武汉江夏区拓创产业园

武汉市江夏区开拓产业园“826”气溶胶罐爆炸燃烧的重大事故调查报告2015年8月26日，武汉市江夏区拓创产业园e栋第5层湖北鹰达化工产品有限公司租赁现场发生爆炸燃烧事故，造成5人死亡，燃烧面积260平方米，直接经济损失640万元，d栋现场燃烧。事故发生后，省委、省政府全力抢救伤员，查明事故原因，严格依法追究责任，决不姑息。 8月31日，经省政府同意，设立了由省安监局副局长舒永健担任组长的事故调查组。 事故调查组由省安监局、省监察厅、省总会、省公安厅、省工商局、省质监局、省消防总队、武汉市安监局等部门人员组成，邀请省检察院参加，专家小组就此事故进行调查。事故调查组将以“四不可错过”和“科学严谨、依法、实事求是”的原则，通过现场调查、勘察、检验鉴定、模拟实验和专家论证，明确事故发生经过、直接原因和管理原因、人员伤亡和财产损失情况，认定事故性质和责任，承担相关责任同时针对事故原因和暴露问题，提出了事故防范措施。 现将有关情况报告如下一、基本情况事故单位的情况。1 .湖北鹰达行化工产品有限公司(以下简称湖北鹰达行)成立于2015年3月4日，注册处为黄冈市黄州区交叉口工业园区建设街5号5栋。 2015年6月23日，湖北鹰达行将经营地址改为湖北宜城市雁工业区化工路108号，工商营业执照登记号为9157，法定代表郑其轮，登记资金100万元，公司股东为深圳市鹰达执业有限公司和自然人郑其轮，持股率分别为99%和1%。 经营范围为化工产品(不含有毒有害及危险化学品)、润滑油、导热油、气溶胶罐、马口铁包装物、自动涂装、脱模剂、洗涤剂、防锈剂的销售和货物进出口业务(国家不禁止或限制的进出口业务)。 2015年4月17日，湖北鹰达行与武汉拓创科技有限公司签订了厂房租赁合同协议，将武汉市江夏区拓创产业园e栋第5层作为仓库，主要保管汽化器清洗剂、碳清洗剂雾罐等产品。 仓库的北侧一半从西向东依次被杂物间、监视室、压缩机间、UV硬化机操作间、配电室、办公室、前台等隔断，南侧从西向东依次成为空地、货物放置场所。 仓库有员工5人，仓库主管佗刚、技术指导和设备调整工杜大成、产品装箱工吴湘红(女)和设备操作工张光根、熊六一(女)等。 这五个人全部死于事故。2 .武汉拓创科技有限公司(以下简称武汉拓创)。 2009年12月15日在武汉市工商行政管理局江夏分局注册，法定代表郭惠兰(女)，工商营业执照注册号码1913，注册资本1000万元，经营范围为机械工程技术研发、钢结构工程安装、钣金、金属加工机械制造、住宅租赁和物业管理。 经营地址为武汉市江夏区藏龙岛科技园杨桥湖大道15号拓创产业园。 开拓产业园产权归武汉开拓所有，共建造13栋建筑，其中第一期有5栋建筑，综合建筑1、2及产品展示建筑，a、b栋现场第二期有8栋多层现场，编号为c、d、e、f、g、h、I、j栋，建筑为钢筋混凝土结构，耐火等级为二级，建筑防火等级为丁拓创产业园现场由武汉拓创对外租赁，其中e栋建筑第五层由湖北鹰达于2015年4月17日开始租赁。 该楼房有两个安全出口和一台货物电梯，但安全出口长期因承租人违规关闭，员工只能通过货梯上下层。(二)事故相关机构的情况。1、深圳市鹰达执业有限公司(以下简称深圳鹰达行)。 成立于2001年5月16日，注册地为深圳市宝安区福永镇白石厦东区路8号、工商营业执照注册号5766、法定代表人郑其轮、注册资本251万元、郑其轮独资企业，经营范围为脱模剂、防锈剂、针油、脱模剂生产和电子、刀具、机械设备、润滑油、燃料油销售、国内贸易、进出口业务、普通货运(将危险品运输社长由曹晓梅(香港籍、郑其轮之妻)、销售总监曹欣纪(香港籍、郑其轮之妻弟)、生产与技术总监由郑其轮兼任，郑其轮也成为法定代表人。2 .湖北天瑞气溶胶制罐有限公司(以下简称湖北天瑞)。 成立于2007年9月28日，注册地为黄冈市黄州区交叉口工业园区建街5日，法定代表人王安权、工商营业执照注册号码0998，注册资本300万元，经营范围为气雾剂罐和马口铁包装物、自喷涂装置的生产和销售。 2011年10月10日，湖北省质量技术监督局颁发的全国工业产品生产许可证，从事危险化学品包装物、容器生产，到2016年10月9日有效期满。 