术后疼痛护理

,外科二区 刘苗苗,主要内容,疼痛的概述常用止痛方法疼痛评估并发症观察及护理,疼痛,是伴随着现存的或潜在的组织损伤而产生的一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。,疼痛,包含双重含义：即痛觉和痛反应 痛觉：是个人的主观知觉体验. 痛反应：是个体对疼痛刺激所产生的一系 列生理、病理的变化。 因人而异，受个体的年龄、心理、情绪、性格、文化背景、经验等影响,术后疼痛对机体的影响,呼吸：使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制术后肺功能 ，疼痛引起病人无法用力咳嗽肺不张、肺部感染循环：血压升高、心肌缺血风险增加消化：抑制胃肠道的功能，神经-内分泌：术后高凝、免疫抑制泌尿系统：尿潴留情绪变化：焦虑、恐惧不利于术后康复，容易引发术后并发症转为慢性疼痛,有效止痛,减少并发症，提高生活质量促进早期恢复减少住院时间，减少花费提升病人对医院的认可,WHO三阶梯止痛方案,轻度 非阿片类药物中度 弱阿片类 非阿片类药物重度 强阿片类 弱阿片类原则：阶梯给药 按时给药 术后镇痛 口服优先,常用药物,非甾体类抗炎药有封顶效应；不能同时应用；对肾功能障碍、胃溃疡的病人慎用主要用于：术前超前镇痛、和阿片类药物联合应用、中小手术和大手术的PCA停用后的疼痛,曲马多,抑制中枢5-HT和NE的再摄取和u受体的激动剂副作用：恶心、呕吐常见复合用的镇痛药，对小儿单独应用多见,杜冷丁,盐酸哌替啶注射液 阿片类副作用：恶心呕吐，低血压、过敏性休克，呼吸抑制，药物依赖,常用药物,吗啡 :亲水性阿片类药主要用于椎管内给药在脑脊液中飘移：起效慢、镇痛作用强（脊髓后角结合）、镇痛时间长、副作用多,常用药物,芬太尼和舒芬太尼:亲脂性阿片类药 脑脊液中快速转移至和脊髓结合：起效快、镇痛时间短、疗效差（大部分和脊髓白质结合）、副作用少静脉和硬膜外给药给药常见,主要的镇痛方式,口服给药静脉镇痛：对全身影响大，并发症较多，其镇痛效果略差于硬膜外腔镇痛硬膜外腔镇痛: 选用长效局麻药与麻醉性镇痛药联合使用,目前需改进的观念,术后肯定痛，忍一下肌注也能解决问题，不一定要PCA镇痛镇痛有恶心、呕吐等副作用，不用也罢只有术后痛才能镇痛,PCA（病人自控镇痛）泵,负荷剂量: 给予负荷剂量旨在迅速达到镇痛所需要的血药浓度，使病人迅速达到无痛状态冲击剂量: 病人每次按压PCA泵所给的镇痛药剂量，抑制爆发痛锁定时间:是指该时间内PCA装置对病人再次给药的指令不作反应最大给药剂量: 最大给药剂量或限制量是PCA装置在单位时间内给药剂量限定参数连续背景输注给药: 连续背景输注给药将减少病人的PCA给药次数,PCA（病人自控镇痛）泵,PCA护理,加强置管前宣教保持通畅和连接牢固疼痛的观察与护理生命体征观察局部穿刺部位的观察药物反应观察总量、按键次数,我院镇痛泵配方,硬膜外镇痛：NS100ml+舒芬太尼1支,4ml/h, 冲击剂量3ml/h静脉镇痛：NS100ML+地佐辛或曲马多45支, 2ml/h，冲击剂量1.5ml/h,硬膜外镇痛,硬膜外镇痛主要并发症,镇痛不足血压过低：交感神经阻滞下肢无力：阻滞平面过高镇静、呼吸抑制硬膜外腔血肿、脓肿：剧烈背痛、大小便失禁，阻滞范围增大,静脉镇痛,应用广泛需在镇痛和副作用之间滴定可能病人完全自控（单用冲击剂量）更好目前多采用：持续给药+冲击剂量,疼痛评估方法,数字评分法脸谱法语言描述法视觉模拟评分法,数字评分法,水平或垂直标尺1-10分 容易解释，使用方便，记录方便但患者需具备抽象思维能力，年纪大，文化低病人不适用,脸谱法,适用于儿童及学习或语言表达能力薄弱者和老年患者,语言描述法,没有疼痛-微痛-中度疼痛-中重度疼痛-严重疼痛-想象中最剧烈疼痛容易解释，病人容易理解敏感性和准确性稍差,视觉模拟评分法,要求病人在横线上做记号或在标尺上定位 评估快速，敏感性高视力和肢体动作能力差不适用,选择评估工具要点,多项选择病人容易理解和使用护士容易解释、评分和记录方便患者的疼痛评估宣教有统一标准同一位病人在整个住院过程中使用同一工具，病人易掌握，节省时间。功能活动评分 评估病人在深呼吸、咳嗽、下床活动等时疼痛对功能活动的影响,术后疼痛评估规范,频度：常规评估 Q4H治疗方案更改（增加止痛用药）后 -非消化道途径后30分钟 -口服给药后1小时 如上述评估正常，恢复常规评估患者睡着时，不需要进行疼痛评估,早期观察并及时处理镇痛治疗的并发症 镇痛治疗后尤其是经椎管内镇痛时，可能出现的并发症有呼吸抑制、尿储留、恶心、呕吐、便秘、低血压和过度镇静等，对上述并发症的早期发现与及时处理十分重要。,（1）呼吸抑制： 临床表现为患者的意识状态改变、嗜睡、呼吸深度减弱。因此，接受疼痛治疗的患者应尽量行氧饱和度的监测，对使用硬膜外或PCA泵镇痛的患者应定期监测生命体征，以确保患者的安全。初次将麻醉性镇痛药注人硬膜外腔后，第一个4h应每小时监测呼吸频率1次，之后可改为每2h监测1次，连续16h，以后只要继续硬膜外给药，就应每4h监测1次。,当出现上述临床表现或呼吸频率下降少于8次时应及时向医生汇报，同时面罩给氧 6 Lmin唤醒并鼓励患者作呼吸，病情严重者则需进行辅助或控制呼吸，同时使用纳洛酮。呼吸抑制是硬膜外镇痛令人担心的并发症之一，对此类患者应建立护理常规，对年龄较大（大于60岁）、镇痛药用量大以及全身情况较差（尤其有肺功能减退和肝肾功能障碍）的患者，应特别警惕呼吸抑制的发生。,并发症的观察与处理,（2）尿潴留：多见于男性，多发生于镇痛治疗后的2448h内。临床表现为患者尿排出困难、下腹部胀满。尿满留的处理包括留置导尿、0.1纳洛酮分次静脉注射等。（3）恶心呕吐：常出现于给药后46h，可用胃复安、东直若碱等治疗，恶心有时与体位有关，保持静止不动可减轻恶心（4）便秘：镇痛药物会减慢胃肠蠕动，造成患者便秘，对于使用止痛药物的患者应常规使用通便剂。,并发症的观察与处理,（5）皮肤瘙痒：皮肤瘙痒发生率较高，尤其当阿片类镇痛药用量增大时，其发生率更高，症状随时间推移而逐渐减轻。当临床遇有皮肤癌痒的患者时，应首先排除患者对镇痛药过敏的可能性，确诊为