手术讲解模板：颈外动脉-颈内动脉人工血管搭桥术

颈外动脉-颈内动脉人工血管搭桥术,手术资料：颈外动脉-颈内动脉人工血管搭桥术,颈外动脉-颈内动脉人工血管搭桥术,科室：普外科麻醉：全身麻醉,手术资料：颈外动脉-颈内动脉人工血管搭桥术,概述：,人工股骨头置换具有关节活动较好、可早期下地活动、减少老年病人长期卧床的并发症等优点。国内常用为改进的Moore型人工股骨头，柄部已改为直柄，柄的远端较Moore型增粗。国内已生产组装式人工股骨头。人工股骨头置换术后有5%20%需改用全髋，组装式的优点是便于更换全髋，且可调节颈的,手术资料：颈外动脉-颈内动脉人工血管搭桥术,概述：,长度。随着柄固定方法的改进，柄部可用内锁型、骨水泥固定及多孔表面、紧压配合固定等。由于人工股骨头有术后疼痛、髋臼磨损、髋臼中心脱位等问题，因此已逐步为全髋关节或双动人工关节置换代替。由于病人多系老年人，人工股骨头置换手术时间较短，出血少，故仍有一定的适应证及应用价值。,手术资料：颈外动脉-颈内动脉人工血管搭桥术,适应证：,（1）上肢血管纤细不能制作自体内瘘。,手术资料：颈外动脉-颈内动脉人工血管搭桥术,适应证：,（2）由于反复制作内瘘使上肢动静脉血管耗竭。,手术资料：颈外动脉-颈内动脉人工血管搭桥术,适应证：,（3）由于糖尿病、周围血管病、银屑病等使上肢自身血管严重破坏。,手术资料：颈外动脉-颈内动脉人工血管搭桥术,适应证：,（4）原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移植血管搭桥。,手术资料：颈外动脉-颈内动脉人工血管搭桥术,手术禁忌：,四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响。,手术资料：颈外动脉-颈内动脉人工血管搭桥术,术前准备：,（1）患者准备通过物理检查及血管彩超检查上肢血管（必要时进行血管造影），选择拟做吻合的动静脉，动静脉内径应不小于3mm，决定手术方式。做胸片、心电图及超声心动图了解患者心功能，存在心功能不全应予以改善；抽血检查患者凝血状态；手术前1小时预防性使用抗生素。,手术资料：颈外动脉-颈内动脉人工血管搭桥术,术前准备：,（2）移植血管选择自体血管移植多选择大隐静脉，取材前应做血管的相关检查，如血管超声等了解拟取大隐静脉的情况，明确没有曲张、硬化、闭塞等病变。人造血管一般选用直径6mm的人造血管，根据患者年龄与自身血管条件做适当调整。目前市场上常用的人造血管有：美国戈尔公司Core-Tex人,手术资料：颈外动脉-颈内动脉人工血管搭桥术,术前准备：,造血管、美国巴德（BARD）公司Impra人造血管、德国贝朗（BRAUN）及美国百特（BAXTER）人造血管等。,手术资料：颈外动脉-颈内动脉人工血管搭桥术,术前准备：,（3）吻合的配对动静脉多采用上肢血管。肱动脉与头静脉或贵要静脉、正中静脉、肱静脉（前臂襻式最为常用，成功率高，并发症少，使用方便。其次为桡动脉根部与贵要静脉或正中静脉、头静脉（前臂襻式），其它术式临床应用较少。,手术资料：颈外动脉-颈内动脉人工血管搭桥术,手术步骤：,（1）移植血管处理,手术资料：颈外动脉-颈内动脉人工血管搭桥术,手术步骤：,1）自体血管处理：,手术资料：颈外动脉-颈内动脉人工血管搭桥术,手术步骤：,患者去仰卧位，下肢外展，常规备皮后用龙胆紫或画线笔标记处大隐静脉走行，消毒、铺巾。