手术讲解模板：安放植入型除颤器的手术技术

安放植入型除颤器的手术技术,手术资料：安放植入型除颤器的手术技术,安放植入型除颤器的手术技术,科室：心胸外科部位：胸部麻醉：全身麻醉,手术资料：安放植入型除颤器的手术技术,概述：,近年来应用植入式心律转复除颤器的病例仅限于室性快速心律失常应用药物治疗无效而又不能手术或经抗心律失常手术但术终或术后经电生理检查仍可诱发室性心动过速者。,手术资料：安放植入型除颤器的手术技术,适应证：,安放植入式心律转复除颤器的手术技术适用于：,手术资料：安放植入型除颤器的手术技术,适应证：,近年来，缺血性室性快速心律失常外科有了很大发展，外科治疗包括外科手术、术中冷冻消融术以及植入式心律转复除颤器等，其手术适应证也在不断扩大。根据和分析各种临床因素，对每一病例应制定相应的个体化手术方案。,手术资料：安放植入型除颤器的手术技术,适应证：,1.有反复发作单形室性心动过速，药物治疗无效，左心室功能较好，应进行手术治疗。,手术资料：安放植入型除颤器的手术技术,适应证：,2.多形室性心动过速，由于其复杂特性和术中难以标测，过去认为是手术禁忌证。近来由于应用电子计算机支持多点电极列阵术中标测系统，可确定致心律失常心室肌肉的一个或多个部位，甚至鉴别室性快速心律失常类型，也可在短时间测得心律失常的起源，从此多形室性心动过速也适合手术治疗。,手术资料：安放植入型除颤器的手术技术,适应证：,3.特发性心室颤动无任何手术可作，一律埋藏入式心律转复除颤器。,手术资料：安放植入型除颤器的手术技术,手术禁忌：,外科手术的主要禁忌证为严重左心室功能不全。如应用药物无效，可用植入体内心律转复除颤器，此手术创伤小，手术病死率低。左心室功能极差，安放心律转复除颤器无效，应考虑进行心脏移植。,手术资料：安放植入型除颤器的手术技术,术前准备：,除按一般体外循环心脏直视手术常规准备外，应注意下列几点：,手术资料：安放植入型除颤器的手术技术,术前准备：,1.术前电生理检查目的在于证明心律失常是室性，而不是室上性心动过速；应用程序刺激技术可以诱发和终止室性心动过速；确定室性心动过速的起源部位；确定并记录折返环的缓慢传导区和异常电位的范围。,手术资料：安放植入型除颤器的手术技术,术前准备：,2.术前应用心内膜标测方法心内膜电生理标测方法是用4级导管或多极导管置于高位右心房、希氏束和左、右心室，记录心房、希氏束和两心室的双极电图和激动时间作参照；用大头导管作探测电极，在透视下前后移动左、右两心室预定的顺序点，同时在窦性心律和诱发室性心动过速情况下进行标测。,手术资料：安放植入型除颤器的手术技术,术前准备：,（1）起搏标测法：窦性心律时以快于自身心率1020次/min的频率进行心内膜多点起搏，将各点所记录的心电图与心动过速时的体表12导联比较，并进行室性快速心律失常起源的定位。此方法的准确率仅在20%50%。,手术资料：安放植入型除颤器的手术技术,术前准备：,（2）激动顺序标测法：在室性心动过速发作时寻找最早激动部位，此电位发生在体表心电图QRS波群之前。但心肌梗死后室性心动过速折返环比较复杂，最早激动点并不一定是折返环的组成部分，这种情况的最早激动点往往位于阻滞区的远端，即位于折返环的出口。,手术资料：安放植入型除颤器的手术技术,术前准备：,（3）缓慢传导区的标测法：缓慢传导区是折返发生的基础，同时也是手术和导管消融的理想靶点。其电生理特征为：局部去极化时可产生异常或低振幅的碎裂电位；在缓慢传导区起搏可产生隐匿性拖带室性心动过速；隐匿性拖带时伴有刺激后QRS波群延长，表明起搏部位可能位于缓慢传导区。,手术资料：安放植入型除颤器的手术技术,术前准备：,3.术前超声心动图显示左心室大小，有无室壁瘤，以及计算左心室功能指标。有无其他心脏病等。,手术资料：安放植入型除颤器的手术技术,术前准备：,4.术前进行冠状动脉造影和左心室造影，可显示冠状动脉狭窄的范围和严重程度，以及左心室梗死部位和功能，以便选用左心室冷冻消融和冠状动脉旁路移植术或植入式心律转复除颤器。,手术资料：安放植入型除颤器的手术技术,术前准备：,5.关于应用胺碘酮可以增加手术病死率和术后并发症问题，仍有争议。此问题部分有赖于手术设计，由于术后出现低心排出量仅限于在心脏停跳下施行某些手术的病例。Cox提出在常温体外循环心脏跳动下进行室性心动过速的手术，胺碘酮对术后经过不产生任何影响。