慢深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标.ppt

深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标-2013版指南解读,2,从电影梅兰芳说起,2008年末，一部关于京剧大师梅兰芳的电影梅兰芳火热上映电影中的孟小冬，作为梅兰芳身边的重要人物，引起大家的关注那么现实中孟小冬的最终归宿又如何？,现实生活中的梅兰芳和孟小冬,电影梅兰芳海报,3,杜月笙（1888年1951年)，近代上海青帮著名人物。,孟小冬（1907年1977年），著名京剧表演艺术家，曾与京剧大师梅兰芳的一段爱情为世人赞叹。在1949年她随杜月笙逃往香港，并与其结婚。,4,杜月笙和孟小冬患有肺病，两人的先后病逝都与慢阻肺即COPD有关。,5,主要内容,什么是COPD？,COPD急性加重如何治疗？,COPD急性加重如何预防？,7,COPD,ChronicObstructivePulmonaryDisease慢性阻塞性肺疾病,8,COPD是慢性阻塞性肺疾病的英文缩写它是一种常见的肺病患病者因为肺部损伤，而出现呼吸气流受限,患者表现为咳嗽、多痰和呼吸困难等症状。症状一般在50-70岁时才出现，但可能在之前已经患病COPD通常与慢性支气管炎、肺气肿关系密切,COPD概况,慢阻肺定义,慢阻肺（COPD）是一种常见的可以预防和可以治疗的疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应的增加有关。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC70%表明存在持续气流受限。,Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P2,GOLD首次将急性加重写入COPD的定义,10,慢阻肺和哮喘、慢支、肺气肿,COPD与哮喘都是慢性气道炎症性疾病，但发病机制、临床表现和对治疗的反应性都有区别。大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性，是不同于COPD的一个关键特征。COPD和哮喘可以发生于同一位患者,正常支气管,支气管哮喘,慢性支气管炎,肺气肿,慢性支气管炎、肺气肿和COPD密切相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查发现持续气流受限，则认为是COPD。,11,COPD患者支气管的改变,正常人的支气管,支气管收缩,COPD患者的支气管变粗变窄由于黏膜增厚和分泌物增多,COPD的支气管收缩气道变窄，气流受限,12,血液中的氧气减少，二氧化碳增多,心脏负荷继续加重,心脏病的风险增加,不受重视，病情加重,病情进一步加重,及早发现,及时治疗,树立信心,积极应对,慢阻肺病人会有什么表现？,慢阻肺,临床表现,1症状：(1)呼吸困难：标志性症状，焦虑不安和体力丧失的主要原因，早期于劳力时出现，后渐加重，日常活动甚至休息时也感气短。患者常描述气短、气喘和呼吸费力。(2)慢性咳嗽：首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不明显。少数病例咳嗽不伴咳痰。少数病例虽有明显气流受限、但无咳嗽症状。,(3)咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。(4)喘息和胸闷：不是特异性症状。部分患者，特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。,(5)全身性症状：COPD伴有全身性症状体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时咳血痰或咯血。,COPD症状,起病慢，病程长慢性咳嗽咳痰呼吸困难喘息和胸闷晚期患者有体重下降，食欲减退,2病史特征：(1)吸烟史：长期大量吸烟史。(2)职业性、环境有害物质接触史：(3)家族史：COPD家族聚集倾向。(4)发病年龄及好发季节：中年发病，好发于秋冬寒冷季节，反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。(5)慢性肺源性心脏病史：出现低氧血症和(或)高碳酸血症，并发慢性肺源性心脏病和右心衰竭。,20,吸烟者的肺,正常人的肺,3.COPD体征,视触叩听,*体征：早期体征不明显。疾病进展后体征：(1)视诊及触诊：胸廓形态异常：胸部过度膨胀、前后径增大、腹上角增宽及腹部膨凸等；呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸，重症可见胸腹矛盾运动；缩唇呼吸；前倾坐位；低氧血症者出现粘膜及皮肤紫绀，右心衰竭者下肢水肿、肝脏增大。,(2)叩诊：肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊呈过度清音。(3)听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。,COPD,实验室检查,实验室和其他检查,1.肺功能检查主要检查，用于诊断、程度、预后等判断FEV1/FVC：评价气流受限指标FEV1占预计值%：评价严重程度吸入舒张剂后FEV1/FVC70%，表示持续气流受限其它还有RV、TLC和RV/TLC,2胸部X线检查：目的：确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别。早期胸片：无明显变化，后期胸片：肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；,主要X线征：肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等。