外用药治疗原则,1、正确选择药物：应根据不同的病因、自觉症状，选择相应的药物。2、正确选择药物剂型：主要根据皮损的性质而定。急性:渗出多-溶液(湿敷)无渗出-粉剂、水粉剂亚急性:渗出-糊剂、油剂无渗出-粉剂、水粉剂、乳剂慢性:乳剂、软膏、酊剂、涂膜剂3、注意浓度要适当，考虑年龄、性别、部位，刺激性强不宜用于婴幼儿、妇女、面部等。,皮肤外用药治疗原则,1、病因不同，选择药物不同对脓疱疮，毛囊炎等细菌感染性皮肤病，应先用抗菌药物；对于手足癣，花斑癣等真菌感染性皮肤病，应用抗真菌药物；对于单纯疱疹等病毒感染的皮肤病则应选用抗病毒药物；对于湿疹、神经性皮炎等非感染性皮肤病，可适当选用皮质类固醇激素治疗；治疗水痘若滥用去炎松或肤轻松软膏，可能发生出血性水痘或继发细菌感染而引起严重不良后果；癣病若用激素类药膏则会加重病情。,皮肤外用药治疗原则,2、皮损特点不同，选择药物不同急性炎症性皮损，仅有红斑丘疹而无糜烂时，可选用粉剂和洗剂；炎症较重，出现糜烂且渗出较多时，可先用溶液湿敷，后用油剂，可起到消炎作用；亚急性炎症性皮损渗出少者，可用油剂，待红肿减轻，渗出减少后，再酌情选用糊剂、粉剂、洗剂，以发挥其消炎、止痒、收敛、保护作用；若呈干燥脱屑者则宜用乳剂或糊剂；对慢性炎症性皮损，可选用软膏、乳剂、糊膏等，它们穿透力强，作用持久，且具润滑及护肤作用。,皮肤外用药治疗原则,3、外用药物性质、浓度和制备工艺不同，治疗作用和效果不同药物可因浓度不同而作用各异，如12%水杨酸有角质形成作用；3%具有消毒和杀菌作用；10%有角质溶解和角质剥脱作用；20%以上则是一种腐蚀剂；0.1%苯甲酸可抑制细菌和真菌生长；612%有角质形成和角质溶解作用；冰醋酸1%溶液用于止痒；0.5%用于烧伤、烫伤感染；7%溶液用于手足多汗症；10%用于浅部真菌病；30%用于甲癣的治疗。,皮肤外用药治疗原则,3、外用药物性质、浓度和制备工艺不同，治疗作用和效果不同不同工艺制备出同样浓度的制剂而显示出不同的生物利用度，在临床也具有不同的效果；加了皮肤促渗剂Azone的氯倍他索乳膏比不加者，其药物浓度下降4倍而疗效完全一样，既减少了用药量，同时也降低了副作用；相同浓度的水杨酸软膏要比酊剂温和得多；在治疗时必须熟悉掌握外用药的药理作用，药物浓度，添加的各种附加剂、溶剂等，以免发生不良反应。,皮肤外用药治疗原则,4、皮损部位不同，选择药物不同面部、阴部、乳房、腋窝等部位皮肤相对较薄嫩，不宜选用浓度高，刺激性大的药物；手掌、足部等可用高浓度药物；面部应选择一些更安全药物，如尤卓尔（丁酸氢化可的松乳膏）、艾洛松（糠酸莫米松乳膏）等；面部湿敷不可用高锰酸钾水而应用硼酸水；毛发较多的部位不宜使用软膏、糊膏、硬膏等剂型，而应使用液体制剂，但也不宜使用油混悬剂或油稀糊，以免清除困难；毛发部位确需使用糊剂、粉剂时要剃去头发；阴部不宜多用粉剂，以免体内吸收；小儿皱褶部位用药亦倍加小心，不用酊剂，常用粉剂。