手术讲解模板：开放性下颌支骨成形术

开放性下颌支骨成形术,手术资料：开放性下颌支骨成形术,开放性下颌支骨成形术,科室：口腔科部位：口腔麻醉：全身麻醉,手术资料：开放性下颌支骨成形术,概述：,颞下颌关节强直系由于单侧或双侧关节外或关节内的纤维性或骨性粘连而造成张口困难或完全不能张口。可分为：,手术资料：开放性下颌支骨成形术,概述：,关节内强直：多数发生在15岁以前的儿童，常见的原因是炎症，多由邻近器官的化脓性炎症扩散而来，其中以化脓性中耳炎最常见。,手术资料：开放性下颌支骨成形术,概述：,关节外强直：常见的原因是损伤，如上颌结节部、下颌升支部的开放性骨折或火器伤使上，下颌间形成挛缩的疤痕。颜面部各种物理和化学的三度灼伤后造成面颊部组织广泛疤痕也是常见的原因之一。,手术资料：开放性下颌支骨成形术,概述：,关节内强直的手术包括髁状突切除术及颞下颌关节手术。,手术资料：开放性下颌支骨成形术,适应证：,1、部分切除适用于颞下颌关节紊乱综合征已有器质性破坏者。,手术资料：开放性下颌支骨成形术,适应证：,2、全部切除适用于关节内纤维性强直，髁状突肥大，髁状突骨瘤等。,手术资料：开放性下颌支骨成形术,手术禁忌：,颞下颌关节内强直。,手术资料：开放性下颌支骨成形术,术前准备：,术野剃毛，剃除胡须。,手术资料：开放性下颌支骨成形术,手术步骤：,1、体位、仰卧、头偏向健侧。,手术资料：开放性下颌支骨成形术,手术步骤：,2、切口在耳屏前可选角形切口、问号型或直切口，角形切口及问号型切口暴露较好。这两种切口的看不起部分均位于耳屏前皮肤皱纹处，自耳屏至耳垂长约3cm，水平切口位于颧弓略下长约2cm（图1）。,手术资料：开放性下颌支骨成形术,手术步骤：,3、翻瓣切开皮肤及皮下组织，在腮腺咬肌筋膜浅层翻开皮瓣。,手术资料：开放性下颌支骨成形术,手术步骤：,4、暴露关节囊与皮肤切口平行切开腮腺咬肌筋膜，沿此切口用钝分离法由浅至深找到面神经颞支，小心保护，剥离推开腮腺组织后即能视及颞下颌关节韧带和关节囊。,手术资料：开放性下颌支骨成形术,手术步骤：,5、切开关节囊在关节囊上作“t”形切口，翻开囊壁即见髁状突（图2）。,手术资料：开放性下颌支骨成形术,手术步骤：,6、切断髁状突部分切除术系在距髁状突顶部下2-3cm处切断。全切除术时系在髁状突颈部切断（图3）。手术时可用圆钻钻几个洞，再用骨凿凿断（图4,5）。注意勿伤及位于髁状突颈部后方的颌内动脉。,手术资料：开放性下颌支骨成形术,手术步骤：,7、缝合修整骨断端，冲洗创口，清除碎骨片，止血，缝合关节囊，分层缝合，一般可不放引流条。,手术资料：开放性下颌支骨成形术,注意事项：,1、暴露关节囊时如遇到横动脉，可以结扎、切断、暴露关节囊时，如系从腮腺后缘沿外耳道软骨向前剥离腮腺的则可不必寻找面神经颞支。,手术资料：开放性下颌支骨成形术,注意事项：,2、凿断髁状突后必须剥离翼外肌的附着处才能取出髁状突。,手术资料：开放性下颌支骨成形术,术后处理：,1、术后1周内流质饮食，以后逐步恢复正常饮食，但不宜吃硬性食物。,手术资料：开放性下颌支骨成形术,术后处理：,2、髁状突全切除者，术后如出现轻度偏合，应戴用斜面导板或作颌间结扎1-2周。