临床病例讨论

临床病例讨论,乐清市人民医院消化科,病史摘要,患者，男，31岁，因解黑便1周于2014.8.24入院。既往体健，否认肝炎、肺结核病史近两年有反复间歇性腹痛，脐周为主，伴大便次数增多，无腹泻，无发热不适，无关节红肿疼痛及皮疹等,1周前无明显诱因下出现解黑便，尚成形，量少，无呕血，无腹痛腹胀，初未引起重视。3天前黑便量增多（具体不详），无呕血，无咯血，无胸闷咳嗽，无腹痛，无皮肤眼白发黄，无皮肤瘀点瘀斑，无发热畏寒，至乐清市第三人民医院检查胃镜示“慢性浅表性胃炎伴糜烂”，治疗后无明显好转，为行结肠镜检查肠道准备时出现解大量血便，遂转入我院。,查体：神志清，精神可，贫血消瘦貌，巩膜无黄染，未见肝掌蜘蛛痣，心肺听诊无殊，腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，腹壁浅静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛，无反跳痛。腹部未触及包块。肝脏肋下未触及，无压痛。胆囊肋下未触及，Murphy征阴性。脾脏肋下未触及。双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，未闻及腹部血管杂音。无振水音。,入院前辅检：（2014.8.23外院）胃镜示“慢性浅表性胃炎伴糜烂。（2014.8.25本院）血常规示：白细胞3.42*109/L,红细胞2.47*1012/L，血红蛋白77g/L，血小板88*109/L，CRP5mg/l。,初步诊断为：消化道出血原因待查：消化性溃疡？消化道肿瘤？失血性中度贫血，慢性胃炎,下一步诊治计划：完善各项辅助检查如肠镜、血常规等，予潘托洛克抑酸、生长抑素、邦亭止血、补液支持治疗。,2014-8-25结肠镜示：结肠粘膜未见异常。复查血常规（2014-8-28）：红细胞3.05*1012/L，血红蛋白93g/L。,肠镜,肠镜,肠镜,据估计大约5%不明原因消化道出血发生于Treitz韧带和回盲瓣之间。30-40%发生于小肠血管异常。主要发生于老年人。30-50岁之间患者，肿瘤为主要原因，例如平滑肌瘤、类癌、淋巴瘤和腺癌，年轻患者主要是与Meckel憩室相关的溃疡。非甾体类抗炎药（NSAID）已证实与直肠的糜烂、溃疡和狭窄有关，因此，可能也是OGIB的潜在因素之一。,诊断方法与评价,内镜检查常规内镜：初步检查，病灶微小、位置隐蔽或检验不足，易漏的有血管扩张、息肉、Cameron糜烂和视野盲区的病变。重复内镜检查胶囊内镜：一线检查和主要办法，诊断率62.对持续性和显性出血优于间歇性和隐形出血。优点非侵入性，缺点：不能充气、冲洗、反复观察及取捡治疗；肠内容物及动力障碍；出血量大影响观察，肠道狭窄易嵌顿；不能控制移动。,诊断方法与评价,小肠镜：与CE互补。DBE：诊断率43-75,。优点直视下取捡、治疗等，缺点侵入性，有并发症。SBE：使用较DBE方便，可单人操作，诊断率与DBE类似。SE：新技术，报道较少。推进式小肠镜：传统的检查，幽门下50-150cm，适用于近端小肠。探条式小肠镜：依据肠蠕动检查，可深入远端小肠，但时间长及患者不适，已少用。,诊断方法与评价,CT/MRI小肠影像学检查：非侵入，观察腹部脏器及肠腔内外，显示病变及毗邻血管、淋巴结关系，适用于不耐受小肠镜等。MRI空间分辨率不如CT，推荐后者。CT小肠灌肠/造影：口服或鼻空肠管，显示小肠肠腔、壁、系膜、血管、后腹膜及腹腔内脏器，前途大，对显性出血诊断率高，对浅表溃疡、糜烂及血管病变低。MRI小肠灌肠/造影：口服或鼻空肠管，无辐射，可获得多平面、多参数图像，但局限性大，相关研究少。,2014.8.26行胶囊内镜检查,抓取的病变图像,胃窦00：08：51,胃窦00：12：37,胃窦00：14：29,空肠00:21:15,空肠03：35：33,回肠溃疡06：17：07,回肠溃疡08：08：50,回肠溃疡09：17：25,回肠溃疡09：37：34,回肠溃疡09：39：54,回肠11：00：00,回肠末端11：43：34,胶囊内镜报告,体内拍摄时间全部：11h59m诊断内容及病因胶囊内镜全程运行11小时59分，14分即通过幽门。所见胃窦黏膜充血水肿，并见一0.20.2cm小溃疡，余未见明显异常病变。约回肠中段件小肠黏膜粗糙，绒毛稀疏，于5小时左右见小肠黏膜散在充血、水肿、糜烂，肠腔呈环形狭窄，其表面黏膜充血，可见散在不规则溃疡形成，大小约0.11.5cm，表面附白苔，余所见小肠黏膜光滑，绒毛清晰，未见明显糜烂、溃疡、出血及其他明显病变。胶囊内镜观测时间内未达结肠。,胶囊内镜诊断概要,1、慢性胃炎伴糜烂，胃溃疡2、小肠多发溃疡：炎症性肠病，克罗恩病可能性大肠结核待除外余所见小肠未见明显异常,有大约30%克罗恩病病变仅局限于小肠。但由于小肠的长度及走行迂曲弯转,常规的内镜检查手段难以准确评估小肠,故小肠克罗恩病诊断困难,易漏诊。小肠钡灌是检出多节段黏膜缺损、肠管狭窄或扩张病变、各种内外瘘存在的理想方法。但病变范围小、程度轻的小肠克罗恩病在影像学的表现中特异性不强。因小肠钡灌检查简单易行,与侵入性内镜检查相比患者痛苦少,费用低,易被接受,可作为诊断小肠克罗恩病的筛查手段。胶囊内镜是诊断小肠克罗恩病的有效手段之一,它既能显示肠黏膜早期、轻微的病变,亦可,显示其典型病变,但在伴有肠腔狭窄的病例检查中胶囊在病变处嵌顿、滞留的发生率可达3%左右。传统推进式小肠镜检查技术受到小肠长度的很大限制,一般仅能达屈氏韧带下(80120)cm处,而双气囊小肠镜检查经口和经肛进镜方式相结合,检查范围明显扩展,且能进行病理组织活检,是小肠克罗恩病检查的理想手段之一。另外腹部B超、MR、小肠CT造影等可显示节段性肠腔狭窄和肠壁增厚,作为一种非侵入性检查,尤其适用于肠梗