医院电子病历管理系统的探讨

工程硕士 请k工文七 硕士学位论文 论文题目: 医院电子病历管理系统的探讨 以萧山区第一人民医院电子病历项目实施为例 作者姓名 章 燕 指导教师 孟志青 学科专业 项目管理 所在学院 经贸学院 提交日期 2012 -11-13 浙江工业大学 学位论文原创性声明 本人郑重声明:所提交的学位论文是本人在导师的指导下,独立进行 研究工作所取得的研究成果。除文中已经加以标注引用 的内容外,本论文 不包含其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果,也不含为获得浙 江工业大学或其它教育机构的学位证书而使用过的材料。对本文的研究作 出重要贡献的个人和集体,均已在文中以 明确方式标明。本人承担本声明 的法律责任。 作者签名:X 日期年(月/日 本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定,同意 学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版,允许论文 被查阅和借阅。本人授权浙江工业大学可以将本学位论文的全部或部分内 容编入有关数据库进行检索,可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存 和汇编本学位论文。 本学位论文属 于 1、保密口,在 年解密后适用本授权书。 2、不保密 (请在以上相应方框内打“V”) 学位论文版权使用授权书 作者签名: 导师签名: 日期:年/月/曰 曰期:年I月J曰 浙江丁业大学硕士学位论文 医 院电子 病 历管理系统的探讨 医院电子病历管理系统的探讨 以萧山 区第一人民医院电子病历项目实施为例 摘要 信息科学与医学科学的结合,是传统医学迈向现代医学的重要标志。传统医 疗己经越来越难以适应这个时代人们的健康需求。转变传统医疗服务模式,克服 传统医疗服务模式中的一系列问题,构建一个以患者为中心的新型医疗服务 体 系,为患者提供安全、有效、及时、经济和公平的医疗服务,己经 成为全球共同 关注的焦点问题。建AL以患者为中心的医疗服务体制,意 味着医院要以患者为个 体单位,面向疾病的发生、发展的整个周期,来获取、存储和应用患者的相关疾 病信息,实现患者信息的共享和 一体化集 成,电子病历就是承载上述信息的重要 的载体。因此,加快推进我国医疗信息化建设,特别是电子病历的相关研究和应 用,对我们医疗卫 生领域的发展具有重大的意义。 论文首先将对国内外对于电子病历的研 究及使用现状进行阐述,然后以笔者 工作单位萧山区第一人民医院的电子病历系统的应用进行理论研究和实证 分析,从而进一步改进和完善对电子病历系统在实际临床中应用,通过电子病历 系统在医 院的应用,促进医疗资源的共享,提高医疗工作的效率,通过与其他信 息系统模块的结合,改进和提升现有信息模式的不足。 关键词:信息化电子病历医疗资源工作效率 I 浙江T业人学硕L学位论文 医院中,了?病历管理系统的探讨 Inv estigation of th e syst em of electronic me dical record ma n agemen t in hospit al take T he EMPS of Xi ao shan No. 1 pe op I es hosp i ta I for e xample Abstract The combination of inf ormation scienc e and medical scienc e is an important sym b ol that the traditional medicine is gradually getting into the modern medicine. It has be come more and more difficult for the traditio nal medical treatment to adapt to the n e ed of peoples health at this time. I t is high time to build a new patient-centered medi cal service system which considers patients as the center so that we can change the tra ditional mo de of medical service an d overcome a series of problems in the traditional mode of medical service as well as provide patients with saf e, ef fe ctive, timely, econo mic an d eq ual medical service. It has be come a focus of global problems. Establ ishing this new system means that the hospital should take the patient as the individ ual one t o fac e the whole period of oc currence and development of the disease and to catch , st ore and apply in related information of patients. In that case,we can real ize the sharin g and integration of information of patients. The Electronic Medical Record is just the c arrier of important inf ormation. There fore,spe eding up the development of medic al information construction in China, especially f or the research and appl ication of Ele ct ro nic Medical Re cords, is of great significance for our medical health development. This paper,fir stly, wi ll expo und the current situation o f domestic and foreign ele ctronic medical records,research an d ap plication, and then explain the application of e lectronic medical record system in Xiaoshan No.l peoples Hospital where the author works through theoretical rese arch and empirical analysis, so as to further improve an d perfe ct the ele ctronic medic al record system in an a ctual clinical application. This n ew ele ctronic medical record system applied in the hospital wil l promote medical resource sharingimprove medical ef f iciency and u pgrade the existing mode of informa tion deficiency b y combining other information systems mo dule. Key words: informationize electronic medical re cord medica II 浙江.T.业大学硕士学位论文 医院电子 病历管理系统的探讨 目录 額 I Abstract II 1雜 1 1.1选题背景 1 1.2研究的意义 1 1. 3研究的内容 2 1.4国内外研究现状 3 1.5研究方法与技术路线 4 1.5.1研究方法 4 1.5.2技术路线图 5 1.6研究触丨衞点、 5 2电子病历系统对医院发展的影响分析 7 2.1电子病历系统的 定义 7 2.2推动电子病历系统对医院发展的重要性和意义 7 2.2.1电子病历系统是新型医疗体系的重要载体 7 2.2.2加快推动我国电子病历的应用具有重大意义 8 2.3我国 电子病历系 统发展的现状分析 9 2.3.1中 国电子病历系统发展相关规范 10 2.3.2医院电子病历系统的建设和应用状况 10 2.3.3医 院电子病历应用的发展趋势 12 2.4传统纸质病历与电子病历的优缺点比较 14 2.4.1纸质病历的缺陷 14 2.4.2电子病历与纸张病历 14 2.4.3电子病历的优点 14 3以萧山 区第一人医院电子病历项目实施为例的研究 19 3.1萧山区第一人民医院简介 19 3.2萧山区第一人民 医院的信息化建设情况 19 3.3市场趋势和竞争及医 院电子病历系统的选择 2 0 3.4电子病历 系统项目的建设目标 2 2 3.4.1 一体化展现 2 2 3.4.2无纸化存储 22 3.4.3智能化应用 23 3.5电子病历的发展趋势 23 3.5.1更加人性化 23 3.5.2更加标准化 23 3.5.3区域一体化 2 4 3.6电子病历 系统的主要应用技术 2 4 3.6.1 1?