手术讲解模板：颈总动脉-肱动脉大隐静脉搭桥术

颈总动脉-肱动脉大隐静脉搭桥术,手术资料：颈总动脉-肱动脉大隐静脉搭桥术,颈总动脉-肱动脉大隐静脉搭桥术,科室：普外科麻醉：全身麻醉,手术资料：颈总动脉-肱动脉大隐静脉搭桥术,概述：,一般是取自身大隐静脉一段，将其倒转，一端吻合于升主动脉，另一端吻合于冠状动脉狭窄的远端，使升主动脉血流通过血管桥到达缺血的心肌。移植大隐静脉的支数根据主要冠状动脉闭塞的支数而定。采用大隐静脉桥的优点是口径大，长度足够，管壁较坚韧，易于缝合。但术后远期闭塞率明显高于内乳动脉血管桥。,手术资料：颈总动脉-肱动脉大隐静脉搭桥术,概述：,当大隐静脉桥不足时，还可采用胃网膜右动脉和桡动脉血管桥等。,手术资料：颈总动脉-肱动脉大隐静脉搭桥术,适应证：,主动脉冠状动脉搭桥适用于：,手术资料：颈总动脉-肱动脉大隐静脉搭桥术,适应证：,1.有心绞痛，特别是不稳定型心绞痛，药物治疗无效者。,手术资料：颈总动脉-肱动脉大隐静脉搭桥术,适应证：,2.冠状动脉造影证实主要冠状动脉局限性狭窄，管径狭窄达50%以上，狭窄远端通畅，口径1.5mm。,手术资料：颈总动脉-肱动脉大隐静脉搭桥术,适应证：,3.经皮穿刺冠状动脉腔内成形术失败或再狭窄者；急性心肌梗死溶栓术后动脉仍有明显狭窄者。上述介入性治疗病例中若斑块剥脱堵塞远端管腔，心电图有持续缺血波形或心绞痛加重时，则应进行急诊手术。,手术资料：颈总动脉-肱动脉大隐静脉搭桥术,适应证：,4.缺血性心肌病检查尚有大片存活心肌者。这类病人心功能都很差，宜慎重对待。,手术资料：颈总动脉-肱动脉大隐静脉搭桥术,适应证：,5.二次手术指征是指一支以上血管桥发生阻塞，或动脉粥样硬化病变扩展到其他血管，并符合上述1、2两条指征者。,手术资料：颈总动脉-肱动脉大隐静脉搭桥术,手术禁忌：,1.冠状动脉弥漫性病变，病变远端血管腔1mm或已闭塞。,手术资料：颈总动脉-肱动脉大隐静脉搭桥术,手术禁忌：,2.慢性心衰，严重肺功能不全。,手术资料：颈总动脉-肱动脉大隐静脉搭桥术,手术禁忌：,3.左心室功能低下，左心室射血分数25%，或左室舒张终末压20mmHg者。,手术资料：颈总动脉-肱动脉大隐静脉搭桥术,手术禁忌：,4.全身动脉粥样硬化伴高血压或合并糖尿病和肾功能不全等，药物不能控制者，为相对禁忌证。,手术资料：颈总动脉-肱动脉大隐静脉搭桥术,术前准备：,满意的冠状动脉造影和左心室造影是决定手术方案的先决条件。术前除按一般体外循环心脏直视手术常规准备外，尚需重点注意以下几点：,手术资料：颈总动脉-肱动脉大隐静脉搭桥术,术前准备：,1.认真阅读冠状动脉造影，明确梗阻部位，程度和范围，预计移植血管桥支数和确定手术方案。,手术资料：颈总动脉-肱动脉大隐静脉搭桥术,术前准备：,2.正确估计心肺功能，若左室射血分数30%，左室舒张终末压20mmHg或左室舒张末期容积103ml/，提示左心功能明显受损，对这类病人术前应先行药物治疗，尽量改善心肌供血及增加心功能储备。另外，对缺血性心肌病术前还应进行正电子发射心肌断层扫描检查，了解缺血区存活心肌情况，,手术资料：颈总动脉-肱动脉大隐静脉搭桥术,术前准备：,对手术、术后治疗和预后的判断有指导意义。,手术资料：颈总动脉-肱动脉大隐静脉搭桥术,术前准备：,3.