,皮肤外用药治疗原则,5、患者性质不同，选择药物不同不同年龄的人其皮肤特点有所不同；婴幼儿的皮肤比较娇嫩，老年人皮肤有不同程度的萎缩，故老幼患者应选择低浓度、刺激性小、作用温和、副作用少的药物；成年人尤其是成年男性的皮肤相对较粗厚，故应选择高浓度、渗透性强的药物；孕产妇使用外用药应顾及药物对胎儿、乳儿的影响；皮肤敏感者初诊可先选用低浓度。,皮肤外用药治疗原则,6、掌握用法，科学用药用药时间、次数：药水和洗剂，易挥发而降低疗效，用药次数可相对多些，每3小时搽一次；软膏剂作用持久，每天早晚一次；单一药物切忌长时间局部使用：抗菌药物长期使用会出现耐药现象，在治疗时，可考虑多种抗菌药有计划地交替或间歇使用，尽可能在用药前后做药敏试验以避免产生耐药；皮质类固醇激素长期外用则产生局部皮肤萎缩、毛细血管扩张及毛囊炎等不良反应，也可吸收后引起全身不良反应；正确使用皮质类固醇激素可以：1、先用强效迅速达到有效浓度；2、控制后采用中低效制剂维持（适当更换结构和作用方式不同的其他药）；3、逐渐减少用药频率；4、不用于感染创面。,皮肤外用药治疗原则,6、掌握用法，科学用药对强刺激性药物或从未接受治疗的患者，应从低浓度开始，渐次增加浓度，以免发生不良反应；对新药或易致敏的药物（如维甲酸类、白癜风药“白癜净”等），先在耳后或手腕内侧小面积试用，若无过敏，再根据需要扩大使用面积或提高浓度；对湿疹、脓皮病及胶布过敏的病人，更换敷料时，不要用胶布贴于皮肤，可用无刺激的胶水代替（其配方为：松香40g，95%酒精33ml，乙醚15ml，花生油1.0g）；,皮肤外用药治疗原则,6、掌握用法，科学用药湿敷方法要适当，用药前患处要清洗、消毒；痂皮应先消毒，并用食物油软化；直径大于0.5厘米的水疱要用一次性注射器抽出内容物，不要除去疱壁；传统湿敷疗法的做法较为繁杂，多数患者未能正确执行，如3%硼酸溶液湿敷：用68层纱布沾取溶液，提起至不滴水为度（不可过干，不可过湿，过干过湿都会影响疗效），敷于皮损处，510分钟更换一次（保持湿润，防止干燥而失去作用且刺激创面），持续1小时，每日重复24次。注意：皮肤破溃者禁用（因其可从皮损处吸收，避免中毒）；湿敷浓度不宜太高（以防局部刺激和吸收中毒）；不宜大面积使用，尤其皮损面积广泛者更应注意；须分次湿敷，每次不应超过体表面积的1/3；儿童皮肤娇嫩，不宜使用湿敷。,皮肤外用药治疗原则,6、掌握用法，科学用药外用皮肤药时还应注意观察，一旦发生红斑样或湿疹样皮疹，且有瘙痒、头痛等过敏反应时或一旦出现皮肤病变加重或皮损性质改变，应立即停用，去医院就诊。,皮肤外用药治疗原则,7、用药不宜复杂化很多皮肤病采用联合用药，但若用药过于复杂，患者依从性相对较差，因此尽量不超过3种即可，同时应耐心交代患者如何用药及联合用药间隔时间，以免引起过敏及接触性皮炎，并达到最佳疗效；一般脚癣患者，若水剂和霜剂配合用药，通常是水剂涂完干后再涂霜剂；痤疮患者过氧化苯甲酰凝胶和阿达帕林凝胶联合使用，应先涂过氧化苯甲酰后1个小时再涂阿达帕林凝胶（因前者有抗厌氧菌、溶解角质作用，可帮助药物吸收，后者可使毛囊上皮细胞正常分化而减少粉刺形成），若同时使用，后者可能有轻微的局部刺激作用而导致额外的刺激反应，又不能达到较好疗效；或者早晚交替使用，亦可避免药物相互降解或蓄积刺激作用的产生。