血液净化技术课件

,血液净化技术简介,血液净化基本概念及技术,1,血液灌流技术,2,4,4,血液灌流技术的应用,3,目录,血液净化,定义：把患者血液引出体外并通过一种血液净化装置，除去其中的致病物质（毒素），达到净化血液，治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。,可透析物质,能滤过物质,不被透析滤过,可被吸附,游离的小分子水溶性溶质分子质量多300,中分子物质,蛋白质结合化合物,化学修饰的蛋白质,5000,50000,第一空间：弥散,第三空间：吸附,第二空间：对流,500,血液透析（hemodialysis,HD)血液滤过(hemofiltration,HF)血浆置换(plasmaExchange,PE)血浆吸附（plasmaadsorb,PA）/血液灌流HP(hemoperfusion)血液透析滤过（hemodiafiltration,HDF）连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)以上多种技术的联合使用（如CPFA）,血液透析Hemodialysis,Blood,Dialysate,Diffusion,SMW-S,MMW-S,PB-S,弥散,原理：溶质从较高浓度区域弥散,血液透析清除范围：水溶性小分子物质，分子量小于500D。,血液滤过,原理：模仿肾小球滤过及肾小管重吸收功能，利用液体两侧的压力梯度差形成液体移动。以对流方式滤过血液中水分和溶质，同时补充等量平衡电解质液。负压区溶质血液水负压区,血液滤过(HF)清除范围：中、小分子毒素。,血浆置换（PE）原理：将含有致病物质的血浆分离，弃掉后补充正常血浆、白蛋白及电解质液。后回流体内。清除范围：原对存在血浆中的物质清除。技术复杂，费用昂贵，潜在感染等危险,优点缺点更具有生理过程单位时间内效率低累计清除率高治疗时间长血流动力学耐受性好出血危险性高缓慢超滤循环内凝血几率高清除炎症介质置导管风险、低体温,低磷,CRRT（连续肾脏替代治疗）技术,原理：弥散、对流清除范围：持续缓慢清除中小分子物质。,血液灌流（HP）清除原理：吸附清除范围：适用于清除中大分子毒物、环状小分子或与血浆蛋白结合率高的物质，特别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力。,静脉端,静脉端,血液灌流（HP）,灌流器,血液灌流发展史,1948年1858年1964年1966年1970年以后,MuirheadReidSchreinerYatzidis张明瑞,离子交换树脂离子交换树脂未包裹活性炭白蛋白火棉胶超薄半透膜包裹活性炭作HP吸附剂及包裹技术有很大发展,吸附狗血中BUN巴比妥中毒尿毒症及药物中毒,炭化树脂,活性炭,离子交换树脂,血液灌流吸附剂,孔径较小，孔隙率高，孔径分布较宽，比表面积可达1000m2，广谱吸附剂但与透析产生重叠,中性大孔吸附树脂,相对选择吸附性，化学稳定性好、机械强度高，大孔结构,交换容量大，交换速度快,多糖类,生物相容性较好，对人体无毒性且易于化学修饰,常见吸附剂,良好的机械强度，中、大孔结构，可调节孔径大小分布,1、活性炭类吸附剂活性炭(ActivatedCharcoal)属于广谱性吸附剂，可以吸附很多物质，特别是水溶性小分子。,易破坏血细胞，炭微粒的脱落会引起栓塞，使其应用受到限制。,2、中性大孔吸附树脂,1999年，HA系列吸附剂。,采用苯乙烯材料，二乙烯苯为发泡剂,吸附树脂的内部结构示意,化学接枝,物理包膜,吸附树脂的结构,基材/交联剂,功能基,包膜/中间臂,吸附树脂三维图,吸附树脂切面图,适用于清除中大分子毒物、环状小分子或与血浆蛋白结合率高的物质，特别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力。,卫生部颁布血液灌流适应证1、急性药物或毒物中毒。（HA230灌流器）2、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压（HA130灌流器）3、重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。