,手术资料：开放性下颌支骨成形术,术后处理：,3、术后3周内不宜张大口，如为纤维性强直者，术后1周即应开始训练张口。,手术资料：开放性下颌支骨成形术,术后处理：,4、如置引汉条者，24h后即可除去。,手术资料：开放性下颌支骨成形术,并发症：,?1出血和血肿：,手术资料：开放性下颌支骨成形术,并发症：,?下颌角附近血管丰富，口内入路的操作空间和视野都很狭窄，术中误伤是出血的主要原因。常见于下牙槽神经血管束、面动脉和下颌后静脉出血，其次是切除咬肌或摘除颊脂垫出血、截骨面出血和骨膜剥离时的损伤肌肉出血，严重的大出血有死亡的报道。因此，预防是最重要的。,手术资料：开放性下颌支骨成形术,并发症：,?术前熟悉下颌管的走行可有效避免损伤下牙槽神经血管束，曲面断层片、螺旋三维CT成像技术都显示下颌管走行规律，但是也有个体差异。下牙槽神经血管束损伤可能出现截骨部位，出血如潮涌。术中出血的处理主要是内填塞、外加压、负压引流等，盲目反复钳夹电凝，不仅不易达到止血目的，反而扩大出血点造成大出血甚至危及生命。,手术资料：开放性下颌支骨成形术,并发症：,?必要时终止手术，压迫止血，加压包扎。面动脉于下颌骨下缘咬肌前缘进入面部，面动脉分支损伤可见喷血点，可找到出血点结扎止血，如找不到出血点，则采用纱布填塞后观察出血情况，确定是否终止手术。不带护罩磨头打磨时很容易卷入软组织撕裂，引起面动脉分支或下颌后静脉损伤，术中直视不到下颌下,手术资料：开放性下颌支骨成形术,并发症：,缘和后缘，可填塞压迫止血，术后48h逐渐取出纱布重新缝合。,手术资料：开放性下颌支骨成形术,并发症：,?截骨面出血和骨膜剥离时损伤肌肉的出血，只要包扎时采用适当的压力，完全可以预防血肿的形成。借助内镜技术可以完成一些隐蔽部位的操作，提高手术的安全性，是很好的尝试。,手术资料：开放性下颌支骨成形术,并发症：,?2形态不佳：,手术资料：开放性下颌支骨成形术,并发症：,?(1)不对称畸形：由于手术是在口内操作，术野小、部位深，下颌骨截取多在盲视或半盲视下进行，截除骨量的多少多凭医者经验设计，难免出现两侧截骨量不一致。要预防这一并发症，必须避免盲目性截骨。,手术资料：开放性下颌支骨成形术,并发症：,?下颌骨曲面断层片、螺旋三维CT重建等，对于确定截骨术式、截骨形状和截骨量，具有直观、明确的指导意义，可提高手术的安全性及精确性。因为下颌骨外板较内板硬，劈外板时凿子使用不当可造成截骨线偏斜而无意识带下部分内板，也是不对称的原因。,手术资料：开放性下颌支骨成形术,并发症：,?(2)出现第2下颌角：第2下颌角指下颌角截骨后下颌下缘出现棱角，或外观可见，或仅可触及，但对患者心理影响较大。与术式和医师的熟练程度都有关，主要原因是技术欠熟练。为避免第2下颌角的出现，将直线截骨改为弧线截骨，范围从下颌角扩延到下颌体甚至颏部，既改善了面部形态,手术资料：开放性下颌支骨成形术,并发症：,，又保留了下颌角自然柔和的线条。明显的第2下颌角只能再次手术修整。,手术资料：开放性下颌支骨成形术,并发症：,?3神经损伤：,手术资料：开放性下颌支骨成形术,并发症：,?下颌角区重要神经数量不多，但损伤后果严重。