子病历系统架构 2 4 3.6.2应用 系统间的数据集成 2 4 3.6.3门户系统 25 3.6.4临床数据的存储 2 6 3.6.5 if e子病历安全相关技术 2 6 3.7电子病历项目在萧山区笫一人民医院 的实施 2 6 3.7.1电子病历项目实施准备 2 7 3.7.2电子病历项目时间控制 28 3.7.3电子病历项目成本预算 28 3.7.4电子病历项目实施过程 29 III 浙江工业大学硕f:学位论文 医院电 子病历耸 理系统的探讨 4电子病历系统项目结构框架 31 4.1住院医生.1:作站 31 4.1.1病历信息 31 4.1.2检验、检卉 32 4.1.3 酬 33 4.1.4 其他 34 4.2住院护士丄作站 34 4.2.1基本功能 35 4.2.2 其他 36 4.3质量控制工作站 36 4.4统计、查洵工作站 37 4.5资料管理工作站 37 4.6系统管理工作站 38 4.7临床科研管理工作站 38 5电子病历系统项目实施后存在的问题以及带来的效益 41 5.1存在的问题 41 5.2原因分析 41 5.3 職 42 5.4电子病历系统项目全面应用后给医院带来的效益分析 43 5.4.1提高管理效益 43 5.4.2提高服务效率 43 5.4.3提高医疗工作质量 44 5.4.4提高经济效益 45 6结论与展望 47 隨 49 IV 浙 江工业 大学硕士学位论文 医院 电子病历管理系统的探讨; 1绪论 1.1选题背景 21世纪将是信息化时代,现在已经达成共识。信息化是当今世界发展的趋 势。信息技术己经成为推动人类社 会各行各业创新发展的一项重要技术手段,信 息技术与行业领域的融合程度,直接决定着这个行业的现代化水平。目前,党中 央、国务院高度重视信息化工作,明确了我国 以信息化带动工业化等各项产业的 发展,充分发挥信息化在各个领域的重要作用 的指导思想。09年,国务院下发 了关于深化医药卫生体制改革的意见,把信息化建设作为深化医改政策的八 大支柱之 一,要求建立能够实现医疗资源共享的、方便、实用、经济的卫生信息 系统,大力推进各个地区的医疗卫 生的信息化建设。随着医 院规模的扩大,信息 化程度的逐渐提高,如何将管理信息系统与临床信息系统协同发展,创新医疗服 务的模式,从而全面改善医疗卫生机构的服务能力和水平,成为我们面临的新的 问题。医院的信息化技术提供了一个以相对合理的成本为基础,跨整个临床、护 理流程管理和行政信息管理、财务管理系统,从而帮助医 院建设起全面的、高效 的质量管理服务平台,从而达到医院管理者满意、患者满意的目的。 1.2研究的意义 今天,卫 生信息化作为新医改方案“四梁八柱”之一的战略地位已然全面彰 显。毋庸置疑,信息化将成为本轮医改的最大亮点之一。目前,我国医疗卫生事 业正处于大变革的关键时期,推动以电子病历系统为核心的医学信息技术应用具 有更 重要的现实意义。在医院,如果没有信息,各部门和领导都难以了解业务运 行状况,难以科学化、现代化、精细化地管理医院,难以为患者提供更好的服务。 没有信息技术的支撑,进入深水区 的医改 的各项工作,将永远无法卓有成效地推 行。 长期以来,我国医疗体系一直存在诸多问题,具体表现在:资源配置 不合理, 优质医疗资源多向大城市、大医院集中,基层卫生资源、医疗和服务能力严重不 足;不同地域、不同医疗机构之间条块分割、信息不通、缺乏协作,处于无序竞 争状态;区域间、机构间的医疗服务能力差距明显,在医疗服务规范化建设和医 疗质量管理方面相对落后,纵向卫生业务系统功能强,但是系统间信息不能互通, 资源无法共享,“信息烟函”、“信息孤岛”等现象严重。这些问题已经严重制约 1 浙汀T #大学硕士学位论文 医院电子病 历 管理系统的探讨 了我国医疗卫生事业的健康发展。 医院的信息化建设将改变很多 医院的传统管 理模式。作为公立医院的 医改试 点工作的重要任务之一,也是实现现代化医院的重要举措,即是建立和完善以电 子病历系统EMR为核心的医院信息系统。以信息技术为纽带,以电子病历系统 为载 体,整合医疗卫生资源,建立以人为本、分级有序、协作互助的新型医疗服 务体系,逐步提高卫生资源使用效率,为居民提供安全、新时期医疗卫生体系发 展的共识。逐步提高卫生资源使用效率,为老百姓提供安全有效、方便及时、经 济实惠、平等优质的医疗服务,己经成为我国新时期医疗卫生体系发展的共识。 电子病历是通过建立具备互操作功能的信息平台,将分散在医 院不同业务信 息系统的患者数据集成起来,形成以患者为中心的信息资源库,在各个医疗服务 提供点上,实现患者信息的实时访问和共享。新医改明确提出:“推进医 院信息 化建设,要以医 院管理和电子病历为重点。”电子病历的发展已经得到了卫生行 政管理部门及各级各地区 医疗机构的高度重视,新医改形势下的医院信息化要求 以电子病历为核心,围绕与电子病历相关的医疗业务和管理业务,促进信息资源 在临床医疗和运营管 理中的高效利用。近年来,卫生部先后 颁布了电子病历基 本规范(试行)和电子病历基本架构与数据标准等相 关规范标准,从系统 管理和应用技术的角度对电子病历内容进行了规范,相信对推动我国电子病历系 统在医院的应用发展会产 生重要的作用。 加快推动我国电子病历的相关研究和应用,对于我国医疗卫生领域发展具有 重大意义。一是符合医学自身发展的需要。