手术讲解模板：立体定向脑内血肿清除术VIP

立体定向脑内血肿清除术,手术资料：立体定向脑内血肿清除术,立体定向脑内血肿清除术,科室：神经外科部位：头麻醉：一般采用局部麻醉,手术资料：立体定向脑内血肿清除术,概述：,高血压动脉硬化引起的脑出血，许多年来仍有争论的问题是外科手术的适应证与禁忌证、手术的时机与手术方法。深昏迷的丘脑内出血或脑干内出血术后死亡率可高达60%80%。但对这些危重病人若能早期手术，不但可挽救病人生命，而且脑功能还可得到一定的改善，常规开颅手术清除血肿并无技术性困难，但,手术资料：立体定向脑内血肿清除术,概述：,危重病人由于手术危险大，许多病人的家属不愿意接受手术，还有许多医师认为深昏迷状态是手术禁忌证。多年来人们试图寻找用简单方法在不加重病情的情况下来清除血肿，例如用穿刺抽血或与之相似的碎化吸引方法等，但由于在卒中发作后的短时间内约80%的血肿即成凝血块，用钻孔穿刺抽血是很少成功的，故,手术资料：立体定向脑内血肿清除术,概述：,寻找创伤较小的手术清除脑内血肿引起人们的广泛探索。CT扫描的发展使神经外科揭开了用立体定向技术清除脑内血肿的可能，1978年Backlund和Vonholst提出一种新设计的立体定向血肿排出器，并成功地为脑出血病人做了血肿清除手术（图4.10.6-1）。Higgins（1980,手术资料：立体定向脑内血肿清除术,概述：,、1982）、陈牺光等（1990）、张延庆等（1998）又对这种方法作了改进，使这种技术得到广泛使用。刘宗惠等（1999）报告用CT引导立体定向清除高血压脑内血肿208例，手术死亡率降至8.7%。,手术资料：立体定向脑内血肿清除术,概述：,手术资料：立体定向脑内血肿清除术,适应证：,立体定向脑内血肿清除术适用于：,手术资料：立体定向脑内血肿清除术,适应证：,1.大脑半球内各部位的血肿，小脑和脑干内血肿，都适合行定向手术清除。,手术资料：立体定向脑内血肿清除术,适应证：,2.有脑内血肿的高龄病人和心肺复苏稳定后的危重病人也可行此手术。,手术资料：立体定向脑内血肿清除术,适应证：,3.在脑疝晚期，迅速清除血肿的急救时，可使用此法。,手术资料：立体定向脑内血肿清除术,手术禁忌：,1.年龄过大，各脏器功能衰竭，或已处于脑死亡者。,手术资料：立体定向脑内血肿清除术,手术禁忌：,2.家属或病人不愿接受手术者。,手术资料：立体定向脑内血肿清除术,手术禁忌：,3.心、肺功能衰竭，可能在手术过程中呼吸、心跳停止者。,手术资料：立体定向脑内血肿清除术,术前准备：,1.迅速行CT扫描确定颅内血肿的部位、大小、范围，并计算血肿量。,手术资料：立体定向脑内血肿清除术,术前准备：,2.对呼吸道梗阻者，可先行气管插管或气管切开，改善呼吸功能。,手术资料：立体定向脑内血肿清除术,术前准备：,3.按一般开颅手术做常规准备。,手术资料：立体定向脑内血肿清除术,手术步骤：,1.安装定向仪框架,手术资料：立体定向脑内血肿清除术,手术步骤：,将病人头部放在枕托上，用龙胆紫标记出矢状中线及冠状缝。定向仪框架上的两个固定耳塞棒等距离抵达病人外耳道，同时一人固定定向仪，使框架保持在水平及正中位，防止偏斜；然后将4个金属尖钉分别呈对角位按放在两侧前额与枕部头皮处。用0.5%普鲁卡因溶液行局部浸润麻醉后将尖钉刺入头皮，深达骨膜,手术资料：立体定向脑内血肿清除术,手术步骤：,，再用电钻把尖钉送入颅骨板障后，电钻就自动停止。以尼龙尖棒或碳纤维尖棒替换出金属钉到板障孔内，并借螺旋外套将其拧紧固定。证实框架位置正确和牢固后，取出耳塞棒，无菌巾包裹定向仪框架去CT室进行术前定位扫描。,手术资料：立体定向脑内血肿清除术,手术步骤：,2.脑CT扫描,手术资料：立体定向脑内血肿清除术,手术步骤：,病人平卧于检查台上，头带框架安放在CT床端的结合器上。该结合器有三个磁吸帽与框架可耦合吸附牢固，保证CT扫描时位置正确和不移动。脑出血病人一般行平扫即可看清血肿的位置和大小，勿需增强扫描。按定向手术所需的靶点层面洗出放大的CT片1或2张备用。