2013年12月27日，获得湖北省安全生产监督管理局颁发的安全生产许可证，许可范围为自涂装生产，有效期至2016年12月26日。(三)存货的；事故发生前，e栋5层的货物为清洗剂、防锈剂、脱模剂、润滑油等气溶胶罐，共计2000馀箱5万馀箱。 其中，UV硬化机操作期间积存了约50箱FC-101化油器清洗剂的雾罐，共计1200多支，单一雾罐容积为450ml。 上述各种气溶胶罐内填充物的主要成分包括二甲醚、甲苯、丁烷、己烷，是可燃性物质。 其中二甲醚的着火温度为350OC，甲苯的着火温度为535OC。(变更FC-101化油器清洗剂雾罐显示的作业流程。变更FC-101化油器洗涤剂雾罐标签的主要设备有空压机、丝网印刷机、UV硬化机、水冷空调、鼓风机等。 工人把雾罐放在丝网印刷机的夹具上，用空压机驱动丝网印刷机印刷各雾罐的标识后，放入UV硬化机，用高压水银灯照射(温度约410OC左右)加热硬化印刷区域，完成了作业。 固化作业时的温度用水冷空调和鼓风机调节。二、事故发生经过、应急救援和善后处理情况事故的经过。2015年8月26日14时左右，湖北鹰达的员工杜大、佟刚、张光根、吴湘红、熊六一等5人在e栋第5层UV硬化机的操作期间，进行了改印填充有FC-101化油清洗剂的气溶胶罐的作业(试运转)。15时57分22秒，气溶胶罐爆炸燃烧。15点59分09秒，UV硬化机的操作间发生闪光。15时59分11秒至18秒，熊六一、吴湘红、张光根、佗刚、杜大成依次从UV硬化机操作间跳出，且未受伤。15时59分23秒，杜大成在UV硬化机操作期间返回15时59分24秒至26秒，吴湘红、熊六一去了第五层仓库的配电箱，关掉本层电源，第五层室内监视摄像机停止，操作间继续延烧，货柜点火的雾罐爆炸，火势无法控制，e栋第五层全部烧毁。16时01分，魏辉(e栋第一层装修员)发现火灾，随即在第一层关闭e栋总电源报警16点02分，e栋第5层的佟刚(死者)也打了电话。16时05分至09分，佟刚、张光根、吴湘红、熊六一从e栋第5层西北角第一个窗口陆续跳出，佟刚、吴湘红、熊六一当场死亡，张光根被送往医院后救治失效16点50分，在扫除现场，在e栋5楼西北角的第一扇窗下发现了杜大成尸体。(二)灭火救援和善后处理情况。2015年8月26日16时01分，武汉市公安消防署指挥中心接到江夏区拓创产业园火灾警报，迅速部署7连、消防车28辆、官兵120人。16点09分，出现了最初的灭火力16时50分，火被扑灭了19点15分，现场的清扫结束了。接到事故报告后，时任省委书记李鸿忠、时任省总督王国生立即发出重要指示，武汉市政府组织有关部门人员及时赶到现场组织灭火救援。 江夏区政府组成了事故后处理的专门小组，设立了多个保险制度，认真进行了抚慰遗属的接待、确认遇难者的身份和请求保险等工作。 截至2015年9月1日，受害者索赔全部完成。三、事故的原因和性质(一)直接原因；湖北鹰等人在将标签变更为FC-101汽车汽化器的洗涤剂气溶胶罐时，违反安全规定，将本空罐的作业方式变更为直接使用UV硬化机对实瓶气溶胶罐进行高温干燥作业，实瓶气溶胶罐通过UV硬化机内高压水银灯的照射进行加热，在高压水银灯上安装有隔热罩储热，罐体热温度过高(产品名称：储藏温度40OC以下，破坏试验温度60.2OC时气溶胶罐物理爆炸)，容积450ml的气溶胶罐物理爆炸(鼓罐碰撞)。 气溶胶罐内的二甲醚、甲苯泄漏，在高压水银灯(灯表面温度410OC，超过二甲醚的着火温度350OC )下燃烧，进而点燃UV硬化机的其他气溶胶罐和操作间积存的气溶胶罐。 随着火灾蔓延到货物存放处，整个地板上气雾罐陆续爆炸，包装材料燃烧，可燃性气体集中着火，火灾加剧。 e栋1楼的内部装修相关人员魏辉在发现火灾报警的同时，为了防止受灾扩大，切断e栋的总电源停止货物电梯，现场的人员无法用货物电梯逃脱，也无法从封闭的安全出口避难，火势无法控制，现场的人员中有一人死于现场(二)管理原因。1、湖北鹰嘴豆违法组织生产，不落实安全生产主体责任。 一是随意改变现场的使用性质。 事件建筑设计在丁类火灾的危险性现场、仓库，湖北鹰达在建筑物内擅自从事火灾的危险性甲类气溶胶罐的贮藏和UV硬化作业。 二是随意改变工艺流程从事危险性生产工作。 在应该是空罐的作业过程中，用UV硬化机对填充了可燃性物质的气溶胶罐进行高温硬化作业，使在线产品物理性地爆炸，引起燃烧。 