手术讲解模板：腹主动脉-肾动脉搭桥术

腹主动脉-肾动脉搭桥术,手术资料：腹主动脉-肾动脉搭桥术,腹主动脉-肾动脉搭桥术,科室：普外科麻醉：全身麻醉,手术资料：腹主动脉-肾动脉搭桥术,概述：,1831年，JamesSyne首次报道了腹主动脉瘤破入下腔静脉引起主动脉-下腔静脉瘘（aorto-cavalfistula，ACF），是腹主动脉腔静脉瘘中最常见原因。发生部位多在主动脉远端或位于髂总静脉汇合部稍上方。腹主动脉腔静脉瘘诊疗效果曾一度极差，1995年以前仅见26例,手术资料：腹主动脉-肾动脉搭桥术,概述：,报道，均不治而死。因此，对腹主动脉瘤合并ACF的深入研究应引起充分重视.,手术资料：腹主动脉-肾动脉搭桥术,概述：,腹主动脉腔静脉瘘在非破裂性腹主动脉瘤中合并率为0.3%1.3%，在破裂性腹主动脉瘤中约2.3%4.3%。依病因可分为自发性（占80%）、创伤性（占15%）、医源性（占5%）3类。其中自发性ACF中90%以上由动脉硬化性腹主动脉瘤所引起，亦可见感染性腹主动脉瘤，Marfan综合,手术资料：腹主动脉-肾动脉搭桥术,概述：,征、Ehler-Danlos综合征及主动脉夹层动脉动脉瘤合并ACF。,手术资料：腹主动脉-肾动脉搭桥术,概述：,对腹主动脉瘤的病人出现高搏出量心力衰竭、连续性腹部血管杂音、肾功衰竭及下肢水肿、浅表静脉曲张等改变时应考虑腹主动脉腔静脉瘘的诊断，借助B超、CT等辅助检查可明确诊断。,手术资料：腹主动脉-肾动脉搭桥术,概述：,由于内科治疗对主动脉腔静脉瘘引起的心力衰竭等效果不佳，故应积极手术闭合腹主动脉腔静脉瘘才能挽救生命。,手术资料：腹主动脉-肾动脉搭桥术,概述：,腹主动脉瘤合并腹主动脉腔静脉瘘（ACF）的预后除取决于瘘口的大小、与心脏距离、形成时间、有否血栓阻塞等因素外，尚与手术前是否做出诊断、有无腹膜后破裂乃至休克、心衰程度及其他动脉粥样硬化相关危险因素等有关。,手术资料：腹主动脉-肾动脉搭桥术,适应证：,腹主动脉腔静脉瘘（ACF）依病因可分为自发性（占80%）、创伤性（占15%）、医源性（占5%）3类。其中自发性ACF中90%以上由动脉硬化性腹主动脉瘤所引起，亦可见感染性腹主动脉瘤，Marfan综合征、Ehler-Danlos综合征及主动脉夹层动脉动脉瘤合并ACF。,手术资料：腹主动脉-肾动脉搭桥术,适应证：,合并ACF的腹主动脉瘤瘤体常较大，其直径多在6cm以上，最大者达13cm平均为11cm。由于腹主动脉与下腔静脉紧密毗邻，随着瘤体增大，将与周围组织（尤其是下腔静脉）炎性粘连，加以搏动性压力的持续作用，使腹主动脉瘤右后壁与下腔静脉壁受压坏死，最终形成ACF，其发生部位多在主动脉远端或位于髂总静脉汇合部稍上方。,手术资料：腹主动脉-肾动脉搭桥术,手术禁忌：,核素扫描可见下腔静脉的早期浓聚像；经股静脉向下腔静脉插管可测量出下腔静脉压和氧饱和度的升高等。,手术资料：腹主动脉-肾动脉搭桥术,术前准备：,按照腹主动脉瘤切除术做准备，最好行Swan-Ganz漂浮导管插管以监测肺楔入压以调整输液量；注意术前应避免输入过多晶体液，因为闭瘘后静脉压降低，血管外间隙的体液将返回循环中，如输液过多引起循环血容量增多可引起不良后果；术中出血量大，应用自体血回收装置可减少输入库存血引起的各种并发症，术前应用广谱抗生素预防感染。