职业安全与手卫生

职业安全与手卫生,背 景,自1984年世界上报道了首例由职业暴露于被感染的血液而引起的HIV感染以来医护人员在护理或治疗活动中血液暴露的危害一直受到关注。美国疾病预防中心监测报道：每年至少发生100万次意外针刺伤，引起20余种血源性疾病的传播。1983年美国疾病控制中心（CDC）制订了医务人员感染控制指南，并在随后的十几年中颁布了大量保护医务人员免受血液暴露的文件。,1991年美国劳动部职业安全局(OSHA)制订法规要求对暴露于经血传播性微生物的医务人员进行职业保护，各种防护措施被大量推荐2000年11月6日，美国总统克林顿签署了有关针头安全操作及防止刺伤的法令。我国在职业安全防护方面起步较美国晚，在90年代后期有了这方面报道，在本世纪初协和医院护理部主任毛秀英致力于护理专业职业防护的调查研究，大量的数据表明“针刺伤是护理人员最常见的职业性伤害，具有潜在感染的危险”，目前她仍致力于这方面的工作。,医务人员职业暴露伤害事件,20世纪70年代末曾经有学者对实验室感染情况进行过调查，发现至少有4千余例实验室感染，导致168例感染者死亡。发生感染的原因和所占比例大致为：因发生事故感染者占总感染数的17%，因从事动物或寄生生物工作而感染者占17%，因暴露于气溶胶而感染者占13%，其余感染详细原因不明。,医务人员职业暴露伤害事件,2002年11月到2003年6月，我国局部地区出现了传染性非典型肺炎的暴发流行。全国内地5326例临床诊断病例中有1002名医务工作者被感染 。 二岸四地有叶欣、邓练贤、梁世奎、王晶等20多名医务工作者以身殉职这些事故感染中，因注射器和针头造成感染者约占1/4，因感染因子溢出或飞溅感染者约占1/4，此外，最常见的事故为玻璃破碎或锐器伤害，以及动物咬伤或抓伤等。,医 院 特 殊 的 环 境,病原体集中的地方各种化学物质的污染电器烟雾及电离辐射紫外线、臭氧噪音、高温、潮湿易燃易爆气体,医务人员的高风险职业,心理压力工作压力,职业危害,经血传播疾病的感染化学性危害物理性危害其他当前对医院工作人员威胁最大的病原体，是HBV、HCV、HIV和肺结核。,一、经血传播疾病的感染,常见经血传播疾病：乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、疟疾等20多种疾病有资料显示我国有6.9亿人正在感染或已经感染乙肝病毒。专家预测我国艾滋病2010年可达50万-1000万人，我国的医务人员面临着经血传播疾病职业性感染的威胁和挑战 感染途径:锐器损伤：针头、手术刀片、缝针、玻璃安瓿等破损的皮肤或粘膜接触患者血液或体液接触被血液污染的物品、器械卫生行政部门要求一次性医疗用品使用后毁形在一定程度上增加了护理人员发生感染的危险性,各种血液、体液中病毒含量分布,据研究，含病毒浓度高的血液和体液依次为：血液、血液成分、伤口分泌物、精液、阴道分泌物、羊水、胸腔积液、腹腔积液、脑脊液、滑膜液、含有血液的唾液；含病毒浓度低得体液为尿液、粪便、汗液、泪液、母乳。,HIV、HBV和HCV的感染机率,针刺或接触污染血液和体液而感染HIV的机率为0.3%眼、鼻、口腔暴露于污染血液体液而感染HIV的机率为0.1%皮肤暴露而感染HIV的机率为0.1%如暴露于含HBV的血液或体液其感染率为6%-30%医务人员被HCV污染的锐器刺伤而感染的机率为1.8%,二、化学性危害,常用化学消毒剂：甲醛、 戊二醛、过氧乙酸、含氯消毒剂等对人的皮肤、呼吸道、消化道、神经系统等都有损害.