,COPD晚期并发肺动脉高压和肺源性心脏病：右心增大的X线征：肺动脉圆锥膨隆肺门血管影扩大右下肺动脉增宽等。,肋间隙增宽、肋骨平行、膈降低且变平，两肺透亮度增加，心影狭长,3胸部CT检查：不作为常规检查。HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性，可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果。,旁间隔气肿,全小叶肺气肿,4脉搏氧饱和度（SpO2）和血气检查：慢阻肺稳定期FEVl40预计值时，或呼吸衰竭或右心衰竭者应检测SpO2。若SpO292%,应查血气分析。表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症加重，出现高碳酸血症。呼吸衰竭的血气诊断标准：静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压(PaO2)60mmHg伴或不伴动脉血二氧化碳分压(PaC02)50mmHg。,5其他实验室检查：红细胞增多症：低氧血症PaO255mmHg时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积55可诊断。并发感染：痰涂片可见大量中性白细胞，痰培养：常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。,COPD的诊断,高危因素接触史临床症状体征实验室检查肺功能检查诊断慢阻肺的金标准持续存在气流受限是COPD的诊断的必备条件，即吸入舒张剂后FEV1/FVC45mmHg；严重呼吸困难合并临床症状，提示呼吸肌疲劳；呼吸功增加；例如应用辅助呼吸肌呼吸，出现胸腹矛盾运动；或者肋间隙凹陷。,Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P43,降低呼吸频率和改善PaO2,PaCO2和pH降低死亡率，减少治疗失败的风险，但是需要气管插管和延长住院治疗。成本较高。,有创通气,Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.,有创通气指征,不能耐受NIV或NIV治疗失败（或不适合NIV）呼吸或心脏暂停呼吸暂停伴有意识丧失精神状态受损，严重的精神障碍需要镇静剂控制大量吸入长期不能排出呼吸道的分泌物心率50/min伴有意识丧失严重的血流动力学不稳定，对液体疗法和血管活性药物无反应；严重的室性心律失常；威胁生命的低氧血症，不能耐受NIV;,Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P43,AECOPD的预防,戒烟，流感疫苗，肺炎链球菌疫苗掌握现代吸入疗法和技术长期应用长效支气管扩张剂治疗，合并或者不合并吸入糖皮质激素治疗。,预防AECOPD(1),Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P40,COPD稳定期治疗对急性加重的预防（2）,炎症反应为COPD的发病机制之一。急性加重是在COPD慢性炎症的基础上发生的急性炎症加重。COPD气道炎症越严重，病理生理改变越明显，导致症状加重，诊断为急性加重。只有控制好COPD稳定期炎症，才能有效预防急性加重。,SIRennard,etal.ProcAmThoracSoc2007;4;583AntonioAnzueto.ProcAmThoracSoc2007；4：554564,LABA有效预防急性加重,SinDD,etal.JAMA2003;290(17);2301-2312,LABA预防COPD急性加重作用临床试验的meta分析,ICS有效预防急性加重,SinDD,etal.JAMA2003;290(17);2301-2312,ICS预防COPD急性加重作用临床试验的meta分析,SAL预防急性加重的原因,WedzichaJA.Lancet2007；370：786-796,现有临床证据支持LABA在降低COPD急性加重方面的有益作用，这种作用可能源于：肾上腺能受体激动剂抑制血浆渗出和中性粒细胞迁移减少粘附分子表达然而，更可能的作用路径是与ICS协同作用于气道炎症细胞。,既然单用支气管扩张剂和单用吸入激素均能预防急性加重，那么两者联合治疗可能比单用其中一种药物有更好预防急性加重的作用。,ICS/LABA:双效协同，具有更广泛抗炎作用,Barnesetal.AJRCCM2006;173:736-743.,沙美特罗氟替卡松治疗3年，显著减少中重度急性加重TORCH研究,Calverleyetal.NEJM2007;356:775-789,布地奈德/福莫特罗减少急性加重次数,SzafranskiW,etal.EurRespirJ2003;21:7481CalverleyPM,etal.EurRespirJ2003;22:912-919,与安慰剂比较的急性加重率（%）,COPD炎症控制对急性加重的预防作用,炎症反应为COPD的发病机制之一。急性加重是在COPD慢性炎症的基础上发生的急性炎症加重。只有控制好COPD稳定期炎症，才能有效预防急性加重。,SIRennard,etal.ProcAmThoracSoc2007;4;583AntonioAnzueto.ProcAmThoracSoc2007；4：554564,总结,COPD综合评估系统强调了预防未来风险(急性加重)的重要性COPD急性加重导致患者运动耐量下降,生活质量恶化,肺功能的加剧下降,死亡率增高,抑郁和心梗等并发症发生率增高COPD急性加重史是未来急性加重风险的最强效预测因子COPD急性加重是在COPD慢性炎症基础上发生的炎症急性加重，稳定期抗炎治疗能有效预防未来急