,手术资料：颈外动脉-颈内动脉人工血管搭桥术,手术步骤：,1%利多卡因局部麻醉后，在卵圆窝部做一小切口，游离大隐静脉。根据需用血管长短，于大隐静脉走行方向做纵行切口或若干小切口，将大隐静脉进一步游离，结扎并切断附近的小分支，完全游离所需大隐静脉后，结扎并切断大隐静脉近心端和远心端，取出大隐静脉，用40mg/dl肝素盐水反复冲洗，记,手术资料：颈外动脉-颈内动脉人工血管搭桥术,手术步骤：,清大隐静脉近心端及远心端，然后放入生理盐水中备用。,手术资料：颈外动脉-颈内动脉人工血管搭桥术,手术步骤：,仔细止血后，缝合皮下组织及皮肤。,手术资料：颈外动脉-颈内动脉人工血管搭桥术,手术步骤：,2）人造血管处理：人造血管从包装袋中取出即可直接使用，可不用肝素盐水灌洗，以便减少血流贯通后的血清渗出。,手术资料：颈外动脉-颈内动脉人工血管搭桥术,手术步骤：,（2）移植步骤：,手术资料：颈外动脉-颈内动脉人工血管搭桥术,手术步骤：,1）麻醉选择根据手术部位可选用臂丛阻滞麻醉、局部浸润麻醉、腰麻（下肢手术）和全麻等。前臂和上臂移植血管内瘘可以采用局部麻醉。,手术资料：颈外动脉-颈内动脉人工血管搭桥术,手术步骤：,2）切口设计根据血管移植术式和拟做吻合的动静脉位置选择皮肤切口，通常可做一个或多个，切口形状和长度则应根据静脉的走行、皮下隧道的位置及形状来选择。跨肘窝部位的移植血管搭桥内瘘必须考虑弯曲肘部对血管的影响。,手术资料：颈外动脉-颈内动脉人工血管搭桥术,手术步骤：,3）游离血管钝性分离皮下组织，分别暴露和游离一段长23cm拟吻合的动静脉。,手术资料：颈外动脉-颈内动脉人工血管搭桥术,手术步骤：,4）皮下隧道用皮下隧道器做襻式（U形）或直桥式（J形）皮下隧道，深浅要适中，过深不易穿刺，过浅可发生局部感染和局部皮肤坏死，移植血管穿过隧道时应避免扭曲、成角和受压。,手术资料：颈外动脉-颈内动脉人工血管搭桥术,手术步骤：,5）冲洗血管腔将游离好的动静脉用血管夹分别阻断其血流，如为端侧吻合在血管壁上做一纵向切口，长度与移植血管直径相当，端端吻合（仅限于桡动脉远心端）则拟吻合血管远端结扎切断，以0.1%0.2%肝素盐水反复冲洗动静脉管腔。,手术资料：颈外动脉-颈内动脉人工血管搭桥术,手术步骤：,6）吻合血管修建移植血管两端，采用6-0无损伤缝合线与自体动静脉连续或间断吻合，注意先吻合静脉端后吻合动脉端。吻合结束前用肝素盐水冲洗并填充管腔。,手术资料：颈外动脉-颈内动脉人工血管搭桥术,手术步骤：,7）开放血流一般先开放动脉端血管夹，待移植血管内空气有静脉端吻合口针眼排除后再开放静脉血流，若有局部渗血，轻压止血。有活动性喷血点应补针。若针眼或局部组织渗血难以压迫止血时，可使用医用生物蛋白胶止血。用手触摸吻合口，可触及血管震颤。,手术资料：颈外动脉-颈内动脉人工血管搭桥术,手术步骤：,8）皮肤，轻压包扎，一般不需要放置引流条。,手术资料：颈外动脉-颈内动脉人工血管搭桥术,注意事项：,1.假体的选择,手术资料：颈外动脉-颈内动脉人工血管搭桥术,注意事项：,临床上较常应用的有Austine-Moore型和Thompson型。前者可保留充足的股骨距，有利于防止术后假体下沉和松动；而后者因其颈长，股骨距不能利用，适用于无法保留股骨距的病人。人工股骨头大小的选择，原则上应与原股骨头等大。其直径可以稍小但不能超过2mm.过大易致关节间隙狭窄,手术资料：颈外动脉-颈内动脉人工血管搭桥术,注意事项：,和骨皮质增生而发生创伤性关节炎；过小则会产生髋臼不均匀地承受压力，并容易磨损髋臼而突入盆腔。