（HA330-灌流器）4、脓毒症或系统性炎症综合征。（HA330灌流器）5、银屑病或其他自身免疫性疾病。（HA280灌流器）6、其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。血液灌流禁忌症对灌流器及相关材料过敏者。,毒物类别HDHD+HPHPEP总计精神药36373272402有机磷类19369891074灭鼠药138743116蛇毒151022845鱼胆39415361酒精243431抗生素20626毒蕈99其他9315713110合计172(9.33)165(8.9)1488(80.3)29(1.5)1854注：EP与HD或HP的联合应用,急性中毒危重症的急救-军事医学科学院附属医院，全军中毒救治专科中心ICU：邱泽武,各种血液净化治疗方式选择情况,能有效地清除脂溶性有毒物质。适用于中、大分子毒物、环状小分子或与血浆蛋白结合率高的物质，特别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力。清除炎症介质。,绝大部分毒物进入体内，同蛋白或酶类结合而发挥其毒性作用，不管毒物本身是否水溶性，其结合物多为脂溶性且分子量很大。毒物对器官的损伤，炎症失衡。,治疗,药物/毒物中毒时HP的指征,（1）血浆浓度已达致死浓度。（2）有继续吸收，经内科治疗无效，病情加重。（3）严重中毒、长时昏迷、已发生心肺肾等脏器损害。（4）原有肝/肾功能不全，对毒物排泄不利者。（5）具有产生代谢障碍或有延缓效应的药物中毒。,可被血液灌流清除的毒物,苯乙烯二乙烯苯的共聚物,血液灌流治疗药物中毒,对象：药物中毒患者69例。,方法：34例常规综合治疗，35例在综合治疗基础上同时给予血液灌流。灌流器为HA330或HA230。,陈芝,王汉斌,杨红军,等.军事医学院学院附属医院,全军中毒救治专科中心,军事医学院学院毒物药物研究所.血液灌流治疗药物中毒的临床疗效研究.中华内科杂志,2004,43(8):611-613.,陈芝,王汉斌,杨红军,等.军事医学院学院附属医院,全军中毒救治专科中心,军事医学院学院毒物药物研究所.血液灌流治疗药物中毒的临床疗效研究.中华内科杂志,2004,43(8):611-613.,每次灌流前后血中药物浓度的变化,陈芝,王汉斌,杨红军,等.军事医学院学院附属医院,全军中毒救治专科中心,军事医学院学院毒物药物研究所.血液灌流治疗药物中毒的临床疗效研究.中华内科杂志,2004,43(8):611-613.,两组治疗效果比较,血液灌流救治中毒有机磷中毒用Meta分析对10个临床对照研究进行了合并分析。结果表明：常规内科治疗基础上联合HP治疗重度AOPP的治愈率是常规内科组的1.18倍，说明HP可提高重度AOPP的抢救成功率，是治疗重度AOPP的有效措施。周艳,潘晓平,唐立.四川大学华西公共卫生学院.血液灌流抢救重度有机磷中毒疗效的Meta分析.现代预防医学,2009,36(3):413-415.,血液灌流救治急性毒鼠强中毒,血液灌流治疗后患者血清和尿液毒鼠强浓度、APACHE评分、患者意识清醒时间和抽搐停止时间较常规治疗组均有明显降低(P0.05)。,血液灌流救治毒蜂蛰伤,对象：毒蜂蛰伤患者。毒蜂蜂种为大黄蜂(俗称葫芦蜂或马蜂)。有明确的毒蜂蛰伤史，既往体健，无肾脏病史及过敏史。,临床表现：受伤24h内出现肉眼血尿、酱油色尿，进行性加重，甚至出现少尿至无尿，肝、肾功能显著异常，心肌酶谱明显升高，心肌损害。,程小丽,王兴春.血液灌流联合血液透析治疗毒蜂蜇伤中毒52例临床体会.内科,2009,4(5):753-754.罗秀珍.血液灌流联合血液透析治疗重度毒蜂蛰伤14例.实用医学杂志,2009,25(17):2887.,血液灌流救治毒蜂蛰伤,结果：使毒蜂蜇伤死亡率由90%以上下降至20%左右。,程小丽,王兴春.血液灌流联合血液透析治疗毒蜂蜇伤中毒52例临床体会.内科,2009,4(5):753-754.罗秀珍.血液灌流联合血液透析治疗重度毒蜂蛰伤14例.实用医学杂志,2009,25(17):2887.,方法：局部涂抹季德胜蛇药片，同时给予抗感染,纠正水电解质紊乱，小剂量激素早期应用，同时给予保肝、营养心肌的药物。均在伤后824h内采用血液灌流联合血液透析治疗。