构建以患者为中心的医疗卫生服务模 式,不断提高医疗水平,改进医疗质量,提升医疗安全水平,为国 民提供安全、 有效、经济的健康保障;二 是构建新型医疗服务和管理体系的需要。在国家卫生 信息化建设中,电子病历系统是的重要基础组成之一,推进以电子病历系统为核 心的区域卫生信息化共享,对于构建合理分级、协作有序、操作规范的新型医疗 服务体系具有重要作用。及时、高质、完善的 电子病历一是为精细化医疗质量管 理、强化公共卫生监测和管理能力提供重要的依据,另一是为居民电子健康档案 提供重要的数据资源;三 是推动医学科学创新发展的需要。我国浩如烟海的临床 资源为现代医学的发展提供了丰厚的沃土,通过电子病历的持续应用和 发展,将 实现我国病例信息资源的有序积累,形成支 撑我国生物医药 科学发展的战略资 源,为病机理研究、疾病诊断研究、疾病治疗技术改进、疾病管理、新药创 制提 供高效的技术平台;促进研究成果转化,提高医学研究产出效率,让医学科技更 好地服务于人们的健康需求。 1. 3研究的内容 鉴于电子病历系统的相关技术发展日新月异,而目前以电子病历系统为核心 2 浙江工业大学硕 士学位论文 医 院电子病历管 理系统的探讨 的医 院信息化建设工作尚处 于试点阶段。研究结合电子病历 系 统 在国内外的应 用,从电子病历系 统的市场调查,到 萧山区第 一人民医 院的应用为结合点,此次 研究,结合电子病历系统项目在 医 院的实际应用,使医 院的信息化管理业务发展 到临床业务,由单一的医疗记录电子化发展到综合的 电子病历。 1.4国内外研究现状 据了解,迄今,电子病历己有近40年的发展历史。1968年,美国Larry Weed 博 士首次阐述了以问题为导向的医学记 录模式(P roblem Oriented Medical Record, POMR),尝试从结构上对传统的 医学记录进行改进和优化。从1967年到 1982年间,Larry We ed博士得到美国政府的大力资助,开发了著名的POMIS (Pr o blemOriented Me dical Inf ormation S ystem)系统,并在美国佛 蒙特州立大 学的内科和产科病房进行多年的现场应用研究,POMR奠定了现代病历的基础形 式,对其后EMR的发展产生了深远的影响(胡铮,2011a,P 4)。 随后,电子化的POMR在英国社区全科医疗服务体系中得到全面的应用。1971 年,美国加州旳ElCa mino医 院成为世界上第二家全面实施f f lR的医院,经过近 六年的 比较研究,充分证明 了 EMR在提高医疗效率、改进医疗质量、控制医疗费 用方面的作用。10年后,E1 Ca min o的病人平均住 院费用 与同类型、同规模的 13家医院相比降低了近40%。截止2009年底,全美临床病历管理系统和C P O E系 统在医院 的使用率低于461但在500张床位以上的医疗中心 和教学医院,以CPOE 和临床决策支持系统(Clinical D ecision S u pport System, CDSS )为核心的高 端电子病 历的使用率己经超过76%。在临床决策支持系统的功能深度方面和临床 文档数据结构方面的开发 是美国电子病历系统发展的主要方向。根据来自 M arketsa ndMa r kets全球研究和咨询 公司的调查,美国电子病历市场将在2015 年达到6 0亿美元。(胡锋,2 011b, P4-5) 当然,除了美国之外,英国、加拿大、日本等各国也高度重视电子病历的发 展和应用。英国政府在电了病历建设方面占据着主导地位,NHS (Nation al Health Ser vice)成立专职机构,负责幵发和实 施英国 国家卫生信息框架及电子病历,己 经在全英社区全科医疗服务中全面推广EMR/EHR应用。2005年,英国政府为推 进电子病历在医疗服务领域的广泛应用签署了一份价值64亿英镑、为期14年的 合同。加拿大政府在20 02年建立了一家名为Canada Health Inf ow ay的非 营利性 机构,负责国家电子病历标准和相 关发展策略的制定,推动电子病历在加拿大区 域的广泛应用。 与欧美发达国家和一些医疗发达地区相比,我国在电子病历理论、技术研究 与应用上都存在较大的差距。国内关于电子病历的研究和应用始于2 000年左右, 早期主要是以满足病历文档的 电子化需求为主,研究快速、便利的医疗文档编辑 3 浙江工业大学硕 士学位论文 医院电子病 历管理系统的探讨 技术成为电子病历领域的热点,其中,依托“军卫一号”工程,由广州军区总医 院牵头开发的类Wo r d病历编辑器技术逐渐发展成为病历电子化的主流技术模 式,在全国各个地方医疗机构中得到广泛应用。随着病历电子 化应用的日益深化, 来自医疗机构不同层次,不同类型用户的需求成为推动我国电子病历技术发展的 主要动力。20 0 9年,国家启动新医改工作,标志着电子病历研究和应用进入一 个新的发展阶段,政府、医疗机构取代企业成为这个领域的引导者和推动者,尤 其是卫生部相继出台电了病历基本规范、电子病 历功能规范、电子病历基 本架构和数据标准、卫生系统电子认证服务管理办法等标准规范文件,为电 子病历的发展提供了一个初步的技术指导框架,将我国电子病历应用引入快速发 展轨道。 