过敏性皮炎、结膜炎、鼻炎、气管炎、变态反应等化疗药物:澳大利亚卫生部门通过特殊显影试验已经证实，在抗癌药物配置过程中，当粉剂安瓿打开时及瓶装药液抽取后拔出时，均可出现肉眼看不见的药液逸出，形成含有毒性微粒的气溶胶或气雾，通过皮肤或呼吸道进入人体，危害配药人员并污染环境。据报道长期接触的医务人员外周淋巴细胞染色体断裂明显增多，有潜在发生癌变的可能,医务人员被动吸入化疗药物的途径,皮肤、呼吸道、消化道吸收配置药物时注射器针头松脱导致药物外漏用溶媒溶解药物时未抽出瓶内空气，瓶内压力过高，导致液体外逸处理化疗药物溢出，病人的床单、衣物、排泄物，被化疗药物污染的器械被吸过化疗药物的注射器针头扎伤或化疗药瓶碎片刮伤皮肤,麻醉气体的危害,有报道称，长期暴露与微量麻醉废气的污染环境，有引起自发性流产、胎儿畸变和生育力降低的可能。我国没有相应的限制标准和规定，按照美国的标准，国内使用吸入麻醉药的大多数手术室麻醉废气的防污水平难以达标,其它：水银、戴奥辛,是医院常见且易被忽视的毒性垃圾水银：具有一定的神经和肾毒性戴奥辛：研究认为它与子宫内膜异位、内分泌失调及癌症有关,物理性危害,电器烟雾及电离辐射紫外线及臭氧的损伤噪音其它激光：对皮肤、眼球有光化效应X线：抑制骨髓造血、使白细胞减少，可致癌或致畸电离辐射：蓄积致癌光电性眼炎、皮炎臭氧的强氧化性对眼睛黏膜和肺组织都具有很强的刺激性，能破坏肺表面的活性物质引起肺水肿和哮喘,对人体的听觉系统有明显损害：听力下降对心血管系统损害：血管平滑肌对缩血管物质的敏感性增加，血管收缩导致血压升高对内分泌系统也有影响：烦躁、判断力和持续记忆力减退、降低灵活性，导致精力分散、工作中容易出错粉尘：经皮肤接触、呼吸道吸入、日积月累反复长期刺激可引起皮疹、麻疹、瘙痒、哮喘等高温、湿热：体力消耗易燃易爆的液体或气体：烧伤、灼伤等工作繁重、身体疲劳：颈椎病、脊柱损伤、下肢静脉曲张等,心理压力和工作压力,女性特点：经期、孕期、哺乳期、以及家庭重担、工作压力环境：面对患病、意外伤害（交通事故自杀、他杀、暴力等）以及死亡，这些忧伤、紧张情绪影响他们的精神状态国外研究显示，长期在重症监护病房工作和照顾病人的护士心理健康程度普遍下降，甚至出现抑郁,职业暴露现状,根据官方公布的数据，我国艾滋病感染人数已经超过84万，乙型肝炎病毒携带者占全部人口的，丙型肝炎的患病率也相当高，这些疾病都能通过医务人员的职业接触传播。被污染的针具、手术刀等刺伤、割伤，眼、鼻、口腔黏膜及皮肤直接接触到病人的血液等是医务人员感染以上疾病的主要途径。,广东某肿瘤医院，一年内发现四名医生患癌症，癌症的发病率高于正常人群十几倍，该院员工怀疑与工作环境经常接触致癌的放射线、化疗药物有关。 牛胜利博士指出，癌症的发生有复杂的病因，部分治疗癌症的化疗药物毒性大，正常人接触到会致癌；一些医院使用的消毒剂也可能致癌；骨科医生在光机的直接照射下进行关节复位等操作、对心脏病人进行心导管介入治疗等，会近距离接触大剂量的放射线，后者也是比较肯定的致癌因素。,美国护士琳达为病人拔静脉针时，因病人的肩膀突然抖动，针尖刺入她的手掌，当完成操作摘下手套时她看到了手掌上的血。1小时后得知该病人是个晚期艾滋病患者；按照惯例她要在6周、3个月、6个月、1年各做HIV检测。前3个月的检测为阴性，以为危险已过，但6个月报告为阳性，她的命运被这偶然的针刺事件彻底改变了。