,7、常用皮肤科药的用法,1、皮质类固醇自外用类固醇制品被使用以来，皮肤病的治疗进入全新时代；类固醇主要作用为抗炎、抑制免疫和细胞分裂；有很好的止痒消炎作用，可用来治疗湿疹、过敏性皮炎、干癣等大部分皮肤疾病；类固醇的原型是Hydrocortisone（氢化可的松），经由酯化、卤化、甲基化等作用，有各式各样不同强度的衍生物；外用类固醇强度的分类在美国分为四级，英国分为七级。幼儿及皮肤较细嫩处，选用轻度或中度的制品即可；干癣及牛皮癣或皮肤较粗厚处，可以使用较高强度的类固醇；大多数药物是一天涂2次，薄薄一层即可，若以胶膜覆盖密封可以增强药物作用；病情减轻后可减量。完全好了就停药；类固醇的副作用，常见的是皮肤萎缩、感染、伤口难以愈合及色素异常；安全的用法，包括选用合适的类固醇强度、使用时间不要超23周，涂抹的剂量要恰当，一天全身不要超过20mg的药量。,常用皮肤科药的用法,2、抗霉菌类在表浅的皮癣菌、念珠菌感染和汗斑，可以先尝试以外用抗霉菌药剂治疗，常用的外用药有嘧唑类(Azole)、及多烯类(Allylamine)；一般外用抗霉菌药只有抑菌作用，所以使用时间要拉长，才能使霉菌完全排除；通常一天涂2次，在涂药前最好能将汗水冲洗，擦干再涂，病情减轻后，仍需继续涂抹，不可立即停药，否则容易再发；目前各种新合成的抗癣药剂不断推陈出新，使用上要注意疗效涵盖的范围，从一般皮癣菌、念珠菌到皮屑毛囊芽抱菌，选用适合的药物；体癣及足癣的治疗应使用三至四星期，甲癣则须数个月甚至一年；经过治疗仍未有改善时，可以合并口服药物治疗。皮肤表浅的霉菌感染，病源都位于皮表角质层，所以单独使用去角质制剂也有去除霉菌的功效，常用的有Seleniumsulfide二硫化硒、Benzoicacid苯甲酸(安息香酸)、Salicylicacid水杨酸等。,常用皮肤科药的用法,3、抗生素药膏药剂的选用，必须针对可能的皮肤细菌感染病原；值得往意的是，外用抗生素的滥用也会造成抗药性出现；最常用的金霉素(Terramycin)、新霉素(Neomycin)以对抗革兰氏阴性病菌为主，常用在手术处置后防止伤口感染；要注意的是有部份人对新霉素有接触性皮炎的副作用；对于葡萄球菌及链球菌感染，Sodiumfusidate夫西地酸钠有较广抗菌力和穿透性，对脓痂疹及毛囊炎有不错疗效；烫伤药膏(Silversulfadiazine磺胺嘧啶银)的抗菌范围更为广泛，包括革兰氏阳性及阴性病菌，是慢性溃疡和烫伤的常用药；大面积使用，要小心导致代谢性酸中毒；皮肤的绿脓杆菌感染，BaCitracin杆菌肽软膏和Gentamicinsufate硫酸庆大霉素是较佳的选择；除了使用药物，也可搭配清洁剂或敷料，用以清洁皮肤，除去皮肤表面的痂屑、渗出液和残留药物，加速伤口愈合。,常用皮肤科药的用法,4、痤疮类痤疮的治疗主要在减少毛囊细菌数、去除角质栓塞及抑制油脂分泌；治疗上可以配合各种外用药剂并用，或加上口服药消炎及抗生素，以达到加成效果；痤疮有丘疹、脓胞、粉刺及囊肿各种类型，针对痤疮的类型选择有效的药物；常用的有：(1)Benzoylperoxide过氧化苯甲酰有极强的氧化、杀菌效果，对发炎、囊肿的青春痘有效，对粉刺也有溶解的效果；但刺激性也很大，只建议局部使用。