手术讲解模板：激光心肌血运重建术

激光心肌血运重建术,手术资料：激光心肌血运重建术,激光心肌血运重建术,科室：心胸外科部位：胸部麻醉：全身麻醉,手术资料：激光心肌血运重建术,概述：,20世纪70年代初Mirhoseini就应用二氧化化碳激光在心肌和左室腔之间造成许多直径为数微米的孔道，开始认为由于左室腔和心肌内毛细血管间的收缩期压差可达50mmHg以上，左室腔内氧合血可经激光击穿的孔道进入心肌血窦内，改善氧供，称为激光贯穿心室壁血运重建术（transmy,手术资料：激光心肌血运重建术,概述：,ocardiallaserrevascularization）。随后日本、原苏联和美国均有实验研究和临床应用报道，作为一种辅助治疗手段，在进行冠状动脉旁路移植术中对无法做旁路移植缺血区的心肌进行激光打孔，早期效果尚满意。,手术资料：激光心肌血运重建术,概述：,用于外科手术的激光源有二氧化化碳激光和钬激光，当前以高能二氧化化碳激光应用较多。照射后心肌的微孔径可达0.51mm，周围组织反应包括碳化和坏死层都较轻微。,手术资料：激光心肌血运重建术,适应证：,激光心肌血管重建术适用于：,手术资料：激光心肌血运重建术,适应证：,1.由于弥漫性或小血管病变远端无靶血管，或在CABG术中有1或2个心肌缺血区不能做血管桥移植时，是选用CABG附加激光心肌血运重建术的对象。,手术资料：激光心肌血运重建术,适应证：,2.由于广泛动脉硬化、缺血、高龄或二次手术在体外循环下进行手术危险性大，可选用非体外循环心脏不停搏CABG附加TMLR。,手术资料：激光心肌血运重建术,术前准备：,本病多为老年患者，病史较长，频繁、剧烈的心绞痛使之对治疗有迫切的要求，但同时对手术又普遍有畏惧心理，担心手术风险、疗效不佳，以及经济负担等问题，致使多数患者心理活动复杂。对此，要求护士通过听课、看资料，积极充实自己的知识，在患者住院后就仔细介绍新方法的原理，术后正常反应等，尤其要,手术资料：激光心肌血运重建术,术前准备：,讲明，TMLR最大疗效于术后36个月以后表现出来，部分患者心绞痛不能完全消失，仅起到减少发作次数、减轻疼痛程度和缩短持续时间的疗效，使患者及家属对此有全面了解，心中有数，避免可能发生的矛盾。本组1例病症相对较轻的患者，术后近期疗效不满意，而产生“手术无效”的失望情绪，并对医护人,手术资料：激光心肌血运重建术,术前准备：,员有很大意见。而后，我们吸取教训，实事求是地向患者及家属宣教，所有患者均积极配合手术。,手术资料：激光心肌血运重建术,手术步骤：,临床上目前应用的1000W高能CO2激光仪，有与心电R波同步触发装置，激光心肌血管重建术在心脏停搏下或心脏搏动下将激光源垂直对着缺血的左心室壁照射，脉宽一般为50100ms，激光能量为2040J，孔道间距为1cm，根据病变范围，在下壁和侧壁一般打1012个孔，在前壁可打孔1,手术资料：激光心肌血运重建术,手术步骤：,025个，当贯穿左室壁后即可见鲜血从微孔喷出，此时可给予压迫或做表层缝合止血。,手术资料：激光心肌血运重建术,手术步骤：,术中病人均采用全麻，一般为仰卧位纵劈胸骨切口，假如右冠状动脉正常，病变位于前降支近端和左回旋支病变，亦可选用左侧开胸切口，开胸前应按常规准备好血管桥，在体外循环前进行激光打孔，亦可在CABG中对无法移植血管桥的缺血区心肌打孔，对应用体外循环病例应在停机前进行，先开放升主动脉，,手术资料：激光心肌血运重建术,手术步骤：,待心室充盈和恢复规律心跳下打孔，以防止心内结构损伤。