,什么是职业暴露,医务人员在从事诊疗、护理工作中，意外被病原体感染的血液、体液污染了破损皮肤、黏膜，或被含有病原体的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺伤皮肤，就有可能被病原体感染。医务人员因其职业的特殊性，每天都有因职业暴露获得感染的危险。医务人员被感染后，可将感染传播给病人或其他工作人员。,最易发生职业暴露的人群,职业暴露可涉及各类医务人员。直接与患者的血液、体液有密切接触的医务人员：如外科、口腔科、妇产科、急诊、血库、ICU、血液透析室、检验科、内镜室、消毒供应室、直接为HIV患者诊疗护理、分娩接产的工作人员。这类人群所面临的职业暴露机会比其他科室多，所受到的伤害程度也更大。,发生职业暴露的危险因素：,诊疗过程中接触到各种病原体及传染病；进行侵入性操作时接触血液、体液；手术操作时手套破裂、术者手上有伤口、术中医务人员手被划伤或刺伤、切开引流时皮肤黏膜直接接触或做组织标本切片；,各种穿刺（注射、骨穿、胸穿、腰穿等）时被针刺伤。针刺伤是医务人员最常见的一种职业性损伤，针刺伤可传播20多种血源性传染病。据统计，8090%的健康医务人员患传染病是针刺伤所致，其中护士又占了80%；手术、接生过程中血液、体液或羊水喷溅到面部、眼、口、鼻或皮肤黏膜直接接触；抢救大面积创伤患者时血液污染；,在内镜室，病原体主要通过污染的血液、体液、消化道、呼吸道分泌物直接接触感染或通过呼吸道经空气传播而感染。特别是活检过程中的损伤性血性分泌物，是主要的传染源；对使用后的医疗器械、标本、感染性废弃物处理时，被划伤、刺伤或皮肤黏膜直接接触；检验人员的皮肤黏膜直接接触到阳性血清等。,医务人员职业暴露的特点,接触的病原体未知。医务人员常常接触的是各类病人，病情各异、病种复杂、各类急慢性感染性疾病、甚至烈性传染病病原携带者如果混在一般病人中间，常常不易确诊，病人和医务人员之间的交叉感染机会始终是存在的；暴露的途径多。医护人员在工作中，可以通过多种途径发生暴露。（1）直接接触：体表和体表的接触（通过手)病原微生物在感染/定植者和易感宿主之间传播（2）间接接触：通过已污染的器具如设备、器械等;,（3）飞沫传播：如咳嗽、咳痰、喷嚏、谈话或支气管镜检查等方式传播；（4）空气传播：接触长时间悬浮于空气中含有微生物的飞沫或尘埃粒子； （5）消化道传播：通过污染的食物、水等媒介传播；（6）血液、体液传播：接触污染的血液、体液（包括精液、阴道分泌物、脑脊液、滑膜液、胸膜液、心包液和羊膜液）或其他污染有可见血液的体液等途径传播。,职业暴露的主要途径与病原体,（1）血液传播：HBV、HCV、AIDS/HIV、梅毒；（2）消化道传播：HAV、戊肝、沙门菌、志贺菌、轮状病毒等肠道病毒、幽门螺杆菌;（3）呼吸道传播：呼吸道合胞病毒、流感病毒、结核杆菌、白喉、百日咳、麻疹、脑膜炎双球菌、人禽流感、SARS、肺炭疽、嗜肺军团菌；接触传播：流行性角结膜炎病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、风疹病毒、金黄色葡萄球菌、A组链球菌。,导致医务人员职业暴露的化学因素,1、各种消毒剂、清洁剂、固定剂频繁接触这些制剂，可通过呼吸道和皮肤对人体造成伤害，如果甲醛在高达20mg/m3时，接触者可有食欲不振，体重减轻，持续性头痛，心悸、失眠等不适福尔马林等对人体的影响也已经被证实。