,手术资料：立体定向脑内血肿清除术,手术步骤：,3.确定立体定向手术靶点,手术资料：立体定向脑内血肿清除术,手术步骤：,把所需CT片放在特制的计算盘上，选择好排出血肿的靶点，一般取血肿中心点后1/3处为靶点，记录下X、Y、Z三维坐标系数。,手术资料：立体定向脑内血肿清除术,手术步骤：,4.血肿量计算,手术资料：立体定向脑内血肿清除术,手术步骤：,利用CT扫描计算机可直接测出血肿体积，即将每个层面血肿的面积层厚度，再将每个层面血肿体积相加就是血肿总量。也可以把CT片的血肿体积转换到X线片上，用特制的计算盘换算而得，但重要的是所取CT片层面必须与颅基底线平面相平行，即CT扫描与立体定向框架标志线在同一平面，这样才能得到准确系数。,手术资料：立体定向脑内血肿清除术,手术步骤：,5.头皮切口和颅骨钻孔,手术资料：立体定向脑内血肿清除术,手术步骤：,病人取仰卧位，头戴立体定向框架置于手术台的枕托上，在矢状线旁两侧3cm的冠状缝处各画一入颅标线，用颅骨螺旋钻（直径4mm）钻孔，尖针刺破硬脑膜，手术对侧也用一细（直径4mm）螺旋钻钻一骨孔，为脑室持续引流用。,手术资料：立体定向脑内血肿清除术,手术步骤：,6.安装立体定向仪导向装置,手术资料：立体定向脑内血肿清除术,手术步骤：,根据所得的立体定向靶点三维系数，依次将Y、Z、X系数对位，安装好侧环杆和弧形弓。调整弧形弓的角度，把导向器主杆对准血肿侧颅骨钻孔处，先送入细穿刺针试抽，如为液体性血肿则可缓慢抽出血肿量的3/4，更换内径2mm的硅胶管到达靶点后固定，用含凝血酶盐水反复冲洗血肿腔，待液体清亮后为止,手术资料：立体定向脑内血肿清除术,手术步骤：,。如穿刺证明血肿为凝血块时，从导向器置入一个外径4mm、长17mm的血肿碎化器，其外面是尖端有侧孔的套管针，内有一个螺旋轴；套管针末端连接负压吸引瓶，旋转套管内的螺旋轴，就可把凝血块粉碎后吸出。也可用Higgin改良的排空器，即套管针的侧孔改在尖端，把螺旋轴缩短1.5mm，套,手术资料：立体定向脑内血肿清除术,手术步骤：,管针内放两个管，一个螺旋轴，一个冲洗管，其余部分相同（图4.10.6-1）。操作时，螺旋轴旋转速度控制在100转/min，两个大气压吸引力，血肿排出量控制在每分钟24ml。血肿回收到吸引瓶内，瓶上有刻度可计算排除量，一般排除量应比估计量少35ml。血肿清除后应观察1015m,手术资料：立体定向脑内血肿清除术,手术步骤：,in，再无新鲜出血时拔出血肿排空器，留下带套囊的引流管。然后在手术对侧把一引流管送入侧脑室前角，待脑脊液流出后接脑压监护仪，观察记录颅内压。,手术资料：立体定向脑内血肿清除术,手术步骤：,7.缝合,手术资料：立体定向脑内血肿清除术,手术步骤：,用缝合线固定引流管，逐层缝合头皮，取下立体定向仪框架，无菌包扎，手术完成。,手术资料：立体定向脑内血肿清除术,注意事项：,安装立体定向仪框架应与头部矢状线对准，框架基底平面要与颅基底线平行，这样就可保证在CT扫描时脑内靶点与框架标志位置准确。选择理想的CT扫描层面做靶点的标准片，精确测出X、Y、Z三维坐标系数，选好排除血肿靶点。安装定向仪时要反复校对各系数，及其在框架和定位弧形弓上的位置。行血肿,手术资料：立体定向脑内血肿清除术,注意事项：,排空时一定要掌握好螺旋转速、负压吸力大小及每分钟血肿排出量，严防吸力过大或转速过快，排出量要精确计算以详知血肿内情况及决定注入压迫水囊的容量。血肿排空后必须严密观察1015min，无新鲜出血时方可拔出排空器。,手术资料：立体定向脑内血肿清除术,术后处理：,1.血肿腔内水囊压迫控制在一定压力至34天，根据情况每日放出囊内生理盐水34ml，待囊内盐水已排净，从引流管排出液体已无血色时可拔除血肿腔引流管，一旦发生再出血立刻做CT扫描复查。,手术资料：立体定向脑内血肿清除术,术后处理：,2.术后次日常规行CT复查，了解血肿腔内残留血肿量及脑室复位和脑水肿等情况，必要时35天再复查一次。,手术资料：立体定向脑内血肿清除术,术后处理：,3.若发现在血肿腔