,血液灌流救治毒蛇咬伤,对象：蝮蛇咬伤重症病例。,临床表现：被咬伤处局部疼痛、肿胀、青紫,有不同程度头昏、眼花、视物模糊、呕吐、胸闷等及不同程度肝功能、心肌损害,肾功能损伤,出现少尿、血尿等。,薛毅.血液透析与灌流治疗重症蝮蛇咬伤患者体会.蛇志,2008,20(3):228.朱惠军.合理选择血液净化方式治疗蝮蛇咬伤中毒7例.蛇志,2009,21(3):215-216.,血液灌流救治毒蛇咬伤,结果：均痊愈出院，无后遗症。,薛毅.血液透析与灌流治疗重症蝮蛇咬伤患者体会.蛇志,2008,20(3):228.朱惠军.合理选择血液净化方式治疗蝮蛇咬伤中毒7例.蛇志,2009,21(3):215-216.,方法：常规运用抗蝮蛇毒血清6000u肌注，季德胜蛇药片内服、外敷，注射破伤风抗毒血清，给予抗感染、糖皮质激素治疗，但临床症状改善不明显，遂行血液灌流13次治疗。,血液灌流救治毒蕈中毒,对象：毒蕈中毒患者。有进食自采新鲜野生蘑菇史,有多脏器功能受损的实验室检查证据。,临床表现：食用毒蕈后2-6h出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状，无发热或低热，随后出现肝、肾功能损害、心力衰竭、休克、头痛、抽搐、昏迷等症状。,邵建苹,李学庆,赵丽然.血液灌流联合血液透析治疗重症毒蕈中毒的临床观察.中国现代医生,2009,47(34):125-130.曾荣.血液灌流联合血液透析治疗毒蕈中毒致多脏器损害5例.海南医学,2009,20(9):235-236.,血液灌流救治毒蕈中毒,结果：并发症及死亡率均降低。,方法：所有患者均经洗胃、导泻、补液、保肝、利尿等急诊常规治疗。血液灌流联合血液透析治疗3-5次/人。,邵建苹,李学庆,赵丽然.血液灌流联合血液透析治疗重症毒蕈中毒的临床观察.中国现代医生,2009,47(34):125-130.曾荣.血液灌流联合血液透析治疗毒蕈中毒致多脏器损害5例.海南医学,2009,20(9):235-236.,（一）、尽早的进行血液灌流配合积极的内科治疗，可以直接有效清除患者体内的各种毒物、毒素，明显缩短病程，有效防止并发症的发生，极大提高治愈率；减少住院天数，节省医疗费用而且有良好的安全性；（二）、对于没有特效解毒剂的中毒、未知毒物（或者需要较长时间才能明确的诊断）、多种毒物混和性中毒等内科药物无法或者难度很大的治疗的情况之下，血液灌流可以立刻发挥极大的优势，可以为内科药物治疗赢得宝贵的时间和条件；（三）、对内环境有严重影响的中毒，且没有特效解毒剂的中毒类型，早期进行血液灌流治疗，可以减少毒物进一步对组织器官的损伤，如百草枯中毒；（四）、中毒早期使用血液灌流技术，可以吸附因中毒、缺氧等刺激因素刺激单核-巨噬细胞系统大量释放的炎性介质，如TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8等，可以防止或者延缓SIRS、MODS形成；,HA280树脂吸附在过敏性紫癜的应用,过敏性紫癜概述,过敏性紫癜是儿科常见疾病，可发生于任何年龄，但以学龄期儿童（6-14岁）最为常见，全年均可发病，但以春秋两季最为常见。HSP发病率逐年上升，目前尚缺乏权威的统计数据，发病率保守估计在1%以上。,本病常可自愈，但少数可复发。本病预后大多良好，死亡率低于5。主要死亡原因为肾功能衰竭、中枢神经系统并发症、肠套叠及肠梗阻等。,过敏性紫癜发病情况：,过敏性紫癜预后：,目前过敏性紫癜还是以内科治疗为主，由于部分病人慢性反复发作，转为慢性肾炎、肾病综合征，所以探索新的治疗方法是很有意义的。,细胞因子与HSP,HSP是一个全身的炎性疾病，它并无特异的细胞炎性因子，HSP患儿的多种细胞因子高于正常对照组的儿童1。HSP患儿IL-6水平明显高于无肾脏受累组，皮疹处细胞内IL-6沉积明显增高，提示IL-6参与了该病的发生2。有肾损伤HSP患儿血清TNF-a远高于那些没有肾损伤的病例3。患儿血清IL-8水平也升高，其主要作用是吸引和激活中性粒细胞释放蛋白酶，产生炎症，损伤毛细血管，最终导致机体局部炎症反应4。