手术讲解模板：颅切开术部位的再切开术

颅切开术部位的再切开术,手术资料：颅切开术部位的再切开术,颅切开术部位的再切开术,科室：神经外科部位：头部麻醉：局部麻醉,手术资料：颅切开术部位的再切开术,手术步骤：,1.切口幕上开颅术切口种类很多，根据手术的部位，需显露的范围及手术者爱好而有所不同。选择切口时应考虑：能抵达病变区域，容易操作，暴露良好，能尽量避开或保护颅内重要结构，保证头皮软组织的血液供应，尽量不影响容貌。常用幕上不同部位的切口如图4.1.1.1-14.1.1.1-6所示。,手术资料：颅切开术部位的再切开术,手术步骤：,2.病人按体位要求安放妥当后，以1%龙胆紫或亚甲蓝液将切口及手术时要参考的重要标志，如矢状线、中央沟、外侧裂等在头皮上画出，再以碘酊涂抹其上。手术野消毒应尽量广泛，小脑幕上开颅应消毒整个头部，前至眶缘，后至颈项，两侧应包括耳部。两外耳道以干棉球填塞。先以3%碘酊消毒1次，或用洁尔,手术资料：颅切开术部位的再切开术,手术步骤：,灭酊、碘尔康等消毒两次，待干后再以75%乙醇消毒23次。消毒时一律用纱布块而不能用棉球，以免棉丝遗留于头皮上。,手术资料：颅切开术部位的再切开术,手术步骤：,铺盖消毒巾前应放好头上方的器械盘。消毒巾一端应翻转置在器械盘上，以免直接盖于头面部影响病人呼吸及麻醉医生操作。消毒巾用切口膜固定或缝于头皮上，以免术中移动而污染术口。外盖以头颅手术大单，仅暴露切口。,手术资料：颅切开术部位的再切开术,手术步骤：,头皮浸润麻醉，不仅局部麻醉手术，全麻病人也需皮瓣下浸润，以减少疼痛反应，有利于头皮腱膜瓣的分离和减少术中头皮软组织出血。浸润的原则是把麻醉区域内各层软组织都由麻醉溶液浸润。一般用0.25%0.5%普鲁卡因液作麻醉剂，每150250ml加0.1%肾上腺素0.5ml。先沿切口线分,手术资料：颅切开术部位的再切开术,手术步骤：,层注入皮内、皮下和帽状腱膜下，再用长针头从切口线刺入帽状腱膜下层，一面注射麻醉溶液，一面向皮瓣基底推进，直至整个皮肤-腱膜瓣的帽状腱膜下充满药液为止（图4.1.1.1-7）。颞顶部开颅时，因皮肤腱膜瓣和骨瓣均翻向耳部，不必与颅骨瓣分离，浸润麻醉时仅需浸润切口线各层和皮瓣基底部,手术资料：颅切开术部位的再切开术,手术步骤：,的肌肉即可（图4.1.1.1-8）。,手术资料：颅切开术部位的再切开术,手术步骤：,皮肤切开和止血：沿切口线两侧铺以干纱布块，助手以手指前端紧按切口线两侧，主要供血动脉处应压紧，以达切开时暂时止血的目的（图4.1.1.1-9）。沿切口线将皮肤及帽状腱膜层切开。整个皮瓣可分34次切开，每切开一段，用头皮夹夹住，切开创缘全层（图4.1.1.1-10），或以止血,手术资料：颅切开术部位的再切开术,手术步骤：,钳每隔1cm夹住帽状腱膜向外翻转，以达压迫止血的目的（图4.1.1.1-11）。每45把止血钳用橡皮筋扎在一起，以防止血钳凌乱而碍于手术操作。大的出血可以电凝止血。,手术资料：颅切开术部位的再切开术,手术步骤：,皮瓣骨瓣分别翻开时，沿帽状腱膜下将皮肤-腱膜瓣钝性或锐性分离，直至皮瓣基底部。锐性分离时刀锋应向下，切勿损伤皮肤-腱膜瓣供应血管主干（图4.1.1.1-11），同时应尽量防止骨膜从骨瓣上撕离。