遇有同时施行冠状动脉旁路移植术或心脏,手术资料：安放植入型除颤器的手术技术,术前准备：,瓣膜等手术，先在心脏跳动下作完室性心动过速的手术，而后在心脏停跳时施行其他手术；在这种情况下，应在术前至少停用胺碘酮4周。,手术资料：安放植入型除颤器的手术技术,手术步骤：,1.经胸埋藏植入式心脏转复除颤器,手术资料：安放植入型除颤器的手术技术,手术步骤：,开胸手术可经胸部正中切口、左胸前外侧切口和剑突下切口。,手术资料：安放植入型除颤器的手术技术,手术步骤：,（1）胸部正中切口：在施行冠状动脉旁路移植术后，将心包切口下部间断松弛缝合，去除心包外脂肪，将一对除颤片状电极分别安放在右心房和左心室尖部表面的心包外面，并加以固定缝合，防止移动。在安放除颤片状电极时，避免损伤冠状动脉、心肌和冠状动脉移植血管。片状电极末端导线埋于前腹部左侧腹直肌,手术资料：安放植入型除颤器的手术技术,手术步骤：,后方（图6.55.3.1.2-1A）。还要建立一个感知和起搏系统，经左颈静脉或无名静脉直接穿刺插入至右心室双极导线，其长期阈值优于心外膜导线系统。经隧道将起搏导线放在腹直肌后方（图6.55.3.1.2-1B）。在左侧腹直肌后方放置植入式心律转复除颤器，并与各导线连接。然后测试除颤器系统。,手术资料：安放植入型除颤器的手术技术,手术步骤：,（2）左胸前切口：病人过去做过手术或经静脉插入植入式心脏转复除颤器导线失败，可经左胸前外侧小切口，在胸骨后粘连分离后放入前方除颤片状电极，从膈肌分离心包放入后方除颤片状电极，勿伤及右心室、冠状动脉及其移植血管以及膈神经等。将其导线在肋下穿过膈肌附着处放在肋骨下腹膜外间隙。经锁骨下,手术资料：安放植入型除颤器的手术技术,手术步骤：,静脉或无名静脉插入双极导线，其末端经隧道放在腹膜外间隙。在片状和起搏导线测试后，连接至埋在左腹直肌后方腹膜外间隙的植入式心律转复除颤器（图6.55.3.1.2-2）。右胸骨后分离放入前方片状电极（AP），在纵隔肌分离心包放入后方片状电极（PP），分离勿损伤膈神经，但后片状电极,手术资料：安放植入型除颤器的手术技术,手术步骤：,往往放在左膈神经（PN）表面。片状电极导线（PL）经肋骨（R）后和隧道放入左侧腹直肌后腹膜外间隙。经静脉放入双极电极和安放ICD与图6.55.3.1.2-1相同剑突下切口安放心外膜片状电极比较容易，应注意片状电极安放位置确切，避免两者重叠。,手术资料：安放植入型除颤器的手术技术,手术步骤：,2.不开胸埋藏植入式心脏转复除颤器,手术资料：安放植入型除颤器的手术技术,手术步骤：,自从1993年开展此技术以来，迄今已发展至第四代不开胸植入式心律转复除颤器。经静脉此导联系统有一条长100cm带有3个翼片状电极导线，它将频率、感知、除颤和起搏等功能集中于一体，导线通过锁骨下静脉插入并固定于右心室心尖部。远端多孔头电极为阴极，用于感知和起搏。另两个弹簧电极，,手术资料：安放植入型除颤器的手术技术,手术步骤：,一个位于近侧，另一个位于远侧。远端电极具有两个功能，阴极用于除颤和起搏，阳极感知；近端电极为阳极用于除颤。植入式心律转复除颤器可放在左上胸部肌肉下方（图6.55.3.1.2-3）。安装除颤器时，测定除颤阈值十分重要，常规除颤阈值调至825J。脉冲发生器与导线连接后，再诱发,手术资料：安放植入型除颤器的手术技术,手术步骤：,室性心动过速或心室颤动，并记录全过程，包括植入式心律转复除颤器的自动放电、终止心律失常。当发生室性快速心律失常时，往往只需一次25J电能即可终止。偶尔需要一次以上电击，从心律失常发生到终止时间为1130s之间。植入式心律转复除颤器的一个工作周期共放电5次，如连续5次无效，则不再,手术资料：安放植入型除颤器的手术技术,手术步骤：,发放脉冲。如心律纠正至窦性心律35s，再出现室性心动过速或心室颤动时，植入式心律转复除颤器仍按第一次放电计，如心动过速终止维持窦性心律不足35s，则按同一工作周期第二次放电计。,手术资料：安放植入型除颤器的手术技术,手术步骤：,3.心脏移植,手术资料：安放植入型除颤器的手术技术,手术步骤：,在左心室功能特别差，埋藏植入式心律转复除颤器无效的病例，应用心脏移植。,手术资料：安放植入型除颤器的手术技术,注意事项：,1.术中在心脏搏动下经心外膜和心内膜标测，确定心律失常起源部位，施行局部心内膜切除和冷冻消融术，必须达到不能诱发室性心动过速为止。避免应用心脏停搏下手术，因此种方法的复发率高。术终放入心脏起搏导线。,手术资料：安放植入型除颤器的手术技术,注意事项：,2.