(2)Sulfur沉淀硫药水，常用在粉刺型的痤疮，主要有去角质、杀菌作用；可以用来强化Benzoylperoxide的效果，但味道刺激、皮肤收干后容易干燥脱屑。(3)Metronidazole甲硝唑有杀菌、收敛作用，对酒糟性痤疮也有疗效。(4)A酸、果酸和杜鹃花酸也常用来去角质、消炎和收缩皮脂。这些酸多少都有些刺激性，用法原则上都是少量，涂在患部。若感觉太刺激、发红、发痛，应减少用量或立刻停用，视皮肤情况再逐次增加用量。其中A酸有光毒性，应避免白天使用。,常用皮肤科药的用法,5、角质剥离剂用以除去过度增厚的角质，在鱼鳞癣、富贵手、干癣的病人常用。著名的去角质剂有水杨酸(Salicylicacid)与尿素(Urea)。浓度适当的水杨酸可以溶解角质，将皮肤多余的厚皮去除。尿素则是重要的保湿因子，可以吸附大量水分，使角质柔软湿润、便于去除，尿素乳膏常用来治疗富贵手和缺脂性皮肤炎。但这些药剂或多或少都有一些刺激性，应避免使用在眼部、脸部、生殖器官、肛门附近与皮肤皱折等处。皮肤在去角质之后，可以擦上一些乳液及滋润剂，以防止皮肤过敏发生。,擦药前是否都要将原来的病灶上的残留药擦洗干净？,许多水溶性或亲水性软膏，在第二次擦药时，原来的药也已经无影无踪了，原则上无须特别洗净；若是油性的药膏，则须将旧药剂轻轻除去，但不须过度清洁，如果太勉强洗净，皮肤受伤了反而更不好；若病灶本身有痂皮、分泌物，或是使用一些含有氧化锌的药物，容易在病灶形成覆盖薄膜，则最好彻底洗净。,曾经用过的外用药，以后是否可以再用?,须确定病情是否相同，也要确定药品是否没变质，因为有些药物易氧化变质，有的则因蒸发而浓度改变，故放置太久的药还是不宜使用。,二、眼用药的合理使用,1、眼局部药动学,2、常用局部眼药剂型,3、眼科特殊给药方式,4、眼局部应用的抗生素,5、抗炎药物,1、眼局部药动学,药物由眼表进入眼内组织药物最好均具备脂溶性和水溶性眼表给药时，进入眼内的途径：大部分通过泪膜、角膜转运部分通过血管、淋巴管吸收再分布小部分通过结膜、巩膜直接弥散,2、常用局部眼药剂型滴眼液,滴眼液最常用的眼药剂型，方便、舒适标准滴眼液30-50L/滴结膜囊容量最多10L泪液的更新16%/min如何科学地滴眼药？,常用局部眼药剂型滴眼液,滴眼药的方法学通常滴入下方结膜囊内（但患者通常是滴在角膜上，患眼对着眼药滴）再滴眼药的最短间隔为5分钟（促进药液的眼部吸收而又不被冲溢出眼外）滴药后按压鼻泪道以及闭睑数分钟（可以减少泪道的唧筒排泄作用，增加眼部吸收和减少全身吸收）,常用局部眼药剂型眼膏,眼膏明显增加脂溶性药物在眼部的吸收（以黄凡士林、羊毛脂和矿物油作为基质；增加眼药与眼表结构的接触时间）减缓眼刺激症状（眼表病损时，可起润滑和衬垫作用）缺点是视物模糊,3、眼科特殊给药方式,眼周注射（避开了角膜上皮对药物吸收的屏障作用，一次用药量较大，可在眼局部达到较高药物浓度）球结膜下注射、球旁注射和球后注射眼内注射（立即将有效浓度的药物释送到作用部位，所需药物的剂量和浓度均很小且疗效较好）前房注射、玻璃体注射,眼科特殊给药方式眼周注射,眼周注射球结膜下注射药物吸收主要是通过扩散到达角膜基质层和角巩膜缘组织入眼内，适用于眼前段病变；球旁注射主要经巩膜渗入，适用于虹膜睫状体部位的病变；球后注射在晶状体虹膜隔以后部位达到治疗浓度，适用于眼后段以及视神经疾病。