室早的危险分层及治疗选择_.ppt

室性早搏的危险分层和治疗选择，尹拥军，成都中医药大学附属医院，主要内容，室性早搏的危险分层和恶性心律失常的治疗选择，室性早搏的危险分层和治疗选择，定义，室性早搏是指源于心室肌或心室肌浦肯野纤维的异常电兴奋。分类：单次和成对分布(成对室性早搏)，3-5次连续(成对室性早搏)，偶发性和频繁(频发室性早搏，30次/小时)单次和多种形式的单次和多源，室性早搏的流行病学，发病率：一般人群中最高：高达70%90%方法：采用不同的检测方法，VPB检测率不同。健康人室性早搏的检出率为常规心电图：5%动态心电图：24小时：50小时：75%年龄：室性早搏的发生率随年龄从婴儿到11岁逐渐增加1%女性，疾病与室性早搏和冠心病：室性早搏的发生率在心肌梗死(MI)的前23天可达85%91%，室性早搏的发生率随病程明显降低约10%。从1月到1年，室性早搏的发生率约为6.8%。研究发现，冠心病患者中VPB的检出率随着心脏功能的降低而增加。当射血分数低于40%时，室性早搏的发生率为15%18%，而心功能正常者的发生率仅为5%7%。室性早搏和左心室功能障碍：霍尔特显示，随着LVEF的降低，室性早搏和短阵室性心动过速的发生率增加。LVEF正常的冠心病患者的室性早搏发生率为5%，左心室射血分数0.85:相对安全。危险分层，同一患者有相同或不同的心电图记录，室性早搏指数可能不同。第一条：室性早搏的互连间隔为400毫秒，室性早搏的互连间隔为0.95毫秒。(4)室性早搏指数：危险分层，机制：室性早搏指数越小，越接近心室收缩期的近端，导致其中风量急剧减少，动脉压明显下降，触发加压反射时交感神经活性更高，更有可能引起恶性心律失常。(5)心室颤动指数一些学者在室性早搏的基础上进一步计算了心室颤动指数。指数=RRQT/RR确定室颤指数 1.4的室性早搏倾向于室性早搏指数为1.1-1.4的室性心动过速。风险分层，6。前室在室性早搏的危险分层中处于早期。前室处于室性早搏危险分层的早期，其峰值是最具潜在危险的。它是心室两个不应期之间的分界线，有效不应期在前，相对不应期在后。在相对不应期，心室肌的兴奋性从零逐渐恢复到100%，而在T波峰值前20 30毫秒的心室颤动期称为心室颤动期。心室颤动期就像一根导火索，可引起心室颤动、事件相关电位、RERP、危险分层，心室颤动的发生率很低，急性心肌梗死前24小时：前室颤仅占2%。此外，并非所有的前室性早搏都能在急性冠状动脉综合征发生后10分钟内引起室性心动过速和心室颤动：前室性早搏的发生率为8%，但在此期间只有4%的室性早搏或心室颤动是由前室性早搏引起的。室性早搏能否引发室性心动过速与心室颤动及许多因素有关，尤其是心脏的基本状态、交感神经活动和患者发生心室颤动的阈值。功能性室性早搏：常见但不需要治疗是指无器质性心脏病患者的室性早搏。病人(2)治疗中的注意事项：CAST试验CAST试验的启示：心律失常药物抑制试验正式试验(1987-1992)药物： INK、氟卡明和乙胺嘧啶包括在组中：心肌梗死后6-2年；(2)6次/小时或15次短路性室性心动过速的结果：(1)参加人数：1455例(2)CASTI:1989年4月宣布的中间试验结果(英夫拉明和氟替卡明)死亡率为7.7%对3%，英夫拉明和氟替卡明试验中止(3)CASTI:1991年8月宣布的中间试验结果(乙吖啶)死亡率为2.3%对0.3%，结论：一类抗心律失常药物可有效控制治疗选择。其次，治疗应谨慎：CAST试验的启示(1)CAST试验的意外结果震惊了国内外，这是心脏病学史上的一个里程碑，也是心律失常药物治疗领域安全性研究中最重要的事件之一。(2)药物增加死亡率的机制尚不清楚，这可能与负肌力和致命性心律失常有关。(3)美国食品及药物管理局规定，一类药物不能用于心肌梗死后的无症状室性心律失常患者，仅限于危及生命的恶性室性心律失常抗心律失常药物，尤其是一类药物在临床应用中的安全性受到质疑和挑战。