内科病人静脉血栓栓塞高危者的识别与处理ppt课件

精选,内科病人静脉血栓栓塞高危者的识别与处理,精选,VTE:第3位最常见的血管疾病,1.GillumRF.AmHeart.1987;114:1262-1264.2.Andersonetal.ArchInternMed.1991;151:933-938.3.Silversteinetal.ArchInternMed.1998;158:585-593.,*北欧报导DVT/PE在普通人群中每年发病率为1.6-1.8.。*美国研究每年60万人患PE,其中6万人死亡。,精选,我们对VTE的认识（误区）,VTE在西方（高加素人）发生率高，但在亚洲人群里发病率不高；VTE在中国发生率低；VTE在外科，肿瘤科和妇产科发病率高，而在内科病人里发病率低,精选,亚洲病人静脉血栓栓塞的患病率如何?,AIDA研究,精选,AIDA研究中期报告,对110个病人进行了中期分析手术侧下肢静脉40%有急性血栓,54%正常；对侧下肢80%的静脉是正常的手术侧下肢的DVT83.3%发生在远端；对侧下肢的DVT44%在远端,56%在近端约40%DVT通过静脉造影被确认亚洲人群的DVT发病率一样高,IntermediateStatisticalReportVersionNo.221-01-2003,精选,亚洲术后VTE的发生率一直被认为是很低的,最近一份综述对已发表的有关亚洲VTE的临床研究进行了全面回顾、结果显示无症状DVT：在无预防的普外科病人的发生率为13%全髋置换术后17%全膝置换术后43%髋骨骨折手术后24%随时间的延伸尸检发现致死性PE的发生率也在升高,精选,FatalorContributoryPEinAutopsyStudies,Asianstudies,Westernstudies,%,20%,10%,13.0%,0.2%,6.0%,4.0%,%ofevents,精选,我们对VTE的认识（误区）,VTE在西方（高加素人）发生率高，但在亚洲人群里发病率不高；VTE在中国发生率低；VTE在外科，肿瘤科和妇产科发病率高，而在内科病人里发病率低,精选,亚洲术后VTE的发生率一直被认为是很低的,最近一份综述对已发表的有关亚洲VTE的临床研究进行了全面回顾、结果显示无症状DVT：在无预防的普外科病人的发生率为13%全髋置换术后17%全膝置换术后43%髋骨骨折手术后24%随时间的延伸尸检发现致死性PE的发生率也在升高,精选,VTE中国人群同样高发,中华骨科杂志1999.3.第19卷第3期,精选,我们对VTE的认识（误区）,VTE在西方（高加素人）发生率高，但在亚洲人群里发病率不高；VTE在中国发生率低；VTE在外科，肿瘤科和妇产科发病率高，但在内科病人里发病率低,精选,各科病人VTE的危险性,DVTriskwithoutanytreatment,0%17%25%50%,内科病人,骨外科,急性脑中风,普通外科,1.LeizoroviczandMismetti.Circulation2004;110(SupplIV):139.2.BaglinTPetal.JClinPathol1997;50:60910.GeertsWH.Chest2001:119:13275S.,精选,内科病人是VTE高危者,普内科病人1,21026%中风31175%心肌梗死31734%脊髓损伤36100%充血性心衰42040%内科重症监护1,5,62542%,1.Cade.CritCareMed198210:44850.2.BelchJJetal.ScottMedJ1981;26:115-73.Nicolaidesetal.IntAngiol1997.4.Andersonetal.AmHeartJ1950;39:697-702.5.Dekkeretal.ThrombHaemost1991.6.HirshDRetal.JAMA1995.,精选,尸解确诊的致命性PE在内科病人中更常见,Scandinavia183%Denmark2*78%USA359%UK481%,Approximately75%offatalPEthatarediagnosedatautopsyareinmedical(non-surgical)patients,1.NeilsenHKetal.ActaMedScand1981;209:3515.2.HauchOetal.ActaChirScand1990;156:7479.3.SperryKLetal.HumPathol1990;21:15965.4.CohenATetal.Haemostasis1996;26:6571.,*studyconductedonsurgicalpatients,精选,内科病人VTE的风险被严重低估！