颏神经从颏孔穿出，粗大，肉眼易辨别，下颌角手术时，为了保护颏神经，常常在剥离骨膜时使其显露于直视下，便于保护，避免损伤。损伤颏神经的原因有：术中过度牵拉、高速旋转磨头误伤、截骨线过于靠前意外截断。,手术资料：开放性下颌支骨成形术,并发症：,?颏神经损伤后早期出现口唇及颏部麻木感，一般36个月可自行恢复。意外截断者，可行断端吻合。面神经下颌缘支，在口外入路容易损伤，其损伤后常出现同侧下唇下垂畸形和口角歪斜畸形。过度牵拉或轻微损伤，术后尚能恢复运动功能，离断后症状常不可逆。采用口内切口由于在骨膜下进行剥离，可,手术资料：开放性下颌支骨成形术,并发症：,避开面神经分支，很少出现面神经损伤。,手术资料：开放性下颌支骨成形术,并发症：,?4口周损伤及瘢痕形成：,手术资料：开放性下颌支骨成形术,并发症：,?口外入路瘢痕较明显，口内入路术区视野小，尤其是口裂较小下颌角向后内收较深者，过度牵拉易导致口周拉伤，高速动力锯轴接触口唇也可至口唇黏膜热灼伤。术中可于口角处涂抹油膏润滑，拉钩处可放置湿纱布或采用聚乙烯薄膜套保护，可有效地保护口周避免损伤27。术后及时发现，并给予油膏保,手术资料：开放性下颌支骨成形术,并发症：,护，但需注意及时清洁，避免药物痂壳影响愈合。,手术资料：开放性下颌支骨成形术,并发症：,?5骨折：,手术资料：开放性下颌支骨成形术,并发症：,?骨折发生的常见情况为截骨线设计不合理、操作粗暴、截骨线偏移，易发生于髁突颈部和乙状切迹垂直线上。故术中发现骨折，需复位后坚强内固定，术后还需配合张口训练等治疗。,手术资料：开放性下颌支骨成形术,并发症：,?为预防骨折发生，设计截骨线不宜过高，劈除外板时水平截骨线应在乙状切迹下方1cm以外，用力劈开时方向应避免向上向前；截骨线上端骨质较厚，摆动锯需截透全层骨质后再行骨凿凿取，为保证用力均匀，需要助手向外托住下颌角。部分受术者存在未萌出第3磨牙，使下颌角区骨质脆弱，下颌角,手术资料：开放性下颌支骨成形术,并发症：,截骨后骨质更薄弱，拔牙时易发生骨折，术前应做预防性拔出。磨骨术一般不会造成下颌骨骨折。,手术资料：开放性下颌支骨成形术,并发症：,?6张口受限：,手术资料：开放性下颌支骨成形术,并发症：,?术后早期因为疼痛和肿胀，可出现张口度减少，但肿胀消退后，疼痛不明显时仍诉张口不大，这需引起注意。,手术资料：开放性下颌支骨成形术,并发症：,?一方面可能是下颌角去除后咬肌萎缩，而且肌肉附着点改变，导致肌肉平衡失调，可通过张口练习得以恢复；另一方面则可能是颞下颌关节功能出现紊乱，暂时性地张口受限，考虑术中牵拉影响颞下颌关节所致，若张口受限程度较重，需通过X线投影检查是否存在髁突骨折发生，一旦确定，需立即行手术复位坚强内固定，配合后期张口训练。,手术资料：开放性下颌支骨成形术,并发症：,?7感染：,手术资料：开放性下颌支骨成形术,并发症：,?因下颌部血供丰富，手术本身发生感染的概率不高。切口缝合不严、口腔护理差、引流管放置时间过长和术后血肿都可能增加感染的机会，应及时清除大的血肿，截骨后尽量少用或不用骨蜡。一旦感染形成，容易形成颌下脓肿，需及时清除感染灶，局部灌洗、引流，并行抗感染治疗，防治骨骼感染发生。,手术资料：开放性下颌支骨成