治疗的选择，治疗的选择，第三，大多数室性早搏不需要用活性抗心律失常药物治疗，大多数室性早搏不需要治疗，同样适用于散发性室性早搏和频发性室性早搏。这是真的，即使当商会频繁出现，三重和双重法律已经形成。此外，功能性室性早搏也是如此，病理性室性早搏也是如此。病毒性或风湿性心肌炎是年轻人最常见的病理性室性早搏，冠心病、高血压和心力衰竭是老年人最常见的病理性室性早搏。即使有大量病理性室性早搏甚至伴有症状，抗心律失常药物治疗也不是针对室性早搏，而是针对病因治疗。例如，改善心脏功能、降低血压、扩张冠状动脉、改善心肌供血等。在选择药物时，受体阻滞剂是首选，治疗是首选。第四，心肌炎后室性早搏：大多数病毒性心肌炎患者临床分为4期：急性期：病毒性感染伴有心脏症状，病程在6个月以内；(2)恢复期：心脏症状逐渐改善，病程在1年以内；(3)慢性期：疾病反复延长一年以上。后遗症期：无心脏症状，只有稳定的心律失常。(4)心肌炎后室性早搏：多数患者治疗过度，少数患者症状严重：靶向药物治疗症状消失后，继续治疗2-3个月，然后进行动态心电图复查，以确定下一步治疗。如果仍有复杂的室性早搏，继续治疗2-3个月。在正常情况下，抗心律失常药物治疗在急性期后6个月内不会进行。第五，需要特别注意的室性早搏包括眩晕、黑暗或晕厥。第二，器质性心脏病，如冠心病、急性心肌梗塞、心肌病、心脏瓣膜病等。(3)心脏结构和功能发生变化，如心脏增大、左室射血分数10000次/分、不耐受和不顺从。(2)室性早搏是常见的心律失常。(3)室性心动过速由室性早搏引起。(4)室颤是由室性早搏引起的，治疗方法的选择，(3)病例，(4)动态心电图检查，(5)治疗方法的选择，(4)总结，室性早搏是常见的心律失常。正确评估室性早搏的临床危险对于避免过度治疗是必要的。积极治疗危险性室性早搏器质性心脏病，室性早搏10000次/24h，室性早搏损害心功能并引起室性心动过速/室颤，部分：治疗恶性心律失常、恶性室性心律失常，定义：恶性室性心律失常是致命性心律失常，包括 m紧急心律失常治疗程序、稳定的单室或多室心动过速治疗程序、室颤/无脉室性心动过速治疗程序、恶性心律失常的长期治疗经验、伴有器质性心脏病的非持续性室性心动过速、器质性心脏病患者出现的非持续性室性心动过速可能是恶性室性心律失常的前兆。应仔细评估预后，并积极寻找可能的诱因。心内电生理检查是评估预后的方法之一。对于伴有器质性心脏病的非持续性室性心动过速，电生理检查诱发试验可诱发持续性室性心动过速：无条件安装ICD(MADIT适应症)的安装者根据持续性室性心动过速进行药物治疗而不诱发持续性室性心动过速：药物治疗、伴有器质性心脏病的非持续性室性心动过速、药物治疗：-受体阻滞剂用于治疗器质性心脏病并纠正诱发因素，如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等。应用受体阻滞剂有助于改善症状和预后。上述治疗措施效果不佳且频发室性心动过速发作。根据持续性室性心动过速症状明显的患者，可使用抗心律失常药物来预防或减少发作。ICD在初级预防、冠心病、既往心肌梗死和左心室功能障碍中的应用。在心肌梗死后1个月或冠状动脉旁路手术后3个月内，在电生理试验中诱导的持续室性心动过速不能通过第一类抗心律失常药物(第一类，证据水平A)终止，左心室射血分数小于或等于30%(第二类，证据水平B)。由于其他医学原因(IIb，证据等级C)，不能对具有家族史或危及生命的室性快速性心律失常遗传史(如QT延长综合征或肥厚型心肌病)的高危患者实施由心室颤动引起的心脏骤停。(IIb，证据水平B)患有冠心病、既往心肌梗死和左心室功能不全的患者在电生理测试中诱发持续性心室颤动或室性心动过速(IIb，证据水平B)。