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检查表 市 县(区) 申请资格种类 姓 名性别年龄民族贴相片处籍 贯身份证号码工作单位（嘉应学院所在学院班级）职 业（学生）通讯地址（家庭住址）联系电话（手机长号）既往病史（项目见说明） 本人签名：（手写签名） (以上空白处由申请人如实填写)五官科裸眼视力右矫正视力右 矫正度数右医师意见:签名:左左 左辨色力眼病听力左耳 米右耳 米鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭 齿其他外科身高 厘米体重 千克医师意见:签名:淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其他内科血压医师意见:签名:营养状况心脏及血管呼吸系统神经系统腹部器官肝脾其他化验检查(附化验单)血常规肝功五项（谷草、谷丙转氨酶、胆红素三项）肾功三项血糖类风湿因子尿常规仅限申请幼儿教师资格淋球菌医师意见：签名： 梅毒螺旋体妇科检查滴虫念球菌胸部透视 医师签名:体检结论 主检医生签名: 年 月 日体检医院意 见 体检医院 盖章 年 月 日 2
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