手术讲解模板：动脉导管未闭堵塞术

动脉导管未闭堵塞术,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,动脉导管未闭堵塞术,科室：心胸外科麻醉：暂无,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,适应证：,动脉导管未闭堵塞术适用于：,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,适应证：,1.经动脉泡沫塑料堵塞法堵塞动脉导管未闭（patentductusarte-riosus，PDA）适用于PDA直径小于1cm或小于股动脉直径、年龄大于5岁的儿童。,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,适应证：,2.经静脉双盘堵塞法适用于各型PDA，体重大于5kg的患儿。,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,适应证：,3.Amplatzer法（1）左向右分流的PDA不合并须外科手术的心脏畸形者；PDA最窄直径2.0mm；年龄通常6个月，体重4kg。,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,适应证：,（2）外科术后残余分流。,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,适应证：,4.可控弹簧栓子法（1）左向右分流的PDA不合并需外科手术的心脏畸形者；PDA最窄直径：应用单个Cook栓子2.0mm；单个pfm栓子3mm。年龄通常6个月。,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,手术禁忌：,1.重度肺动脉高压有右向左分流者忌用经动脉泡沫塑料堵塞法和经静脉双盘堵塞法。,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,手术禁忌：,2.Amplatzer法（1）依赖PDA存在的心脏畸形。,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,手术禁忌：,（2）严重肺动脉高压并已导致右向左分流。,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,手术禁忌：,（3）败血症，封堵术前1个月内患有严重感染。,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,手术禁忌：,（4）活动性心内膜炎，心内有赘生物。,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,手术禁忌：,（5）导管插入途径有血栓形成。,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,手术禁忌：,3.可控弹簧栓子法（1）窗形PDA。,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,手术禁忌：,（2）余同上。,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,术前准备：,1.药品?1%利多卡因、肝素、造影剂及各种抢救药品。,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,术前准备：,2.器械?血管穿刺针，动脉鞘管，0.035加硬导引钢丝（长260cm）及0.035（145cm长）直头导丝。猪尾形导管及端侧孔导管。美国AGA公司生产直径5/416/14mmAmplatzer封堵器；58F输送鞘。国产动脉导管未闭封堵器直径6/422/24mm，7,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,术前准备：,12F输送鞘。美国Cook公司生产的直径为3mm（5圈）、5mm（5圈）6.5mm（5圈）及8mm（5圈）可控弹簧栓子（防磁或不防磁）；5FJudkins右冠状动脉导管。,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,术前准备：,3.C形臂心血管造影机。,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,术前准备：,4.多导生理记录仪、心脏监护仪、临时起搏器和心脏电复律除颤器。,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,术前准备：,5.备用氧气及气管插管等器械。,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,术前准备：,6.病史及体检，询问有无对金属过敏史。,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,术前准备：,7.相关化验检查。,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,术前准备：,8.心电图、X线胸片、超声心动图。,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,术前准备：,9.备皮及碘过敏试验。,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,术前准备：,10.术前4h禁食水。,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,术前准备：,11.向患者及其家属或监护人解释术中可能出现的并发症并签署知情同意书。,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,手术步骤：,1967年Porstmann通过心导管经动脉将泡沫塑料塞堵于动脉导管部位获得成功，我国80年代初期开始应用和推广该法。由于该法不适宜在5岁以下小儿中实施，1976年Rashkind开始研制适合该类患儿的其他方法，1978年创造经静脉双盘堵塞法。,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,手术步骤：,1.经动脉泡沫塑料堵塞法（Porstmann法）,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,手术步骤：,先将细长的纤维钢丝设法从股动脉端插入并穿过动脉导管，经右心再由静脉端拉出，建立股动。静脉钢丝轨道。再将预先制备的泡沫塑料塞沿轨道钢丝由动脉端送至动脉导管，使塞子停留在正确位置予以堵塞。即刻听诊如杂音消失表明栓塞成功，重复主动脉弓部造影证实疗效。,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,手术步骤：,2.经静脉双盘堵塞法（Rashkind法）,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,手术步骤：,该法采用双盘闭合器，将直径1217mm的两个泡沫圆盘分别固定在相连的两个弹性支架上，形成双伞状结构。压缩两个圆盘后从股静脉通过导管系统置入，导管头部通过PDA后推出第一个圆盘关闭主动脉端，回拉导管推出第二个圆盘关闭肺动脉端，两盘被其间的弹力结构牵拉固定在PDA两端，关闭PDA。,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,手术步骤：,3.Amplatzer法,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,手术步骤：,静脉推注肝素50U/kg。先用端侧孔导管将0.035加硬导引钢丝（长260cm）从肺动脉侧经PDA送入降主动脉，然后保留加硬导丝，撤出端侧孔导管，再沿加硬导丝将输送鞘管送至降主动脉。