,眼科特殊给药方式眼内注射,眼内注射前房内注射眼内感染、渗出、凝血等玻璃体腔内注射（经睫状体扁平部的，以及玻璃体手术的灌注液内给药）眼内感染、渗出、水肿、出血等,眼科特殊给药方式注意事项,注意事项眼周注射存在眶内球外组织结构、眼球可能损伤的危险性（结膜、球壁、血管、眶内神经、中枢）眼内注射药物对眼内组织的毒性作用（剂量、浓度）眼内组织机械性损伤,4、眼局部应用的抗生素,抗细菌药抗病毒药抗真菌药抗衣原体药抗原虫药,抗细菌药氨基糖甙类,氨基糖甙类：属于强大杀菌药，抗菌谱广，主要是革兰阴性菌和葡萄球菌，有肾毒性和耳毒性，眼局部过量应用可有结膜、视网膜毒性。眼部常用的有：滴眼液3%庆大霉素，0.5%新霉素,0.3%妥布霉素等；结膜下注射庆大霉素1020mg次，妥布霉素1020mg次；玻璃体腔内注射庆大霉素100200ug次，妥布霉素100200ug/次，阿米卡星（丁胺卡那霉素）400ug次。,抗细菌药大环内酯类,大环内酯类：属于快效抑菌剂，抗菌谱较窄，主要作用于革兰阳性菌与阴性球菌、某些厌氧菌，以及支原体和衣原体、弓形体等。有轻度胃肠道反应，局部使用毒性最低，过敏反应最少。眼部常用的是0.5红霉素眼膏,抗细菌药四环素类,四环素类：属于快效抑菌剂，高浓度时也具有杀菌作用。抗菌谱极广，除常见的革兰阳性、阴性菌外，一些立克次体、支原体、衣原体、非典型分支杆菌和阿米巴、螺旋体等对其敏感。不良反应较多，有胃肠道反应、肝肾毒性、抑制骨骼发育和牙齿变色，过敏反应等。眼部常用的有0.5%金霉素眼膏，0.5%四环素眼膏,抗细菌药氯霉素类,氯霉素类：属于广谱抑菌剂，不仅对大多数革兰阴性和阳性需氧菌与厌氧菌具有良好抗菌活性，对衣原体、支原体、立克次体也有作用。不良反应主要是骨髓抑制（与剂量有关）和再生障碍性贫血（与剂量无关），还可见灰婴综合征。眼部常用0.250.5%氯霉素滴眼液,抗细菌药林可霉素类,林可霉素类：属于快效抑菌剂，抗菌谱窄，对大多数革兰阳性菌和各种厌氧菌具有良好抗菌活性，不宜与红霉素合用。不良反应轻微，主要是胃肠道反应。眼部常用3林可霉素滴眼液,抗细菌药多肽类抗生素,多肽类抗生素：属于杀菌剂，抗菌谱不广，毒性较明显，肾损害尤为突出万古霉素与去甲万古霉素（活性稍强）：快效，主要作用于各种革兰阳性菌，包括耐药金葡菌、肠球菌属等。具有明显的耳毒性和一定的肾毒性。眼部常用：结膜下注射万古霉素1525mg/次，玻璃体腔内注射万古霉素1mg次。多粘菌素类：慢效，主要作用于需氧革兰阴性杆菌包括绿脓杆菌，肾毒性较明显。眼部常用：0.1%0.5%多粘菌素B滴眼液，结膜下注射多粘菌素B为10mg次。