戊二醛亦证实对人体有N毒性。,2、频繁接触化疗药物,化疗药有很强的抑制骨髓造血功能，在配制过程中挥发入空气内的药物微粒可通过皮肤、呼吸道、消化道被吸收，对长期低水平接触者有潜在的危险。,3、频繁接触各种抗生素,目前临床护士工作量的66.4为治疗，频繁接触各种抗生素，在操作中因接触青霉素致过敏性休克、猝死均有报道。抗生素引起的慢性皮肤过敏等也是屡见不鲜。,4、频繁接触各种毒性垃圾,水银 来自于体温计、血压计、食管扩张器以及荧光灯管、电池等医疗用品的水银具有一定的神经和肾毒性输液管、输血袋等占医院25的卫生材料是PVC产品，含有戴奥辛，研究认为它与子宫内膜异位、内分泌失调及癌症有关。,5、频繁接触各种废气、污染气体,医院的工作环境复杂，各种废气、污染气体对护士均可构成职业威胁。报道显示：长期暴露于微量麻醉废气的污染环境，有引起自发性流产、胎儿畸变和生育力降低的可能,导致医务人员职业暴露的物理因素,锐器与针刺伤粉尘噪声X线、同位素等经常搬运病人、行走多等所致的腰背部疼痛、静脉曲张等。,医务人员职业暴露的主要原因,自我防护意识淡漠防护措施不到位监测系统不完善,自我防护意识淡漠,长期以来“不怕脏，不怕累”是衡量医务人员工作态度好坏的标准之一，这种思想是导致医务人员疏忽自身防护的原因之一 护理教育中缺乏职业防护课 临床护士的防护教育也未受到重视防护知识缺乏，对危险因素的理解不到位,繁重工作的身体疲劳与心理危害,长期面对患病、意外伤害以及死亡，忧伤情绪会影响精神状况和生活态度。夜班引起的心理压力、长期处于工作繁重，思想高度集中、精神过度紧张、工作不定时，经常要抢救处理一些危重病人，加班加点的环境中，易导致角色紊乱、生物钟紊乱， 易患溃疡病、心脏病、偏头痛病、下肢静脉曲张、胃下垂、慢性腰腿痛、慢性肝胆病等。同时也会产生不良的心理状态，如精神紧张、焦虑烦燥等。,防护措施不到位,医院领导对医务人员的防护没有足够的认识或重视，大部分医院缺乏防护眼镜、防护围裙等防护用具，对手套及一次性用物的使用进行限制医院没有配备防护设施：生物安全柜、超/洁净台、锐器收集盒、安全注射器等医院没有配备足够的手消毒用品：洗手液、洗手池、一次性擦手纸巾或干燥设备,监测系统不完善,大多数医院没有建立职业暴露报告系统，医务人员职业暴露后不知道该向哪个部门报告,职业暴露的防护措施,强化防护意识标准预防锐器伤预防化疗药物防护原则建立完善的监测报告系统,强化防护意识,加强职业防护培训强化自我防护意识制定规范的操作流程严格按操作规范进行操作,第一步掌心相对，手指并拢相互摩擦,第二步手心对手背沿指缝相互搓擦,第三步掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦,第四步双手指交锁，指背在对侧掌心,第五步一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行,第六步 指尖在对侧掌心前后擦洗,六部洗手法,防护面罩,一次性面罩,锐器伤预防(艾滋病的职业防护原则),医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。,将输液导管与无针系统连接,医务人员避免意外事故方法,整个过程中应从容不迫,使用真空采血系统,如患者抵抗或慌张，可寻求帮助,洗手、带手套,在手术室中，使用消毒盘传递器械 - 不要直接传