经过多年的发展,我国国内电子病历领域逐渐形成了三大类产业 阵营,一是 专业化电子病历系统厂商;二是提供独立产品 的HIS厂商;三是提供电子病历模 块的HIS厂商。其中二、三类厂商的电子病历产品还是以满足医疗机构的基本临 床应用为主,而一类厂商的产品则更多面向复杂的医疗临床应用,涉及临床数据 集成、医疗质量控制、疾病监测上报、临床路径管理、临床研究等内容。因为技 术门滥限制,目前我国能够独立从事专业化电子病历系统研究的企业数量非常有 限。但从长远的发展来看,专业化电子病历系统一定代表着我国电子病历应用的 主流发展方向(胡铮,2 011c,P 4-6)。 1.5研究方法与技术路线 1.5.1研究方法 1.资料收集与文献综合分析 通过阅读相关文献和书籍,了解相关问题的理论基础,对相关理论以及 数据 的资料进行信息检索,了解国内外最新的研究和应用成果。 2.理论与实践相结合 既注重对专著、期刊中表述的理论性观点的借鉴探讨,更利用、书本、报纸、 网络、及其他的媒体杂志 等中的间接实践经验以及本人工作中的直接实践体会, 来探讨说明有关问题。同时通过结合本人的实际工作,理论和实践相结合。将研 究工作与具体医院信息系统实际相结合,进行实证研究,在实践中丰富和完善, 研究出具有科学性和实用性的成果。 3.专业人士访谈 对从事医院信息系统研究相关专业人士,医院管理层及相关医疗科室专业人 士进行访谈和沟通,听取相关专家的意见和建议。 4 浙江工业大学硕士学位 论文 医 院电子病历管理系统的探讨I I 4.运用有关理念与方法 通过项目管理理念,运用观察法、文献法、行动研究法、经验总结法、个 案研究法、工作 分解结构法等各种方法,结合萧山区第一人民医院电子病历系统 实施项目的质量控制、成本控制以及时间控制等,重视系统分析和实证研究,研 究出具有科学性和实用性的成果。 1.5.2技术路线图 医 院信息化建 设重要 提出本文的研究方向: 医院如何 促进 信息资 性 电子病 历系统在医院信息化_ 源在 临床医疗 和运营 建设中的探讨 管理中的髙效利用 I 电子病历对医院发展的影响分析 1 电子病历工作原理 J 电子病历项目在萧山区第一人民医 院 的应用以及存在问题分析,提出整改 I 对电子病历项目实际使用相关功能探 ? I 相关数据统计整理 J 1 Y 电子病历实施好处 经济效益 分析 1 I T 结论 图1.1技术路线图 1.6研究的创新点 1.通过分析电子病历系统发展状况,以及发展水平的分析,有效了解目前我 们应用 的 医院电子病历系统的发展水平存在的问题和差距,有助于了解医院的电 子病历系统发展的短板,通过各种模块与功能的分析,进一步改进和完善电子病 历系统在实际临床中的应用,有助于医院电子病历系统的发展朝着全面、均衡的 发展方向。同时,通过电子病历系统在医院的应用,促进了医疗资源的共享,提 5 浙江工 业大学硕士学位论 文 医 院电子病历管理系统的探讨 高了医疗工作效率,通过与其他信息系统模块的结合,改进和提升现有信息模式 的不足,具有一定的创新性。 2.这次的研究结合临床工作实践,从实例出发,问题的考虑以实际应用情况 为主,提出的问题都现实存在,而解决的方法都是切实可行的。因此,这个研究 对于医院在医疗信息系统开发应用选取、医务人员在电子病历系统的实际应用方 面是有非常大的参考价值的。 6 浙江工业大学硕士学位论文 医院电子 病 历管理系统的探讨! 1 2电子病历系统对医院发展的影响分析 2.1电子病历 系统的定义 什么是电子病 历?电子病历并不是简单地在 计算机上完成病历的书写,这里 定义的电子病历(Electronic Medical Record,EMR)是在医疗机 构中医务人员 详实地记录了患者在医院就诊、住院期间的疾病发展的动态以及临床诊治情况, 是反应临床医疗服务过程的重要信息载体。 而我们所说的电子病历并不 是电子病 历系统,电子病 历系统(Electronic Me dical Re cord System,EMRS)是医院内部支持电子病历信息的采集、存忙、 传输和访问,并围绕提高医疗质量,保障医疗安全、提高医疗服务而提供的信息 化、智能化服务功 能的计算机信息系统。这里定义的电子病历系统,主要指系 统功能方面,是动态的概念。医 院通过电子病历以电子化的方式记录患者就诊的 一系列的信息,包括:病案的首页、病程记录、长期临时医 嘱单、各类检查检验 申请单及结果、护理记录、手术记录、出院带药等等,在这些信息中,有图形图 像信息,有文字信息,既有结构化信息,也有非结构化的文本。还包括提供的相 关服务,是有关患者个人终身健康状态和医疗保健行为的以电子化方式管理的信 息,涉及病人信息的釆集、存储、传输、处理和利用的所有过程信息。在医疗中 作为主要的信息源,提供超越纸张病历的服务,满足医疗、法律和管理需求。