注意检查颈动脉有无狭窄。对伴颈动脉狭窄者，应考虑同期或分期手术，以防止脑血管并发症。,手术资料：颈总动脉-肱动脉大隐静脉搭桥术,术前准备：,4.对高脂血症病人，应给与低脂饮食和抗高血脂药物治疗。有高血压者需应用药物将血压降至正常范围。有糖尿病者，术前要用药物控制后始可手术。,手术资料：颈总动脉-肱动脉大隐静脉搭桥术,术前准备：,5.手术前应充分镇痛、镇静，防止情绪紧张诱发心绞痛，给扩冠药预防冠状动脉痉挛。阻滞剂可降低心肌氧耗量和减轻心绞痛，对不稳定型心绞痛者可持续应用到术前。,手术资料：颈总动脉-肱动脉大隐静脉搭桥术,手术步骤：,1.体位，2.切口，3缝合。,手术资料：颈总动脉-肱动脉大隐静脉搭桥术,注意事项：,1.冠状动脉有时埋藏较深，常常影响其分离及显露。一般在冠状动脉表面的脂肪及肌肉有一条与静脉走向一致的浅沟，可在沟中触及硬化的动脉，并用刀轻巧地分离，就会显露出下面的动脉图12。有时血管表面的肌肉约有数毫米厚，使血管的定位十分困难，也可以从远端能够看到的血管开始，向近端分离，就能找出一处适合于吻合的部位。,手术资料：颈总动脉-肱动脉大隐静脉搭桥术,注意事项：,2.在血管吻合毕心脏复跳后，有时发现移植的大隐静脉或胸廓内动脉扭曲或旋转;旋转180以上会导致阻塞而造成手术失败。纠正方法是用两把无创伤钳夹住旋转血管的两端，在其中间切断。,手术资料：颈总动脉-肱动脉大隐静脉搭桥术,术后处理：,应强调的是，这类病人年龄都比较大，有动脉硬化，心肺功能也较差，所以要特别注意：,手术资料：颈总动脉-肱动脉大隐静脉搭桥术,术后处理：,1.维持循环稳定循环不稳定，特别是低血压或高血压未及时纠正，容易引起围术期心肌梗死，所以术后首先应严密监测动脉压，中心静脉压和左房压。对血压过低，要及时处理；药物难以控制的低心排应尽早做主动脉内球囊反搏支持。有一部分手术后早期出现高血压的病例，若处理不及时可导致高血压脑病、出,手术资料：颈总动脉-肱动脉大隐静脉搭桥术,术后处理：,血、甚至心肌梗死，应及时应用血管扩张剂硝普钠或硝酸甘油，并给予适当镇静。,手术资料：颈总动脉-肱动脉大隐静脉搭桥术,术后处理：,2.预防心律失常冠状动脉旁路移植术后，室性心律失常发生率可高达36%，可能是心肌缺血，低血钾，酸中毒和心肌再灌注损伤的后果。术后应及时进行血气及血液电解质的监测，特别要注意纠正低血钾。对多发性室性早搏及时给予利多卡因；术中安置临时心肌起搏电极，提高心动过缓病人起搏节律（比自身,手术资料：颈总动脉-肱动脉大隐静脉搭桥术,术后处理：,心律快1525次/min）也是一个防治室性心律失常的重要措施。,手术资料：颈总动脉-肱动脉大隐静脉搭桥术,术后处理：,3.充分给氧改善肺功能肺功能衰竭是导致术后早期死亡的一个重要原因，而且这类病人在术前往往就有不同程度老年性慢性支气管炎或通气功能障碍，所以应特别注意对呼吸功能监护和支持。回监护室后，立即床旁摄片，以观察气管插管深度，有无肺不张，胸腔积液或气胸。术后一般辅助呼吸812h，以减,手术资料：颈总动脉-肱动脉大隐静脉搭桥术,术后处理：,轻心脏做功和提高氧供。待循环稳定，血气正常，肌力恢复后方可脱离呼吸机。72h内不能脱机者，应考虑气管切开和继续进行人工通气。,手术资料：颈总动脉-肱动脉大隐静脉搭桥术,并