,抗细菌药利福平,利福平：属于全效杀菌剂，抗菌谱广，对繁殖期和静止期敏感菌均有抗菌活性，穿透力强，能进入细胞内，有利于治疗细胞内寄生菌，如结核杆菌、麻风杆菌、布氏杆菌、伤寒杆菌等所致的感染。此外，对链球菌、肺炎球菌、耐药金葡菌、脑膜炎球菌、淋球菌、支原体、衣原体均有抗菌活性。不良反应有胃肠道反应、肝损害。眼部常用0.1利福平滴眼液,抗细菌药喹诺酮类,喹诺酮类：属快效杀菌剂，不仅对各种革兰阴性杆菌有强大抗菌活性，而且对革兰阳性菌也有良好抗菌活性，对结核杆菌和其他分枝杆菌、沙眼衣原体、肺炎支原体、衣原体等也有一定作用。不良反应轻微，主要是消化道反应。眼部常用的有：0.3%环丙沙星滴眼液，0.3%（左）氧氟沙星滴眼液/眼膏（加替沙星、莫西沙星滴眼液）,抗真菌药多烯类抗生素,多烯类抗生素：低浓度时抑制真菌，高浓度时杀灭真菌。对大多数真菌均具有高度抗菌活性，对新隐球菌、念珠菌、球孢子菌、组织胞浆菌、皮炎芽生菌、孢子丝菌等敏感。不良反应较多，包括肝肾毒性、骨髓抑制、低血钾等，静脉给药寒战、高热、头痛、呕吐，眼局部给予刺激症状明显。眼部常用的有：滴眼液0.1%0.25%两性霉素B，结膜下注射两性霉素B为100300ug次，前房内注射为2.55ug次，玻璃体腔内注射为510ug次。,抗真菌药吡咯（咪唑）类化合物,吡咯（咪唑）类化合物：低浓度时抑制真菌，高浓度时杀灭真菌。抗菌谱广，对新隐球菌、念珠菌、皮炎芽生菌、组织胞浆菌等具有较好抗菌作用。该类抗真菌药对细菌和棘阿米巴也有效。不良反应多见胃肠道反应恶心、呕吐，严重的致肝损害。眼部常用的有：滴眼液为12咪康唑，15酮康唑，0.22氟康唑；眼膏为2咪康唑；结膜下注射为咪康唑10mg次；玻璃体腔内注射为咪康唑2050ug次，氟康唑100ug次，伊曲康唑10ug次。,抗病毒药非选择性抗病毒药,非选择性抗病毒药：同时作用于病毒和宿主细胞，竞争性地抑制DNA和DNA合成酶，抑制病毒的复制，毒性大，仅供局部应用。主要用于治疗疱疹病毒眼表感染，亦可用于治疗眼的水痘病毒感染。其毒性反应主要是浅表点状角膜炎、滤泡性结膜炎、结膜瘢痕、泪小点闭塞等。眼部常用的有：碘苷（疱疹净）0.1滴眼液，0.5眼膏。,抗病毒药选择性抗病毒药,选择性抗病毒药：（只作用于被病毒感染的宿主细胞病毒特异性胸腺苷激酶，毒性低，可全身应用）阿昔洛韦（无环鸟苷）/更昔洛韦（丙氧鸟苷）：主要用于单纯疱疹病毒感染，对带状疱疹病毒的作用较差，对巨细胞病毒仅高浓度能抑制，对EB病毒亦有抑制作用。不良反应较少，偶有浅表点状角膜炎和结膜炎。眼部常用0.1滴眼液，3眼膏。利巴韦林（三氮核苷、病毒唑）：抗病毒谱广，对疱疹病毒、流感病毒、合胞病毒、腺病毒、乙型脑炎病毒等均有抑制作用。不良反应较少，全身应用有骨髓抑制和胎儿毒性。眼部常用0.10.5滴眼液。,5、抗炎药物,主要用于眼科的有三类：皮质类固醇非甾体抗炎药和抗组胺药肥大细胞稳定剂,抗炎药物皮质类固醇,具有抗炎症、抗过敏、抑制免疫反应、抗毒、抗渗出、抗血管增生及抗增殖作用应用不当可导致全身不良反应柯兴综合征、骨质疏松、消化道溃疡、高血压、免疫抑制等眼局部不良反应角膜伤口愈合延迟、增加病毒真菌感染的危险、发生皮质类固醇性青光眼和白内障等。