据 了解,美国 国立医学研究所将它定义为:EMR是基于一个特定系统的电子化病人 记录,该系统为用户提供访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统 的能力。 尽管从 概念上可以严格区分电子病历与电子病历系 统,但由于 两者关系非常 紧密,有时并不严格区分,而用电子病历来统称电子病历与电子病历系统。电子 病历系统从医疗信息的记录、存储和访问功能;利用医学知识库辅助医生进行临 床决策的功能;公共卫生和科研服务的信息再利用功 能三个方面展现了其主要功 能。电子病历系统强调发挥信息技术的优势,提供超越纸张病历的服务 功能。 2.2推动电子病历系统对医院发展的重要性和意义 2.2.1电子病历 系统是新型医疗体系的重要载体 信息科学与医学科学的结合,是传统医学迈向现代医学的重要标志。随着医 7 浙江工业大学硕士学位论 文 医 院电子病历管理系统的探讨 学信息应用 的日趋深化,人类对疾病的认知 能力、诊疗能力、医疗安全管控能力 必将上升到一个新的高度。医学科学与信息科学的交叉应用研究得到世界发达国 家及主要大国政府、研究机构、产业机构的高度重视,尤其是在全球化进程日益 加快的今天,世界各国人民的健康面临着一些共同的挑战:生态环境恶化、社会 竞争压力加剧、不良生活方式、人口老龄化等成为影响人们健康的主要因素;慢 性非传染性疾病、突发原因不明传染性疾病己经取代了传统的急性传染病和感染 性疾病成为威胁人类健康安全的主要杀手;医疗费用增长过快,医疗安全性、公 平性、可及性、经济性遭遇空前的挑战,传统医疗己经越来越难以适应这个时代 人们的健康需求。转变传统医疗服务模式,克服传统医疗服务模式中的一系列问 题,包括诊疗不连续、操作不规范、服务不主动、信息不通畅等,构建一个以患 者为中心的新型医疗服务体系,为患者提供安全、有效、及时、经济和公平的 医 疗服务,己经成为全球共同关注的焦点问题。以患者为中心的医疗服务,具有无 缝衔接、个体化诊疗、循证决策、主动服务、信息共享、协问服务、挥制很费的 请多优点,它代表看现代医学的一个重要发展力向,在这场变革中,信息技术无 疑是不可或缺的重要支撑工具。以患者为中心,意味着应以患者个体为单位,面 向疾病 发生和发展的整个周期,来获取、组织、存储和应用患者的疾病相关信息, 并打破机构间、专业间的信息门滥,实现患者信息在可控状态下的交换、共 享和 一体化集成,电子病历(Ele ctro nic Medical Record, EMR或电子健康档案 (Ele ctronic Health Recor d ) EHR)就是承载上述信息的重要载体,其重要性 不言而喻,这也是世界各国竞相投巨资推动电子病历或电子健康档案研究和应用 的根本原因所在。 2.2.2加快推动我国电子病历的应用具有重大意义 目前,我国医疗卫生事业正处于大变革的关键时期,推动以EMR/EHR为核心 的医学信息技术应用 具有更重要的现实意义。在国家卫生部“十二五”卫生信息 化建设工程规划中,己经明确提出“ 3521”信息化建设路线,即“建设国家级、 省级 和地市级三级卫生信息平台,加强公共卫生、医疗服务、新型农村合作医疗 (新农合)、基本药物制度、综合管理五项业务应用,建设健康档案和电子病历两 个基础数据库和一个专用网络 建设”。其中推进健康档案和电子病历建设是最重 要的基础性工作。另外,在国家中长期科技 发展规划人口与健康主题要求“围 绕重大疾病研究早期预警和诊断、疾病危险因素早 期干预等关键技术,研究规范 化、个性化和综合治疗关键技术与方案;针对常见病和多发病研发疾病监控、预 防、诊疗和康复技术等。”推动电子病历研究和应用可以将我国丰富的临床病例 资源转化为有价值的医学研究资源,并为上述领域研究工作提供重要的试验和检 验平台。 8 浙江工 业大学硕士学位 论文 医院电子病历管理系统的探讨 加快推动我国电子病历的相 关研究和应用,对于我国医疗卫生领域发展具有 重大意义。一是符合医 学自身发展的需要。构建以患者为中心的医疗卫生服务模 式,不断提高医疗水平,改进医疗质量,提升医疗安全水平,为国民提供 安全、 有效、经济的健康保障;二是构建新型医疗服务和管理体系的需要。电子病历是 国家卫生信息化建设的重要基础组成,推进以电子病历为核心的 区域卫生信息化 共享,对于构建合理分级、协作有序、操作规范的新型 医疗服务体系具有重要作 用。及时、高质、完善的 电子病 历一是为精细化医疗质量管理、强化 公共卫生监 测和管理能力提供重要的依据,另一是为居民电子健康档案提供重要的数据资源; 三是推动医学科学创新发展的需要。我国浩如烟海的临床资源为现代医学的发展 提供了丰厚的沃土,通过电子病 历的持续应用和发展,将实现我国病例信息资源 的有序积累,形成支撑我国生物医药科学发展的战略资源,为病机理研究、疾病 诊断研究、疾病治疗技术改进、疾病 管理、新药创制提供高效的技术平台;促进 研究成果转化,提高医学研究产出效率,让医学科技更好地服务于人们的健康需 求。 2 011年卫 生部制定了电子病历的基本规范,并在全国范围内110家医院幵 展电子病历的试点工作。电子 病历(EMR)在近几年来受到 空前的关注,很多地 方开始 争先恐后的建设以电子病历为核心的卫生信息平台。