选择比所测PDA最窄直径大24mm的封堵器（小儿可达6mm），将其安装于输送钢丝的顶端，透视下,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,手术步骤：,沿输送鞘管将其送至降主动脉。待封堵器的固定盘完全张开后，将输送鞘管及输送钢丝一起回撤至PDA的主动脉侧。然后固定输送钢丝，仅回撤输送鞘管至PDA的肺动脉侧，使封堵器的腰部完全卡于PDA内。10min后重复主动脉弓降部造影，若证实封堵器位置合适、形状满意，无或仅微量至少量残余分流，,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,手术步骤：,且听诊无心脏杂音时，可操纵旋转柄将封堵器释放，重复右心导管检查后撤出鞘管压迫止血。,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,手术步骤：,4.可控弹簧栓子法,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,手术步骤：,经股静脉顺行法：穿刺右股静脉插入端孔导管经PDA入降主动脉；选择适当直径的可控弹簧栓子经导管送入降主动脉，将34圈栓子置于PDA的主动脉侧，3/41圈置于PDA的肺动脉侧。10min后重复主动脉弓降部造影，若证实封弹簧栓子位置合适、形状满意、无残余分流时，可操纵旋转柄将弹簧栓,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,手术步骤：,子释放。重复右心导管检查后撤出鞘管压迫止血。,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,手术步骤：,经股动脉逆行法：穿刺右股动脉插入端孔导管经PDA入肺主动脉；选择适当直径的可控弹簧栓子经导管送入肺动脉，将3/41圈置于PDA的肺动脉侧，其余几圈置于PDA的主动脉侧。若弹簧栓子位置、形状满意后可操纵旋转柄将弹簧栓子释放。10min后重复主动脉弓降部造影，成功后撤出导管，压迫止血。,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,注意事项：,（1）直径14mm的PDA常合并较重的肺动脉高压,其操作困难，成功率低，并发症多，应慎重。目前多采用国产PDA封堵器或Amplatzer肌部室间隔缺损封堵器封堵大直径的PDA。,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,注意事项：,（2）合并重度肺动脉高压的PDA封堵，术前应常规行右心导管检查，若肺循环血流量/体循环血流量（QP/QS）1.3；股动脉血氧饱和饱和度90%；可考虑行封堵术治疗。首先进行封堵试验，采用球囊或直接用封堵器封堵，若肺动脉压下降（30mmHg以上或降低幅度为原来压力的20%以上），,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,注意事项：,主动脉压力无下降及股动脉血氧饱和饱和度上升，病人无不良反应，且造影显示无或仅微量残余分流时，可释放封堵器。但应注意避免过大封堵器造成的主动脉弓降部及左肺动脉狭窄；另外，术中操作要轻柔，一旦不成功应保证将封堵器顺利收回鞘管内，以防止损伤PDA及发生肺动脉夹层等。如试封堵后肺动脉压不,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,注意事项：,下降反而升高，或心率变慢，主动脉压下降，病人感胸闷、气短、胸痛、头晕甚至晕厥等不良反应，应立即收回封堵器。然后严密观察病情，酌情处理。,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,注意事项：,（3）高龄病人的PDA封堵，有时可合并不同程度的肺部疾患，尽管封堵术前肺动脉压力低于主动脉压力，但升主动脉及股动脉血氧饱和饱和度可低于正常（不能用PDA伴重度肺动脉高压引起的右向左分流来解释）。即使试验性封堵术后股动脉血氧饱和饱和度仍不能恢复正常，此时若肺动脉压力下降满意，病人无,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,注意事项：,不良反应也可进行永久封堵，不过应密切随访。,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,注意事项：,上述两种情况临床经验有限，须积累更多的病例进一步评价其中远期效果。,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,注意事项：,（4）对于PDA合并其他可介入治疗的心血管畸形者，可酌情同期或分期行介入治疗。而对于PDA合并其他不适合介入治疗但暂时又不宜或不需要外科手术者，如小儿轻度主动脉瓣病变或细小冠状动脉瘘等，可先行PDA封堵术，对合并畸形随访观察，酌情择期外科处理或介入治疗。,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,注意事项：,（5）直径1.5mm的细小PDA，除有个别发生感染性动脉内膜炎的潜在危险外，对血流动力学影响不大。因此，这部分病人是否需要介入治疗目前尚有争议。若主动脉造影后发现PDA的部位及形状较易采用弹簧栓子封堵术，多主张一并介入治疗。而对那些导管甚至导丝都不能通过的细小PDA，其部位及形,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,注意事项：,状也不适合封堵术或介入治疗有一定难度者，可随访观察。少数采用明胶海绵或自体血栓形成法封堵特殊细小PDA获得满意的效果，但需积累更多病例及进行长期随访加以评价。,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,注意事项：,（6）若从肺动脉侧经PDA送导丝入降主动脉困难时，可尝试经动脉侧送导丝建立股动脉PDA肺动脉股静脉轨道，然后进行封堵。,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,注意事项：,（7）术后不须服抗凝药。,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,注意事项：,（8）对过敏体质或对金属过敏者，封堵术前应行镍钛金属过敏试验。,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,术后处理：,（1）穿刺侧肢体制动6h，卧床20h，局部沙袋压迫6h。,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,术后处理：,（2）用抗生素3d。,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,术后处理：,（3）术后24h、1、3、6及12个月复查经胸超声心动图、心电图及X线胸片。,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,并发症：,（1）溶血：应尽量完全堵闭PDA，避免产生喷射性残余分流。一旦发生溶血多采用非手术疗法，包括应用激素、碳酸氢钠等，酌情输血；也可采用可控弹簧栓子再次封堵；若无奏效且患者病情有恶化之趋势应行外科手术。,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,并发症：,（2）封堵器脱落：操作要规范，封堵器定位要准确。发生封堵器脱落应酌情采用异物钳夹取；若不成功则行手术处理。,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,并发症：,（3）主动脉及肺动脉夹层：为预防其发生，应轻柔操作，一旦发生视病情采取非手术治疗、带膜支架置入或外科手术;若为肺动脉夹层也可尝试经动脉侧送导丝建立股动脉PDA肺动脉股静脉轨道，然后进行封堵。,手术资料：动脉导管未闭堵塞术,并发症：,（4）左肺动脉及降主动脉狭窄：若有明显压差应更换或取出封堵器。,手术资料：动脉导管未闭堵