眼部常用的皮质类固醇可为：滴眼液（水液、混悬液），眼膏，结膜下注射，球旁注射，玻璃体腔内注射,抗炎药物非甾体抗炎药,前列腺素合成酶抑制剂（环氧酶抑制剂，COX）该类化合物是非甾体类抗炎药（NSAID）的主要组成部分，具有抗炎、止痛和退热作用没有皮质类固醇的不良反应全身应用时的不良反应主要是消化道反应，能够眼部应用的这类药物主要不良反应是局部烧灼或刺痛，结膜充血，眼睑水肿，角膜上皮损伤。眼部常用的有：0.1%双氯酚酸滴眼液，0.1%萘普洛芬滴眼液（普南朴灵），0.5酮咯酸氨丁三醇滴眼液（安贺拉），0.03氟比洛芬滴眼液（欧可芬）,抗炎药物抗组胺药和肥大细胞稳定剂,通过阻断过敏介质和炎症介质的释放起抗炎作用眼部常用抗组胺滴眼液色甘酸钠，0.05%左卡巴斯汀（立复汀），0.3%非尼拉敏（那素达），0.05%依美斯汀（依米汀）等。局部不良反应甚少，后者通常与血管收缩剂联合应用，注意对循环系统的影响及反应性充血。眼部常用肥大细胞膜稳定剂滴眼液24色甘酸钠，0.1%吡嘧司特苯洛草氨酸（研立爽），0.001氨丁醇洛度沙胺（阿乐迈）等。局部不良反应有烧灼感，眼睑水肿，痒等。肥大细胞稳定及抗组胺（H1）0.1%奥洛他定滴眼液（帕坦洛）,三、耳鼻喉用药的合理使用麻黄碱,盐酸麻黄碱为拟肾上腺素药，可直接激动血管平滑肌的、受体，使皮肤、黏膜以及内脏血管收缩。用于鼻部可作为减鼻充血剂，缓解因感冒等引起的鼻塞症状。适应症：1、缓解急性鼻炎、鼻窦炎等引起的鼻塞症状，鼻出血的辅助治疗，慢性鼻炎、过敏性鼻炎的辅助治疗。2、处理鼻出血时的应用。3、中耳炎治疗中的应用，用于滴耳。禁忌症：鼻腔干燥、萎缩性鼻炎禁用。,耳鼻喉用药的合理使用麻黄碱,不良反应：偶见一过性轻微烧灼感，干燥感，头痛，头晕，心率加快，长期使用可致心悸，焦虑不安，失眠等注意事项：冠心病、高血压、甲状腺功能亢进、糖尿病、窄角型青光眼患者慎用。连续使用不得找过15日,耳鼻喉用药的合理使用氧氟沙星,氧氟沙星适应症：用于治疗敏感菌引起的中耳炎、外耳道炎、鼓膜炎禁忌症：对本品所含成分过敏者、对奎诺酮类过敏者不良反应：偶有中耳痛及瘙痒感,耳鼻喉用药的合理使用氧氟沙星,注意事项：1、只用于点耳。2、本品一般适用于中耳炎局限在中耳粘膜部位的局部治疗。若炎症已漫及鼓室周围时，除局部治疗外，应同时服用口服制剂。3、使用本品时若药温过低，可能会引起眩晕。因此，使用温度应接近体温。4、出现过敏症状时应立即停药。5、使用本品的疗程以4周为限。若继续给药时，应慎用。,耳鼻喉用药的合理使用地芬尼多,地芬尼多适应症：1、用于防治多种原因或疾病引起的眩晕（如椎基底动脉供血不足、内耳眩晕症、前庭神经炎、劲性眩晕等）、恶心、呕吐，如乘车、船、机时的晕动病等2、用于自主神经功能紊乱的治疗,耳鼻喉用药的合理使用地芬尼多,禁忌症：对本品过敏者，6个月以内婴儿禁用，肾功能不全患者禁用不良反应：1、口干、心悸、头昏、头痛、嗜睡、不安和轻度胃肠不适，停药后即可消失。2、偶有幻听、幻视、定向力障碍、精神错乱、忧郁等。3、偶见皮疹、一过性低血压反应,耳鼻喉用药的合理使用地芬尼多,注意事项：1、青光眼、胃肠道或泌尿道梗阻性疾病以及心动过速患者慎用。