相关研究认为,目前 EMR软件正处于成长期,十二五卫生信息化建设工程规划期间,电子病历和电子 健康档案厂商将迎来重大的发展机遇。 目前电子病历在国内兴起,E MR软件正处于成长期。电子病历 有这样一些基 本的进化过程,从传统的纸质病历、病历的 电子化、结 构化电子病历、具有全医 疗过程管理能力 的 电子病历。当前国内医 院使用电子病历主要用来电子C存、查 询、统计、数据交换等管理。目前区域性病历数据交换和共享仍是一个未解决的 问题。电子病历在国内的应用层次仍然较低,主要由于缺少法律和政策支持、安 全管理不到位,电子病历市场 有待更进一步开发。业内人士认为,目前电子病历 产品不够成熟,目前的产品只满足基本业务,尚没有大规模、成熟的 临床路径、 决策支持的高级应用,对应产品也在完善和幵发中。EMR厂商的目标客户集中在 北京、上海、广州及东部沿海经济发达地区,大中型医院基本已建立电子病历系 统。中西部落后地区大部分医院处于待建或在建状态。 2.3我国电子病历 系统发展的现状分析 我国医院卫生信息化建设先后经历了以收费管理为中心和以医嘱管理为中 心的两个阶段。现在正在步入以临床电子病历为中心的第三阶段。在第一阶段, 药品、医用物资的流转以及计费是信息化管理的重点。在第二阶段,医院信息化 的重点集中在医嘱的电子 化方面,通过支持电子医嘱的医生工 作站和护士工作 9 j浙江工业大学硕士学位论文 医 院电子病历管理系统的探讨 站,将第一阶段的药品和医 用物资管理与临床业务连接在一起,实现药品、物资 流转的全过程管理,应该说,前两个阶段的信息化更多侧重在财和物的管理方面。 相对于前两个阶段,第三阶段则更加强调对医 院临床主体业务运行和管理的全线 覆盖,信息化的重心要转移到以患者为中心的 临床数据收集、传输、交换、共享、 存储和科学应用上来,信息化的目标、应用深度、应用广度都发生了颠覆性的改 变。为配合国家医改工作,卫生部已经明确发文要求加快以电子病历为核心的医 院信息化建设,并出台相关技术指导文件。在这一特殊历史时期,准确理解国家 关于电子病历系统建设的有关要求,转变医 院信息化建设思路,建立全面支撑医 院临床业务工作幵展、医疗质量管理、临床安全控制的高质量临床电子病历系统, 是我国医 院信息化工作面临的一项非常迫切的任务。 2.3.1中国 电子病历系统发展相关规范 1.电子病历基本架构与数据标准是由我国卫生部制定、发布的首部国家 级电子病历业务架构基本规范和数据标准,这部基本规范和数据标准具有中西医 结合特点 的。 2.电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准建立适合我国 国情的 电子病历系统应用水平评估和持续改进体系,全面评估各医疗机构现阶段电子病 历 系统应用所达到的水平, 3.基于健康档案的 区域卫生信息平台建设指南帮助各地区在区域卫生 信息化建设实施前获得清楚、详细的理解。 3.基于健康档案的区域卫生信息平台建设技术解决方案是进一步明确和 细化了区域卫生信息平台建设方案,对于指导区域卫生信息平台的设计与建设, 更具可实施性和应用操作性。 4.基于电子病历的医 院信息平台建设技术解决方案主要通过对我国各个 地区不同医院业务体系和医疗卫生体制改革目标需求进行分析,设计出医院信息 化建设的核心,电子病历的系统架构,从而建立规范化的医 院信息平台,。 5电子病历系统功能规范规范各级医疗机构对电子病历的管理,明确医 疗机构电子病历系统应当具有的功能,更好地发挥电子病历在临床医疗以及护 理、科研等工作中的支持作用。 2.3.2医院电子病历 系统的建设和应用状况 近几年来,随着电子病历应用试点工作的相继开展,电子病历的建设在医疗 信息化建设中得到了前所未有的重视。目前,电子病历己经成为等级医 院评审检 查的主要内容。在此背景下,电子病历市场急剧扩张。2011年,全国电子病历 10 I浙江工业 大学硕士学位论文 医院电子病历管理系统的探讨i i ! 软件使用将比2010年增加50%-100%。预计在未来2-3年,医院在资金投入方面, 针对电子病历软件的投入将有较大增长,大型三甲医院预计将达300-5 00万 元, 三级医院将达20 0-3 00万元,二级医院将达100-200万元,电子病历系统投入 50 0-10 00万元的医院也会大大增加。中国电子病历高速发展的趋势将至少持续5 年。在2010年,中 国权威工CT研究咨询机构对中 国大型医院 电子病历应用状况 做了调查研究,研究主要釆用问卷调查的方式,在全国举办的医 院CIO沙龙上发 放问卷,采用现场填写、直接回收的方式采集信息。针对此次调 查,研究机构中 心共发放问卷近15 0余份,参与调查医院的级别如下: ff h * J. - -. ? ?f y X ir 5 ? 今 So k nf c?姿* 图2. 1参加调查的医院等级分布 11 浙江工业 大学硕士学位论文 医院 电子病历管理系统的探讨I iaiigi iiiii|ji|Pg 義 帽lip: i /:、 ,r,“,、:, ? f ,抓 yv. f,L 、 fnf fssmmmaamr nm , 500力以上 1120 0-5 00力 100-200力 50-100力 0-50力 ,. * : : 图2. 