打孔后再按常规停止体外循环。,手术资料：激光心肌血运重建术,手术步骤：,若不需要应用体外循环进行CABG，通常先做激光贯穿心肌打孔，当激光孔出血停止后，静脉注射肝素（1mg/kg），进行内乳动脉-前降支吻合术。,手术资料：激光心肌血运重建术,注意事项：,(1)CO2是-种高能激光源，波长10.6肛m，峰值功率为1000W，脉冲是80J，脉冲宽度5010m?s，脉冲长度1999m?s，电脑控制的激光脉冲由R波触发，在心跳不应期和心室舒张末期心室腔充盈的状况下发射激光。高能量激光穿透心室壁时，将心室各层组织汽化，从而产生约lmm,手术资料：激光心肌血运重建术,注意事项：,的孔道。当激光进入左室腔后，充盈的左室血液可吸收c02能量，从而阻止激光进-步穿透组织。由于CO2激光功率高，脉冲短，可在心脏跳动周期的瞬间建立-个完整的、对周围组织损伤极小的孔道。,手术资料：激光心肌血运重建术,注意事项：,(2)HolmiumYAG激光：波长2.10m，输入功率1520W，波长短，能量低，心肌打孔时不能在一个心动周期的瞬间完成，而是需要经过57个脉冲才能完成，并且由于多重振声波，可导致孔道周围心肌损伤。HO：YAG激光的优点在于可经光导纤维输送激光，打孔时光导纤维可经小切口,手术资料：激光心肌血运重建术,注意事项：,或胸腔镜置人心肌表面进行，也可经皮穿刺动脉，将光导纤维送人左心室，从心内膜向心外膜方向打孔，从而避免手术创伤。,手术资料：激光心肌血运重建术,注意事项：,(3)Excimer激光：如同HO：YAG一样，Excimer激光由于功率低、波长短，对孔道周围组织垫损伤较大，目前仍处于实验研究阶段。,手术资料：激光心肌血运重建术,术后处理：,1、术后血流动力学的观察与护理,手术资料：激光心肌血运重建术,术后处理：,心率、心律的观察,手术资料：激光心肌血运重建术,术后处理：,心率加快对心肌耗氧量影响最大，术后心率维持在7080次/min最好，即能维持应激状态下血液循环，又防止心肌耗氧量加大。当心率90次/min时要密切观察病情变化，及时报告医生，分析是否由容量不足、疼痛、体温升高等原因引起。频发的室性早搏是最危险的心律失常，要立即静注利多卡因,手术资料：激光心肌血运重建术,术后处理：,50mg，采集心电图和报告医生，查找原因并治疗。本组13例术前有频发、多源室性早搏者，术后预防性应用利多卡因12mg*kg*min-1，但仍有2例于术后6h以内突发心室纤颤而死亡，1例于术后14天发生猝死。3例患者术后出现心房纤颤，均持续1周左右后转为窦性心律，其中1例并发快,手术资料：激光心肌血运重建术,术后处理：,速房颤，心室率达150次/min，出现急性左心衰竭，经对症治疗后好转。,手术资料：激光心肌血运重建术,术后护理：,1、术后血流动力学的观察与护理,手术资料：激光心肌血运重建术,术后护理：,心率、心律的观察,手术资料：激光心肌血运重建术,术后护理：,心率加快对心肌耗氧量影响最大，术后心率维持在7080次/min最好，即能维持应激状态下血液循环，又防止心肌耗氧量加大。当心率90次/min时要密切观察病情变化，及时报告医生，分析是否由容量不足、疼痛、体温升高等原因引起。频发的室性早搏是最危险的心律失常，要立即静注利多卡因50,手术资料：激光心肌血运重建术,术后护理：,mg，采集心电图和报告医生，查找原因并治疗。本组13例术前有频发、多源室性早搏者，术后预防性