肾梗塞的诊断与治疗.ppt

急性肾梗塞的诊断与治疗,急性肾梗塞（ATI）：肾组织因肾脉主干和/或其分支栓塞或血栓形成而缺血坏死，致使肾功能急性受损的一种疾病。,内容提要,肿瘤栓子,脂肪栓子,动脉粥样硬化,感染性心内膜炎,心脏瓣膜疾病,心肌梗塞,心脏内的血栓,栓子脱落,房颤,急性肾梗塞的原因,主要原因,肾动脉瘤,肾动脉纤维肌肉发育不良,肾动脉硬化,肾动脉损伤,自身免疫性疾病,感染性血管炎,高脂血症,血栓形成,高血压,急性肾梗塞的原因,一、急性肾梗塞缺乏特异性症状和体征，临床上易误诊。二、主要临床表现：急性腰痛、腹痛或背部疼痛，可伴有放射痛、恶心、呕吐，发热.三、本病易与肾绞痛、胃炎、急性胆石症、急性胆囊炎、脾梗塞、阑尾炎、急性胰腺炎、肠梗阻、肾盂肾炎等混淆造成误诊。,临床表现,四、查体中病侧肾区有叩痛，实验室检查中可见血中白细胞、中性粒细胞身高，尿液检查有血尿和白细胞尿，故极易与泌尿系结石引发的肾绞痛及急性肾盂肾炎相混淆。研究发现几乎100%的肾梗塞出现突发持续性腰腹部疼痛，肾梗塞后组织缺血坏死引起的疼痛更持久，且影像学上缺乏上尿路梗阻和炎症渗出证据。,一、血清LDH:有统计，ARI患者发病初未发现LDH增高，入院后12h开始升高，24h后几乎所有ARI患者LDH均升高，可持续2周。LDH高敏感性但缺乏特异性，须排除其他引起LDH升高的原因，比如急性心肌梗死、腹腔内感染、肿瘤等。二、血常规：白细胞、中性粒细胞升高三、尿常规:白细胞+、镜下血尿、尿蛋白四、血肌酐,实验室检查,影像学检查,血管造影无疑是确诊急性肾梗塞的金标准，但增强CT因其简便性、无创性和精确性，已逐步成为诊断肾梗塞的首选方法，并且CT可以同时排除引起腰腹痛的其他病变如阑尾炎、憩室炎、妇科疾病等，超声检查虽廉价、简便，但对肾梗塞低敏感。,治疗,一、肾梗塞的治疗主要包括药物全身抗凝、选择性血管腔内直接注射溶栓药物及手术治疗。具体的最佳治疗方法现在虽不明确，但早期使用肝素或华法林抗凝治疗是目前最有效的方法。二、抗炎、止痛等对症治疗三、药物全身抗凝治疗：常用链激酶、尿激酶或复合组织纤维蛋白酶原激活质（rt-PA）.最常用的是rt-PA。其对含有血栓的纤溶酶原有较强亲和力。因此其溶解作用仅对局部血管腔内血栓而非作用于全身。四、手术治疗：切开取栓、脾肾动脉搭桥。手术治疗较药物治疗有更高死亡率和肾损失率，因此目前不主张用手术治疗。,综上对于有栓塞高风险、不能解释的腰腹疼痛患者要高度怀疑急性肾梗塞。血尿、蛋白尿、白细胞升高及血清LDH升高，则进一步支持诊断，并且应该注意的是如果增强CT阴性而又高度怀疑肾梗塞者，应进一步行肾动脉血管造影检查,五、选择性血管腔内直接注射溶栓药物：经皮肾动脉造影后，经留置的肾动脉导管向肾动脉腔内一次性注射纤维蛋白溶解物rt-PA.若一次不成功，可重复2-3次。溶栓结束后予肝素短期抗凝和华法令预防血栓复发。一般肾缺血的耐受时间为60-90min，梗塞急性期，特别是3小时内行溶栓，血管再通，肾功能恢复较好。,PICC日常维护,PICC48,六、具体的最佳治疗方法现在虽不明确，但早期使用肝素或华法林抗凝治疗是目前最有效的方法。此外，同时行溶栓治疗并没有促进疾病的更好转归，且因其高出血风险，现已较少使用。七、抗凝治疗期间注意事项：1、严密观察有无出血倾向，尽可能避免创伤出血。2、监测凝血功能：检测凝血酶原时间，每周监测2次凝血功能，达到稳定状态后每月监测1次。3、监