,在所有院内死亡者中10%是由于PE引起1PE致死者中75%发生在内科病人里2重症病人里有17%在住院期间发生DVT375%的内科重症病人有2VTE危险因素4,1.SandlerDAetal.JRSocMed1989;82:203-5.2.BaglinTPetal.JClinPathol1997;50:60910.3.MismettiPetal.ThrombHaemost2000;83:149.4.AndersonFAetal.JVascSurg1992;19:557-8,精选,静脉血栓栓塞病理生理学危险因素危险分层,VIRCHOW三角,精选,血栓栓塞危险因素,精选,血栓形成:危险因素评估北美第5次抗血栓治疗意见协调会Clagettetal.Chest1998;114:531S-560S,根据得分分类:中度危险:2-4分高危:超过4分,精选,血栓栓塞疾病危险性分类,精选,低危险性:小手术(30分钟)+病人40岁+DVT或癌症或高凝状态病史骨科髋关节或膝关节手术大的创伤脊髓损伤卒中,北美第5次抗血栓治疗意见协调会根据DVT的危险因素对病人进行危险分层Clagettetal.Chest1998;114:531S-560S,精选,不作预防情况下，内、外科总的DVT的危险性和发生率,病人组DVT发生率95%CI(加权平均数)卒中54%49%-59%择期髋关节置换术51%47%-54%多发创伤48%43%-53%脊髓损伤38%31%-66%全膝关节置换术34%30%-39%后路前列腺切除术30%26%-34%普外科25%24%-27%妇产科手术24%16%-34%心肌梗死24%18%-30%普通内科27%19%-36%神经外科22%20%-28%老年科(65岁)9%5-15%,发病危险性,精选,不预防情况下，发生DVT的危险性（内科）,1)Cade.CritCareMed.1982;10:448-450.2)Belchetal.ScottMedJ.1981;26:115-7.3)Nicolaidesetal.InAngiol.1997;16:3-38.4)Andersonetal.AmHeartJ.1950;39;697-702.5)Dekkeretal.ThrombHaemost.1991;65:1348.6)Hirshetal.JAMA.1995;274;335-7.,精选,预防的手段现有的抗凝药,UFH（未分级肝素）LMWH（低分子肝素,例如速碧林）华法令-磺达肝癸钠（Fondaparinux，Arixtra）,精选,MismettiPetal.ThrombHaemost2000;83:1419.,Thromboprophylaxisinmedicalpatients:Heparins(UFHandLMWH)vs.control,RR=0.440.290.64p,BleedingRR=0.480.231.0p=0.049,DeathNS,PENS,DVTNS,精选,LMWH预防使用ACCP治疗指南Grade1A,内科:合并VTE危险因素的内科病人（心梗、缺血性脑卒中、癌症、长期卧床、心衰、严重的肺脏疾病）,普外科:中危普外科手术病人（较小手术但合并易发因素；年龄在40-60的手术病人；或60岁，或有高危因素的病人；经历大手术，年龄40或合并易发因素）,骨外科:-髋关节置换术病人-膝关节置换术病人-骨科术后至少预防7-10天,VTE预防的现代观念,外伤：-外伤病人有明确血栓易发因素，无禁忌症者,LMWH预防使用ACCP治疗指南Grade1B髋部骨折手术,GeertsWH.etal.Chest.2001;119(suppl);132S-175S.,精选,Applicationtoclinicalpractice,Needforverysimplein-hospitalprotocolsbasedonriskassessmentmodels,ToensureroutineprophylaxisofpatientsatmoderateandhighriskofVTE,精选,Approachestoriskassessmentofmedicalpatients,UseofalgorithmsthatscoreeachVTEriskfactorinanindividualpatient:UseofVTEprophylaxisinallpatientswithtargetconditions,e.g.heartfailure,BrophyDFetal.AnnPharmacother2005;39:131824.,精选,Thecurrentapproachtoapplicationofthromboprophylaxisinmedicalpatients,LeizoroviczandMismetti.Circulation2004;110(SupplIV):139.,精选,Anidealriskassessmentmodel,AllmedicalpatientsconsideredatriskofVTE,Confirmedrisk,butnocontraindications,Giveprophylaxis,精选,结论,VTE在内科病人里很常见使用抗凝剂预防有效内科病人中LMWHs(如速碧林)比UFH安全在VTE高危患者中，抗凝剂预防使用不广泛,精选,Discuss