2、肾功能不全者，过敏体质者及妊娠期妇女慎用。3、本品性状发生改变时禁止使用4、如服用过量或出现严重不良反应，应立即就医。5、儿童必须在成人监护下使用,耳鼻喉用药的合理使用,耳部常见疾病用药1、中耳炎硼酸甘油滴耳液、硼酸酒精滴耳液苯酚甘油滴耳液、氯霉素滴耳液复方庆大霉素滴耳液环丙沙星滴耳液、依诺沙星滴耳液氧氟沙星滴耳液、口服泼尼松或地塞米松等2、美尼尔病可选用烟酸、地西泮、谷维素、阿托品，酌情选用维生素B，维生素C，维生素E或ATP,耳鼻喉用药的合理使用,鼻部常见疾病用药1、慢性鼻炎常选用盐酸麻黄碱滴鼻液等2、变态反应性疾病可选用苯海拉明麻黄碱滴鼻液，左卡巴斯汀、二丙酸倍氯米松、氯雷他定、曲尼斯特、西替利嗪、阿伐斯汀等3、鼻窦炎选用呋喃西林麻黄碱滴鼻液、氯霉素麻黄碱滴鼻液、马来酸氯苯那敏、酮替芬等。,四、口腔用药的合理使用,1、口腔溃疡用药碘酚涂剂、西地碘、地喹氯铵等2、口腔感染用药阿莫西林、甲硝唑、替硝唑、洗必泰3、咽部常见疾病用药化脓性扁桃体炎：复方硼砂溶液、呋喃西林溶液、杜米芬、青霉素类、头孢菌素类,眼耳鼻喉及口腔用药的合理使用,典型案例分析促进临床用药的合理性,典型案例分析,1、不合理应用抗菌药,2、用药与诊断不符,3、包围使用抗菌药物和抗病毒药物,4、滥用抗菌药物,5、不合理应用抗变态反应药物,1、不合理应用抗菌药物,主要情况为二联以上，甚至出现三联以上使用抗菌药物。例1：患者，男，48岁，科别:五官科，诊断:鼻炎、咽炎，用药：0.9%氯化钠注射液250ml+注射用克林霉素磷酸酯0.3g3支静脉滴注;乳酸左氧氟沙星注射液250ml，静脉滴注。,1、不合理应用抗菌药物,点评:注射用克林霉素磷酸酯及乳酸左氧氟沙星注射液对呼吸道感染都有适应证，原则上门诊患者无严重感染者应使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药，建议单用注射用克林霉素磷酸酯或乳酸左氧氟沙星注射液即可。,2、用药与诊断不符,用药与诊断不符现象虽然在临床用药中很少出现，但还应积极预防。例2，患者，男，18岁，科别:五官科，诊断:(1)鼻部挫裂伤;(2)脑震荡;(3)鼻骨骨折。治疗:5%葡萄糖注射液250ml+注射用克林霉素磷酸酯0.3g3支静脉滴注，每天2次;卡络磺钠氯化钠注射液100ml静脉滴注，每天2次;0.9%氯化钠注射液100ml+注射用奥美拉唑钠20mg2支静脉滴注，每天2次。,2、用药与诊断不符,点评:应用注射用奥美拉唑钠的用药依据不足，注射用奥美拉唑钠应用于抑制胃酸分泌以及联合阿莫西林或者克拉霉素应用于抑制幽门螺旋杆菌，在此患者的诊断中，未发现有适应证，属于用药与诊断不符。,3、包围使用抗菌药物和抗病毒药物,包围使用抗菌药物和抗病毒药物，这种情况在五官科一些常见病，如鼻炎、咽喉炎，结膜炎、扁桃体炎中出现最多。出现这种不合理用药的原因主要是医师临床经验缺乏或者临床不规范的用药习惯。,3、包围使用抗菌药物和抗病毒药物,例3，男，42岁，科别:五官科，诊断:咽喉炎。