,1BesbasN,etal.TheroleofcytokinesinHenochSchonleinpmpuraJ,StandJRheumatol,1997,26:456-460.2YuYH,etal.Rolesofserumandurinaryintedeukins-13Ralpha2andothercytokinesinpediatricHenoch-SchonleinpurpuraJZhongguoDangDaiErKeZaZhi,2009,11(1):37-40.3DuanB,MorelL.RoleofBlacellsinautoimmunityJ.AutoimmunRev，2006，5：4034084YangYH,etal.SerafromchildrenwithactiveHenoch-Schonleinpurpuraenhancetheproductionofinterleukin8byhumanumbilicalvenousendothelialcellsJAnnRheumDis,2004,63:1511-3,Laflam等的研究显示TNF-a水平与尿蛋白程度有关,TNF-a水平在某种程度上反应了HSPN病情严重程度，可作为HSPN患者病情监测的一项指标。HSPN患者血清中IFN-水平显著高于正常人，提示IFN-在HSPNHSPN的发病中可能有着特殊意义1。轻到中度HSPN患儿，血清血管内皮生长因子(VEGF)浓度明显高于对照组；重度肾损害时，血清VEGF浓度随着血管损害程度加重而下降2。血浆ET-1浓度明显高于对照组，并随着肾血管与肾病理损害的加重而递增2。,细胞因子与紫癜肾(HSPN),1LaflamD,etal.PredictivefactorsofrenalinvolvementorrelapsingdiseaseinchildrenwithHenoch-SehonleinpurpuraJ.RheumatolInt,2005,25(1):45-48.2杨华彬,易著文,等.过敏性紫癜性肾炎患儿血中VEGF、ET一1变化及临床意义J临床儿科杂志，2005,11:36-38.,过敏性紫癜发病机制,各种刺激因子,具有遗传背景的个体,B淋巴细胞克隆扩增,大量IgA和IgG,系统性血管炎,本病发病与免疫球蛋白A(IgA)介导免疫反应有关，患者血清IgA水平明显升高。HSP患儿血浆中存在T细胞因子分泌紊乱，且这种紊乱可能是HSP患儿发病的分子生物学基础。,1、蛋白质及其他大分子致敏原，刺激机体产生抗体（IgG），与抗原结合成抗原-抗体复合物，沉积在血管内膜，激活补体，导致中性粒细胞游走、趋化及一系列炎性介质释放，引起血管炎症反应；2、小分子致敏原作为半抗原，与体内某些蛋白质结合为抗原，刺激机体产生抗体、吸附在于血管及周围的肥大细胞，当上述半抗原再度进入机体，与肥大细胞上的抗体产生免疫反应，肥大细胞释放一系列炎性介质。,病因不明：但与以下因素密切相关：1、感染：有细菌（以溶血性链球菌为主）、病毒（麻疹、水痘、风疹）和某些寄生虫感染。2、食物：以动物性为主。是人体对异体蛋白所致，如鱼、虾、牛奶等。3、药物：抗生素、解热镇痛、其他如磺胺类、阿托品等。,HA280树脂吸附器治疗HSP机理,研究证实：,HA树脂对炎性介质（IL1、IL6、IL8、肿瘤坏死因子等）有较好的清除作用,HA树脂对患者体内的抗原、抗体及其抗原-抗体复合物也有相对特异性吸附和清除。,患者体内炎性介质和免疫球蛋白（IgA）在疾病的发生发展过程中起到了重要的促进作用,用HA280血液灌流治疗过敏性紫癜取得很好疗效，最可能的治疗机理是与HA树脂吸附和清除了患者血液中的炎性介质和免疫球蛋白有直接关系。,HA树脂血液灌流器治疗HSP,根据目前临床观察，效果如下:,采用HA280治疗后，可减少儿童紫癜复发率；同时皮肤紫癜消退加快。,对于紫癜顽固性腹痛，传统药物治疗缓解差，采用HA280治疗后，腹痛缓解效果良好。,有效清除自身抗体，IC，减少IC肾脏沉积，有效预防紫癜肾形成。,HA280有效改善症状,时间（天）,n=50,n=54,n=50,n=54,n=50,n=54,P0.05,P0.05,P0.05,P0.05,P0.05,尿微量蛋白尿（g/L）,尿NAG（kU/L）,P0.05,P0.05,P0.05,黄玉辉,等.血液灌流联合血液透析治疗重症过敏性紫癜的临床研究，中国中西医结合急救杂志,2010,17（6）:349-351.,I