大咯血的治疗进展.ppt

大咯血的诊治进展，1、概念、咯血指喉以下出血(以环状软骨为界)、咯出或吞咽。 大咯血每次为100ml或24h500ml。 但有些人出血后被胃吞噬或不吐而积存在气道中，数量不足以对实际病灶作出反应，但有苍白、冷汗、血压下降等严重症状，仍被视为大咯血。 2、病因和发病机制，2.1病原微生物、细菌、病毒、霉菌、奴隶菌、结核菌、寄生虫(肺吸虫、包虫、螺旋体、阿米巴、胶囊虫等)、支原体、衣原体、囊虫等及其代谢产物，细菌毒素损伤气道、微血管，甚至大血管、肺泡肺充血、浮肿、细胞浸润、坏死、空洞形成、肺不张大咯血其中流行性出血热、钩端螺旋体、肺阿米巴、肺吸虫、卡那拉肺囊虫、肺结核、肺脓肿可能以咯血为主要临床症状。 2.2风湿性疾病(包括结缔组织病)，风湿性疾病属一大范畴，引起咯血主要波及肺血管炎，大部分由肺血管炎引起。 弥漫性肺泡出血(DAH )，咯血可能是疾病的最初症状或主要症状。 近年来，将这种疾病分为大类疾病，即“肺小血管炎”。 其中在韦格纳肉芽肿显微镜下多血管炎性血管炎肺炎肾出血综合征白塞氏综合征孤立性肺毛细血管炎DAH (弥漫性肺泡出血)咯血较多。 2.3肺血管畸形和先天性肺结构异常，如支气管肺动脉瘤、原发性肺动脉高压(PPH )遗传性毛细血管扩张症隔离肺先天性支气管肺囊肿等，通过2.4肺血管栓塞(PTE)2.5心源性，如二尖瓣狭窄急性左心衰竭左房黏液瘤血管畸形(如冠状动脉窦和肺动脉联络)心肺血管。 2.6肺子宫内膜异位症2.7非感染性肺炎，如尘肺外源性过敏性肺炎过敏性肺炎肺微石症支气管结石症DPB等。 2.8肺部良好，并发恶性肿瘤，原发和转移瘤，尤其是空洞.2.9血液病，因凝血机制和不同原因引起的DIC.2.10物理因素：震撼肺，胸外伤肺外科手术和气管断裂，3.1鉴别诊断，3.1上下呼吸道，尤其是后鼻道、咽后壁血管瘤。 照明。 3.2上消化道出血和咯血，3.3心源性，肺源性，3.4系统性出血性疾病以咯血为主，血液系统疾病以白血病、各种血小板减少、血友病、吐血为首发。 主要出血部位可为气道，但病史、体检、多个部位出血、复杂等易诊断。 某些传染病、多种原因引起的DIC、遗传毛细血管病等主要出血部位可先发于肺、咯血。 有独特的特点。 注意咯血外症状(特别是肺外出血)、血相和血小板变化、体温、流行病学史、既往史，提供重要线索。 4、咯血辅助检查，4.1凝血机制检查。 尤其是皮肤、黏膜、多器官出血，怀疑PTE者应行APTT、C-二聚体检查.4.2痰。 痰性质可疑时，以痰细菌、结核菌、霉菌、癌细胞检查为目的，大部分咯血患者需要此检查，注意体位、多部位，必要时进行切片、断层，注意心影。 胸片显示不同条件下病变程度不同。 4.3胸透，胸片，4.4CT，MRI，失血过多，胸片未见阳性或不确定。 目前除普通CT外，HRCT、多层CT、电子束CT、增强扫描对血管和淋巴结病变更为清晰。 对支扩张的诊断阳性率高，多被支气管造影所取代。 小肿瘤、纵隔、肺内肿物、心后肿物、肺栓塞(段以上)、DAH有较为肯定的价值。 MRI的“流空现象”有助于鉴别血管淋巴结和理解血管病变。 但CT未能解决所有诊断问题，部分病例CT正常，咯血诊断尚不清楚。 协助4.5纤维镜检查、纤维镜局部止血治疗。常用：大咯血保守疗效不明显，诊断不明，手术知道出血部位。 胸片和CT无明显病灶。 准备局部止血.为了了解有无外伤咯血、支气管断裂.了解肺术后咯血、断端出血的有无. 咯血不止的情况下进行此项检查，应做好生理监测，做好急救准备，充分吸血，吸氧。 出血严重污染了纤维支架镜，未见病灶，可与硬质气管镜配合使用。 4.6支气管造影主要是为了了解支气管扩张的情况，目前多取代CT部分。 一般咯血停止2周后，做好手术准备。 目前，普通泛影葡萄糖纤维素代替碘油，通过纤维支气管镜进行选择性支气管造影，逐叶造影。 4.7支气管动脉造影，BAE准备。 能够知道出血的支气管动脉(出血没有完全停止时造成的)，决定栓塞血管部位。 了解血管畸形，尤其是颈动脉交髓支的有无，预防截瘫。 支气管动脉异常扩张动脉瘤(如结核引起的Rasmussen氡动脉瘤)肺支气管动脉瘤发现体循环肋间动脉、内乳动脉、膈下动脉异常肥大，是栓塞的主要依据。 病因明确的疾病，如肺结核、枝扩张、肺囊肿等，都能知道支气管动脉的损伤，所以BAE治疗也是必要的。 4.8肺动脉造影，大咯血多为支气管动脉(体循环)。 