在主动脉瓣环和二尖瓣环以及乳头肌附近肌肉不能做心内膜下切除，仅能应用冷冻消融术，避免产生瓣膜关闭不全。,手术资料：安放植入型除颤器的手术技术,注意事项：,3.在反复诱发心动过速以及心内膜下切除和冷冻消融术后，仍有5%10%病例可诱发室性快速心律失常，则应在术中安放植入式心律转复除颤器系统。如未安放此系统，术后应用胺碘酮。,手术资料：安放植入型除颤器的手术技术,注意事项：,4.术前应用胺碘酮，术中一定要在心脏搏动下进行抗心律失常的手术，防止术后产生低心排出量综合征。如需心脏停搏同时施行冠状动脉旁路移植术或心脏瓣膜手术的病例，应在术前至少停用胺碘酮4周。,手术资料：安放植入型除颤器的手术技术,注意事项：,5.早期Jatene和Dor的室壁瘤修复手术，不做术中标测。近来Dor和Rasteger分别报道在标测指导下进行内侧室壁瘤成形术，收到较满意的效果。今后要注意术中精确标测，此手术效果才能进一步提高。,手术资料：安放植入型除颤器的手术技术,注意事项：,6.在放置植入式性心律起搏除颤器的病人中，约有12%的病例由于除颤阈值特别高，25J也不能终止心律失常。有些病人除颤阈值高是与低血钾或服用胺碘酮有关，在纠正电解质和调整药物后，阈值可以降低。通过更换一个大的片状电极或将上腔静脉弹簧电极改为片状电极或调整导线位置也可使阈值降低。,手术资料：安放植入型除颤器的手术技术,注意事项：,对少数特别困难的病人，则需埋植一个高输出能量的脉冲发生器。,手术资料：安放植入型除颤器的手术技术,术后处理：,送回监护室后，持续监测心电图、动脉压、左心房压、右心房压和肺动脉压，以及动脉血氧饱和饱和度。间断进行血气分析和心排出量测定。手术病人多为年迈老人，其肺顺应性和肌张力较差，维持机械性辅助呼吸23天，及时吸痰。停用呼吸机后，间断雾化和翻身叩背，协助排痰，防止呼吸道感染。在静脉输血,手术资料：安放植入型除颤器的手术技术,术后处理：,达到血细胞比容为35%时，则输入血浆，防止血液黏稠影响血流动力学以及产生血栓栓塞等并发症，控制入量。术后常规应用小剂量多巴胺和（或）多巴酚丁胺以及硝酸甘油。应用强有力的抗生素，防止感染。应用洋地黄和利尿剂治疗心力衰竭，逐渐停用多巴胺和多巴酚丁胺等药物。,手术资料：安放植入型除颤器的手术技术,并发症：,1.低心排出量综合征过去应用环形心内膜心室切开术，此并发症的发生率甚高。目前手术范围缩小，采用标测指导下心内膜下切除或加冷冻消融术，此综合征逐渐减少。术后应用多巴胺和（或）多巴酚丁胺支持心肌收缩力量和及时应用碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒，可以治愈大部分低心排出量综合征。少数病例需进行主动脉内囊反搏。,手术资料：安放植入型除颤器的手术技术,并发症：,2.心力衰竭病人在术前就有心功能障碍，术后往往出现不同程度的心力衰竭。术后常规应用洋地黄和利尿药的治疗。间断检查血钾浓度，防止低血钾引起心律失常。,手术资料：安放植入型除颤器的手术技术,并发症：,3.术后复发室性快速心律失常术后约有2%38%的病例出现室性心动过速。术后早期可选用抗心律失常药物，如胺碘酮治疗。术后近期或晚期复发室性快速心律失常，则需要埋藏植入式心律转复除颤器。,手术资料：安放植入型除颤器的手术技术,并发症：,4.在埋藏植入式心律转复除颤器早期和晚期均可出现一些并发症。,手术资料：安放植入型除颤器的手术技术,并发症：,5.术后早期并发症,手术资料：安放植入型除颤器的手术技术,并发症：,（1）脉冲发生器囊袋可产生积液或积血，一般可自行消退，不主张用穿刺抽液增加感染机会，但在局部张力过大，积液过多时，仍需在无菌消毒下进行穿刺排液。,手术资料：安放植入型除颤器的手术技术,并发症：,（2）植入式心律转复除颤器的片状电极放置处如靠近冠状动脉旁路移植手术的吻合口，可引起血管破裂。此种严重并发症，应紧急再次手术。,手术资料：安放植入型除颤器的手术技术,并发症：,（3）安放植入式心律转复除颤器以后，可产生股动脉栓塞和脑梗死。病人有2年以上心房颤动历史，术中除颤转为窦性心律，术后应用抗凝治疗。,手术资料：安放植入型除颤器的手术技术,并发症：,（4）当采用心内膜弹簧电极和频率感知电极时，偶尔可发生锁骨下静脉血栓形形形成。,手术资料：安放植入型除颤器的手术技术,并发症：,6.晚期并发症最常见的晚期并发症是感染。囊袋感染需将全部植入式心律转复除颤