ICD在一级预防中的应用有心脏功能障碍。由电生理试验诱发的反复晕厥患者室性心律失常不能用其他原因(IIb，证据等级C)解释不明原因晕厥或不明原因猝死的家族史。对于具有典型或非典型RBBB病和阵发性室性心动过速(IIb，证据水平c)和晚期器质性心脏病的晕厥患者，创伤性或非侵入性检查不能确定病因(IIb，证据水平c)，应用ICD二级预防，由非短暂性或可逆性室性心动过速或心室纤维性颤动(I，证据水平a)引起的心脏骤停，与器质性心脏病相关的自发性持续性室性心动过速(I，证据水平b)原因不明的晕厥，电生理试验诱发具有血流动力学意义的临床相关室性心动过速， 无效药物治疗、不耐受或非优先考虑(I .证据水平b)无器质性心脏病的自发性持续室性心动过速和不符合其他治疗(I .证据水平c)，抗心律失常药物在维持治疗中发挥重要作用。 一类药物在治疗中的地位显著下降。只有静脉注射普鲁卡因胺适用于急性治疗。没有明确的适应症，不得使用其他一类药物。b类美西律仍在使用。当胺碘酮单独使用无效时，可与美西律联合使用。普罗帕酮是我国目前常用的c类药物。由于有明显的负性肌力作用、负性传导作用和心律失常促进作用，心肌缺血和心功能不全的耐受性降低，因此在治疗伴有器质性心脏病的室性心律失常时应慎用。其他药物在维持治疗状态的同时，增加使用受体阻滞剂受体阻滞剂可以减少猝死，改善心功能，改善缺血，降低心力衰竭患者的总死亡率，提倡使用。在已经使用胺碘酮的患者中，对-受体阻滞剂的联合使用有很高的需求，通常用于单独使用胺碘酮疗效不佳的患者。不应使用具有内源性拟交感神经作用的药物。目前，电解质紊乱如低钾和低镁会加重索他洛尔的毒性作用。当QTc0.55秒时，应考虑将Drenadarone作为胺碘酮去除碘原子的化合物。电生理效应的初步观察类似于胺碘酮，需要进一步的临床观察。口服胺碘酮治疗恶性室性心律失常的应用经验，口服维持大剂量( 0.4/天)是不可取的。剂量太小，无法达到预防的目的。由于担心副作用而导致的盲目减量不适合这类患者在无副作用的前提下采用有效剂量。恶性室性心律失常所需的维持量大于心房颤动和其他心律失常。这取决于病人的情况，因人而异。在临床实践中，有时需要0.2或0.3的每日维持剂量。我们有相当多的患者每天使用0.3的剂量进行维护，并且仍然非常安全。口服胺碘酮已用于治疗恶性室性心律失常。应注意随访，最好每月一次。除常规检查外，应定期进行心电图检查，甲状腺功能、肝功能应每六个月检查一次，胸片应每年检查一次。必要时，进行24小时动态心电图，以了解关于心律的各种信息。为避免肺纤维化的副作用，随访时应特别注意询问肺部听诊有无咳嗽、呼吸困难和突发声音，以便尽早发现，尽早检查和治疗。口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用体会。对于服药后QT间期的变化，口服药物后心电图会出现QT延长、T波缺口、U波明显、T波振幅降低甚至ST改变。这是药物作用的表现。虽然胺碘酮延长了QT，但心肌复极趋于一致。使用QT间期值来决定是否减少或停止用药是不合适的。在用药后人为规定一定的QTc间期是没有根据的。只有当低钾血症发生时，或者当它与其他延长QT的药物协同作用时，扭转性室性心动过速才会发生。口服胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用经验，胺碘酮的甲状腺功能改变分子结构中含有碘，这可能导致甲状腺功能障碍的不良反应，甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退均可发生。由于胺碘酮改变了甲状腺素的代谢途径，给药后可能会出现T4轻度增加和抗T3(rT3)增加，而总T3是正常的。这一变化并不表明甲状腺副作用已经发生。对于甲状腺功能测试中的轻度异常，没有必要停药。可以