故术前、术中应仔细测定股骨头的直径，一般应用游标卡尺测量，也可以在术前于患髋同一平面放置假体头摄X线片测量。如选择合适，在术中将股骨头放入髋臼内试验时，应可以自由活动，而在拔除时有一定的负,手术资料：颈外动脉-颈内动脉人工血管搭桥术,注意事项：,压。对人工股骨头的颈长选择也很重要，不论用何种假体，都必须使小转子上缘至髋臼之间的距离恢复正常。过长易致疼痛和中心型脱位，过短则易发生跛行，同样容易损害髋臼。,手术资料：颈外动脉-颈内动脉人工血管搭桥术,注意事项：,2.防止感染,手术资料：颈外动脉-颈内动脉人工血管搭桥术,注意事项：,是假体置换术的首要大事假体置换术后一旦发生感染，多数将被迫取出而后遗严重跛行。因此，手术室的无菌条件和医护人员的无菌技术十分重要。术前要按要求有良好的准备，包括皮肤准备，全身情况的改善，并应在术前2日给予足量抗生素；手术人员体表不得有感染灶；手术室房间最好要有空气净化装置，如无此,手术资料：颈外动脉-颈内动脉人工血管搭桥术,注意事项：,设备则要求彻底消毒并保持地面潮湿；手术室内人员要限制，尽量少走动；术中需严格无菌操作，减少创伤，彻底止血；创口闭合前要用新洁尔灭或洗必泰液浸泡5分钟，然后用生理盐水冲洗干净；正确安放负压吸引，充分有效的引出积液；术后大量抗生素应用。这都是预防感染的必要措施。,手术资料：颈外动脉-颈内动脉人工血管搭桥术,术后处理：,术后常规使用抗生素310天（自体移植血管37天，人造血管710天），术后常规口服双嘧达莫或肠溶阿司匹林抗凝治疗，对于高凝状态患者，也可每1224小时皮下注射低分子肝素。抬高术侧肢体，避免压迫，人造血管一般46周血清性水肿消退后开始穿刺使用，自体移植血管成熟时间,手术资料：颈外动脉-颈内动脉人工血管搭桥术,术后处理：,68周，建议23个月后使用。,手术资料：颈外动脉-颈内动脉人工血管搭桥术,并发症：,股骨头坏死,手术资料：颈外动脉-颈内动脉人工血管搭桥术,并发症：,股骨颈骨折,手术资料：颈外动脉-颈内动脉人工血管搭桥术,并发症：,股骨头骨折。,手术资料：颈外动脉-颈内动脉人工血管搭桥术,术后护理：,1.术后搬动要小心，保持外展、内旋、伸直位。患肢外展中立位牵引12周，防止内收、外旋以免脱位。以后改用矫正鞋于同样体位23周。,手术资料：颈外动脉-颈内动脉人工血管搭桥术,术后护理：,2.术后应用二联或三联足量抗生素，肌肉及静脉联合用至体温平稳，再肌肉注射一周左右。,手术资料：颈外动脉-颈内动脉人工血管搭桥术,术后护理：,3.有效的负压吸引极为重要，主要为防止感染，又可观察和记录引流液颜色的改变及引流量。引流管留置不应超过72小时，24小时引流量少于20ml后才可拔管。,手术资料：颈外动脉-颈内动脉人工血管搭桥术,术后护理：,4.下地前常规拍x线片，检查人工股骨头在髋臼内的位置，也便于术后随诊比较。,手术资料：颈外动脉-颈内动脉人工血管搭桥术,术后护理：,5.术后应即活动未固定的关节，作肌肉收缩锻炼，下肢按摩，以防深静脉栓塞。23日后可起坐，逐渐增大主动和被动范围;术后10日拆线;术后34周可持拐下地。半年内应在持拐保护下行走，锻炼过程可辅以理疗。弃拐后仍应注意避免过度活动和损伤。如有疼痛、局部炎症等出现应及时随诊治疗。用生物,手术资料：颈外动脉-颈内动脉人工血管搭桥术,术后护理：,学固定的病人，在术后6