2未来2-3年医院对电子病历投入预计 2.3.3医院电子病历应用 的发展趋势 据调查报告统计显示,2011年全国医 院建设电子病历建设项目,软件投资 金额在大约在1. 3亿-1. 8亿元之间。预计: 1.到2012年,在软件市场中预计电子病历系 统的投资总量至少在1. 5亿到 2. 5亿元,这还只是保守的说法,甚至还有可能更高。 2.在各沿海城市,包括重要的北京、上海、杭州、深圳等经济发达地区,大 部分三级医院已经建立或正在建立EMR系统,大致的分布图请参考图2.1,相信 这些医院在之后的两年内将向知识库系统、临床路径、临床决策支持、临床科研 等深度应用发展的趋势,继续进行对电子病历系统的完善,这部分投入将比之前 前期软件直接投入资金更大。 3.其他一些经济发达的地区,二级医 院以及各类民营医院也会向已经成功实 施电子病历的大医院取经,由于有现成的案例,接下来将会更加快速地运用到自 己医院实际工作中去,减少了软件磨合时间,呈现出积极推动电子病历系统的建 设和积极推进使用的特点。 12 浙江工业大学硕士学位论文 医院电子病历管理系统的探讨 、?:,? , :/ /、, 飞?4、 鼸黎翁4親?邊露*驗1?鐵漆嚇?叛等:蘇凝盤總洋雜辦礙卩巧丨卷給彩靠泰办食_碑 :爽愈感魏;難 * U 1圃三级甲等医院 己经投入使用 正在建设部署 、 将在一年内幵始建设尚未计划建设 ? ? *? ? Xr,iii.- . -;:i;i?f tS f-i Kef cci,?ii . . 上,d:iSi?“i:;ia;v X.;iiiu:?;iSi;iw.U、i?、f?. ;i:- a. , ;i;,;Ji-4-:;.r t . ; , _ 图2. 3全国各医院投资 电子病历分布 4.而在国内中部、东部地区 以及西部经济较发达地区,在发达地区三级医院 的广泛应用下,汲取前期已经实施应用电子病历系统医 院的经验和教训,取长补 短,将迎来又一轮电子病历系统建设和应用的热潮。 5.据推测,到2015年前中国医院电子病历市场都将呈调整发展的趋势,也 就是说中国电子病历调整发展将持续至少5年。 6.在未来5年甚至10年内,电子病历相关的市场也将有巨大的发展潜力, 主要包括与建设电子病历EMR系统相 关的交换机、工作站、服务器、存储器等硬 件及软件系统,预计其市场总量将达35亿元人民币。 7.在今后的电子病历系统建设中,要深入临床一线,与医护人员的实际工作 流程紧密结合,通过与试点医院的不断磨合,要紧贴临床管理和诊疗流程,使自 己的产品更加适应医院的需要。要在满足不同临床科室专业化需求方面,以及对 电子病历应用 的深度、广度、与其他 信息系统的整合性下工夫。由于地区 的差异, 医院等级的差异,电子病历系统的开发商 也要注重国家和地方法规和政策导向, 注重卫生部以及各类医疗 机构的标准和规范 的应用,未来将是居民电子健康档案 及区域卫生信息共享的时代,要 不断完善现有的系 统使电子病历系统满足操作性 和安全性。 13 浙江工业大学硕士学位论文 医院电子病历管理系 统的探讨 I I 2.4传统纸质病历与 电子病历的优缺点比较 2.4.1纸质病历的缺陷 1.保存分散,难以查找,容易丢失。 2.资质病历内容是自由文本形式,医务人员可能字迹不清,内容在书写过程 中也有个人差异,可能导致不完整,意思可能模糊。 3.在病历需要科学分析时需要转抄,容易出现潜在错误。 4.只能被动地供医生作决策参考,不能实现主动提醒、警告或建议。 5.统计时,只能手工操作,导致数据不完整。 2.4.2电子病历与纸张病历 从目前来说,电子病历的目标并不在于要取代纸张病历。患者就诊所有的相 关资料最后都要集中到病案中进行保存。传统方式由于都是纸质手工书写的材 料,能够保存的只是其中一部分的简短的文字报告或是最终的影 像资料,大部分 除了医嘱和最后的诊断证明、手术单外,其他的例如每次查房的记录,用药更改 的信息等等具体资料都没有保留到病历中,难以全面、详细地保留病患所有有价 值的信息,在就诊期间大量有价值的信息遭遗失。现在是信息时代,时代与科技 在进步,电子病历的出现,改变了原有的手工模式,取代手写纸张病历,包括所 有的病历相关的信息,保存、管理、传输和重现病人的医疗记录 在目前,电子病历的演化分为三个阶段:为各类临床相关工作收集信息;在 医 院内部实现以患者为中心的所有相关医疗服务信息的集成;在不久的将来,将 实现区域化的电子病历系统,不同地区的医疗机构之间的患者信息共享。但是这 段过程可能需要经历 很长的时间,同时,由于法律效力的问题,纸张病历具有法 律效力,电子病历目前还不具备法律效力,在电子病历跨区域共享以及具有法力 效率完全实现之前,纸质病历还不能完全被电子病 历取代,电子病历将与纸张病 历并存。 2.4.3电子病历 的优点 随着医疗卫生信息化建设的大力推进,电子病历 系统已经在各医疗系统开始 推行。电子病 历是相对于传统的纸质病