第三，擅自关闭现场门和安全出口。 长期关闭仓库内的门和安全出口，会带来无人的幻想，恶意逃避安全监督管理(即在仓库的两个安全出口安装闸门长期关闭，人员只靠货物电梯进出)。 事故发生时，现场工作人员无法通过避难通道避难。 四是拒绝不执行安全危险的整改指令。 未执行当地公安派出所和武汉拓创达的“堵塞避难通道、安全出口”等违反消防安全规定的危险性修正指令，未能立即消除危险性。 五是缺乏安全管理工作。 没有确立生产安全、消防安全规程制度、操作规程等的未组织的员工进行安全教育训练的事故的危险性，没有确立管理制度，没有立即发现事故的危险性，没有消除。 没有制定安全事故的应急救援的事前方案，没有实施符合目的的消防训练。2 .武汉拓创安全生产主体责任未落实，安全管理混乱，安全管理责任未履行。 第一，及时制止承租人不安全的行为。 作为事件的公司主人，没有履行安全管理责任，没有监督租赁现场，没有阻止湖北鹰们擅自改变现场的使用性质储藏易燃物品，改变仓库的用途从事危险的生产作业，长期关闭现场入口和安全出口的安全行为。 二是对已经检测出的消防安全危险，促进改善。 事故发生前，湖北鹰达在当地公安派出所和武汉拓创检查中发现武汉仓库内有消防安全隐患，命令进行整改，但武汉拓创没有催促湖北鹰达进行整改。 三是缺乏安全管理工作。 作为消防安全重点单位，没有建立消防安全责任制，没有制定消防安全管理制度和消防安全操作规程，没有确定消防安全管理人员，没有全面执行每日防火巡逻规定，没有组织灭火和紧急避难训练。 对员工没有实施正确的安全教育，不保障员工在招商、物业管理、日常巡逻等工作中应具备的生产、消防安全知识。 事故危险性调查管理制度尚未建立，没有采取有效的技术管理措施，立即发现事故的危险性。3、深圳鹰达行作为湖北鹰达行的控股主和实际管理者，湖北鹰达行的违法生产经营行为严重失控。 深圳鹰达行知道湖北鹰达行创业产业园e栋5楼建筑使用性质为丁类的现场，不具备储存危险品的条件，而将代替加工过的易燃产品储存在该现场的深圳鹰达行知道湖北鹰达行不具备加工易燃产品的安全条件， 依然为湖北鹰达行购买，设置非标准UV硬化机设备，组织加工生产的深圳鹰达行，知道违规填充有易燃物质的实瓶气溶胶罐的UV硬化加工极为危险，具有重大的安全危险性，并且在前期生产过程中曾经燃烧过一次，湖北鹰达行4 .湖北天瑞超范围经营。 违反国家企业经营范围登记管理的规定，超出营业执照登记的经营范围，生产经营化油清洗剂、碳清洗剂等，违反事故机构填充气溶胶罐。5 .武汉市江夏经济开发区西藏龙岛事务所安全管理失职。 没有认真履行管辖区内安全生产和消防安全工作的管理责任。 组织安全检查不彻底，安全危险性调查不深，存在监视死角，湖北鹰达防止武汉仓库非法使用等违法行为未能及时发现。6 .武汉市公安局江夏分局消防队监督玩忽职守。 没有认真履行管辖区内的消防安全监督责任。 实行消防重点部门的日常监督检查是不可能的，监督检查有死角，湖北鹰达在武汉仓库没有立即发现现现场使用性随意改变，事故企业在火灾危险性为丁类住宅火灾危险性从事甲类气溶胶罐贮存和UV硬化作业的重大消防安全危险性没有立即调查，向企业安全出口7 .武汉市江夏区安监局不能执行管辖区安全生产监督管理职责。 对西藏龙岛事务所及其安全生产事务所履行安全生产管理职责的监督不足，没有着力指导基层安全生产执法检查，对基层地区立即发现事故危险，未能消除。8 .武汉市公安局江夏支局不能执行辖区消防安全工作职责。 组织监督检查消防重点部门工作不足，指导江夏区消防队履行消防安全监督职责。9 .武汉市江夏区人民政府不能履行土地管理职责。 组织在辖区内安全生产和消防安全工作中存在薄弱环节，缺乏安全生产和消防安全工作指导监督，督促辖区内安全检查工作进行检查。(三)认定事故性质；武汉市江夏区拓创产业园“826”雾罐爆炸燃烧的重大事故是共同生产安全责任事故。四、对事故相关负责人及责任机关的处理建议(一)免除刑事责任人的追究；1 .侑刚、男、湖北鹰达化工产品有限公司武汉仓库负责人对事故直接负责，因事故死亡，建议不追究刑事责任。2 .杜大成、男、湖北鹰达化工产品有限公司武汉仓库技术人员对事故直接负责，因事故死亡，建议不追究刑事责任。(二)司法机关采取措施的人员。1