,手术资料：腹主动脉-肾动脉搭桥术,手术步骤：,通常采取经动脉瘤修补下腔静脉以闭锁瘘口，再切除腹主动脉瘤行人工血管移植术。采用腹部正中切口，进腹腔后小心游离瘤颈部，以免动脉瘘内附壁血栓脱落引起肺栓塞，于肾下瘤颈部近端阻断腹主动脉，应缓慢阻断，因为后负荷的增加和静脉回心血量的急剧减少可致室性心律失常甚至心搏骤停。有时因腹主动脉瘤,手术资料：腹主动脉-肾动脉搭桥术,手术步骤：,较大，肾下阻断主动脉困难时，需要在膈下腹腔动脉近端阻断腹主动脉，然后显露和阻断双侧髂总动脉，避免游离下腔静脉，因其通常与瘤体粘连且被后腹壁扩张和静脉围绕，极易损伤出血。切开腹主动脉瘤用两把带纱布的海绵钳压迫下腔静脉瘘孔的近、远端或气囊导管插入下腔静脉以阻塞瘘口或直接用术者手指压迫,手术资料：腹主动脉-肾动脉搭桥术,手术步骤：,瘘口以控制腔静脉的返流血，将瘤腔内血栓彻底清除后，用3-0或4-0号血管缝合线行连续或褥式缝合以闭锁瘘口，然后切除腹主动脉瘤行人工血管移植术，最后用瘤外壁包裹移植人工血管（图5）。,手术资料：腹主动脉-肾动脉搭桥术,手术步骤：,手术资料：腹主动脉-肾动脉搭桥术,注意事项：,1.血液检查：可有知BUN、Cr升高。,手术资料：腹主动脉-肾动脉搭桥术,注意事项：,2.尿液检查：可有镜下或肉眼血尿。,手术资料：腹主动脉-肾动脉搭桥术,注意事项：,3.大便隐血试验：可为阳性。,手术资料：腹主动脉-肾动脉搭桥术,术后处理：,（1）继续应用抗生素预防感染；,手术资料：腹主动脉-肾动脉搭桥术,术后处理：,（2）在ICU监护心、肺功能，防止心搏骤停及肺栓塞等并发症；,手术资料：腹主动脉-肾动脉搭桥术,术后处理：,（3）监测BUN、Cr等并改善肾功能；,手术资料：腹主动脉-肾动脉搭桥术,术后处理：,（4）注意下肢血运及水肿消退情况，防止急性下肢动脉栓塞和可能出现的下腔静脉阻塞。,手术资料：腹主动脉-肾动脉搭桥术,并发症：,1.便血和尿血：结肠静脉压升高引起静脉淤血可出现直肠出血。约40%病人因肾静脉压升高、膀胱壁静脉淤血而有肉眼或镜下血尿。,手术资料：腹主动脉-肾动脉搭桥术,并发症：,2.肺栓塞：临床少见。可因腹主动脉瘤附壁血栓经过瘘孔流入肺动脉而致肺栓塞，出现胸疼、呼吸困难、血痰等改变。,手术资料：腹主动脉-肾动脉搭桥术,术后护理：,腹主动脉瘤合并腹主动脉腔静脉瘘（ACF）的预后除取决于瘘口的大小、与心脏距离、形成时间、有否血栓阻塞等因素外，尚与手术前是否做出诊断、有无腹膜后破裂乃至休克、心衰程度及其他动脉粥样硬化相关危险因素等有关。,手术资料：腹主动脉-肾动脉搭桥术,术后护理：,有学者统计，合并腹膜后破裂者手术死亡率高达48%，否则仅为21%；破裂前未明确诊断者病死率为33%，诊断明确者为24%；就诊时已有休克者病死率为50%，无休克者为21.4%。由于技术进步，近20年手术死亡率已由30%下降为13%。术前明确诊断、对合并破裂乃至休克者尽快