但少数，特别是BAE后再出血，可能是肺动脉出血。 顽固性咯血者可通过右心导管进行肺动脉造影。 但是，毕竟发病很少。 在国内没有什么发展。 4.9同位素扫描，包括通气/灌注扫描，主要为肺栓塞的诊断。 4.10其他检查肝肾功能、结核、肿瘤标志物、ANCA、传染病特异性检查、抗体测定，仅用于可疑特殊病因咯血。 5、治疗、5.1防止窒息、大咯血的主要致死原因。 注意前兆症状，注意幼年、老年、弱者。 保持呼吸道通畅，注意体位，吸痰，吸血。 生理监测。 建立静脉通路。 胸部受凉和适度镇静。 绝对卧床不起。 气管插管，人工通风的准备。 心肺复苏的准备。 输血的准备。 5.2止血药，垂体后叶素：常用5-10u少量，10u生理盐水或25%葡萄糖水20-30ml，缓慢静注(10-15分钟注射完毕)及15-20u加250ml静点维持，注意禁忌症。 垂体后叶素又称“内科止血钳”，无禁忌症时应首先应用，禁忌症：高血压、冠心病、孕妇，对该药过敏。 注射过程中出现头痛，面色苍白，出汗，胸闷、心悸、恶心、腹部不适，血压升高，需减慢注射速度，尚未好转，停止注射。 的双曲馀弦值。 5.2止血药、血管扩张药：降低肺动脉压，减少肺血流量，肺血流入扩张的四肢、躯干血管，起到“内出血”的作用。 与收缩血管的药物并用，可以减少其用量。 普鲁卡因、酚妥拉明、阿托品、654-2、冬眼灵、催产素、心痛定率等常用，可单独使用。 5.2止血药，增加皮质激素-血管能力，减少渗出，降低肝素水平，主要用于结核和炎症出血。 非特异性“抗炎”作用(抗病理充血、浮肿、渗出等)可增加血管张力，降低毛细血管通透性，减少渗出，降低肝素水平，缩短凝血时间，应用于肺炎、肺结核等咯血，效果好，短期(35天)有人主张剂量较大， 主张普通剂量泼尼松龙30mg/日1-2w疗程，但有效抗结核、抗炎治疗应注意。 5.2一般止血药对出血、凝血障碍起作用。 根据其功能，一般选择“止血剂”，大咯血停止，应用于少量出血者。 例如溶解了抗纤溶蛋白质的6氨基乙酸、羧苄胺、增加血小板和毛细血管功能的止血感、安络血、参与凝血酶原合成的维生素k、抗肝素的血清蛋白质、云南白药、止血粉等。 近年来应用蛇毒素制剂，立止血，凝血酶用于局部止血。5.2其他如10%高渗盐水20ml，1-2次/日静注，改变晶体渗透压，反射性使垂体释放抗利尿激素止血。 西美替丁每200mg，8h用于肺结核反复出血，对抗组胺的血管扩张作用，有助于缩短血管。 甲硝唑有对抗肝素的作用，500mg静点为2/天。 肿瘤患者并发咯血，经局部放疗，可引起局部病变、浮肿，压迫血管阻塞。 5.2纤维镜局部止血，与部位诊断同步进行。 在500ml冷盐水中分别注入4mg肾素，用于病灶不明不造BAE的人。 安全气囊通过加入空气或加入水来堵塞一个气管。 为了防止出血浸入肺部，12小时后放松。 导致肺局部通气不良，时间长，并发肺膨胀不全。 必须配合充足的吸氧、通气。 近年的应用很少。 出血灶，局部给药有效方法，0.1%肾脏、肾上腺素0.3-0.5ml，麻黄碱3mg和凝血酶2000-6000溶于盐水局部注射。 出血量少，出血灶可在支气管镜视野内采用。 有应用于低功率YAG激光烧灼止血局部冻结止血的报告。 5.2BAE (支气管动脉栓塞)，到2006年，国内外文献仍认为是保守治疗咯血的最有效方法。 常用材料有明胶海绵粒子、氧化纤维素、聚乙烯醇、钢环。 有人发明了“夹心”法栓塞，使用明胶海绵微粒，用高渗盐水和红霉素注射，最后用明胶海绵栓塞。 每个出血灶可以栓塞相应的支气管动脉，由于出血不清，支气管动脉也可以栓塞大分支。 反复咯血，部位不定，不计划手术，诊断不明，适合肺切除后出血。 并发症非常少，警惕着脊髓横断的发生。 胸痛、低热均为短暂性，轻微。 5.2手术及其他手术一般是为了根除病因、止咳。 有明确单侧支手术指标者，肺空洞性结核，肺脓肿，肺曲霉菌球，拟手术的肺肿瘤。 单纯因为止血，手术者几乎没有做。 肚子现在不怎么用了。 以上只是咯血治疗，不忘病因治疗，尽快查明咯血的病因，从病因治疗才是根治。 6、特殊咯血、6.1肺结核咯血6.2月经咯血6.3肺出血肾炎综合征6.4肺小血管炎并发DAH6.5老年人咯血、大咯血的紧急处理流程，发现患者有咯血症状1 .输血咯血过多、血红蛋白和血压测定适当给予少量输血。 2 .吸氧3 .止血药的使用：注意脑垂体