皮肤-腱膜瓣内面止血后，在基底部外面垫以纱布团，以盐水纱布覆盖内面后翻开。皮瓣骨瓣一齐,手术资料：颅切开术部位的再切开术,手术步骤：,翻开时，不必分离皮瓣，直接切开颞肌及骨膜，做骨瓣成形。,手术资料：颅切开术部位的再切开术,手术步骤：,3.骨瓣形成沿切口缘内侧0.51cm，按骨瓣形状切开骨膜，基底部应附着在切开的颞筋膜和颞肌上。以骨膜剥离器向两侧推开骨膜和颞肌约23cm，此时应注意肌蒂应有一定宽度，一般56cm，且保留肌蒂的主要血管。设计好钻孔位置，一般46个，两孔间距离67cm，颅骨厚处钻孔间,手术资料：颅切开术部位的再切开术,手术步骤：,距可靠近些，肌蒂两侧骨瓣基部两孔距离应尽量靠近，一般45cm。以颅骨钻在预定各点钻孔。手摇颅骨钻一般先用扁平钻头，钻透颅骨内板，再换用圆钻头扩大各孔（图4.1.1.1-12）。现在也有一次成孔的圆钻头。气动或电动钻头均为一次性成孔的钻头，且带有钻通颅骨内板后自动停钻的保险。,手术资料：颅切开术部位的再切开术,手术步骤：,各孔钻好后，以小刮匙或脑膜剥离器刮尽孔内边缘残留的内板碎片，否则线锯导引板不易插入，或插入时带入碎骨片可损伤脑膜。颅骨钻孔时钻头应与颅骨面垂直。做额颞瓣时，在额角突后必须钻一孔。在颞骨鳞部钻孔时不可用力过猛，因此处骨质很薄，颅内压增高病人骨质更薄，用力过度可使钻头突然插入颅,手术资料：颅切开术部位的再切开术,手术步骤：,腔内。近颅底颞骨钻孔应在最后进行，因可能损伤骨管内的硬脑膜中动脉。万一破裂出血，可用骨蜡暂时止血，迅速锯开颅骨，翻开骨瓣止血。近矢状窦处钻孔位置一般应离中线12cm。近眉弓处钻孔时，应先在X线平片上观察额窦大小和形状，尽量避免钻开额窦。如果额窦已钻开，粘膜未破时将之推向窦腔底,手术资料：颅切开术部位的再切开术,手术步骤：,，以骨蜡封闭破裂的额窦。如粘膜已破，则可刮除窦腔内粘膜，或将粘膜剥离后经额鼻管推入鼻腔，额窦腔内填塞浸有庆大霉霉素的明胶海绵或肌块，再以骨蜡封闭。,手术资料：颅切开术部位的再切开术,手术步骤：,钻孔完毕后，锯开颅骨时应先从无重要血管处开始，最后锯开中线处。应用气动或电动钻时，钻头换上铣刀进行切开；应用线锯导板时插入应轻柔，紧贴颅骨内面渐进，颅骨板过厚处插入困难时，可用咬骨钳扩大骨孔再插入。若途中受阻，不易通过时，应将导板拔出，改从另一骨孔插入。不可强力插入，以免插穿硬,手术资料：颅切开术部位的再切开术,手术步骤：,脑膜，损伤脑组织。线锯导出后，借助导板的保护，以45角斜行向外锯开两孔间的颅骨（图4.1.1.1-13A）。线锯牵拉时角度应大，拉锯不必过猛过快，尤其接近锯完时，以防线锯折断或弹出。拉锯过程中，应不断滴水，防止线锯过热断裂，依次锯开各骨孔间颅骨后，在颞肌蒂两侧的骨孔处以尖咬,手术资料：颅切开术部位的再切开术,手术步骤：,骨钳或颅骨剪分别向对应方向咬开缺口（图4.1.1.1-13B）。再沿颅骨锯开线，用两把骨膜剥离器插入骨瓣下，同时紧压骨瓣基底处，向上翻起骨瓣使其自基底部折断。将骨窗下缘附着的肌肉稍向下推开，用咬骨钳修平骨窗及骨瓣折断处骨缘（图4.1.1.1-13C）。若骨缘出血，用骨蜡涂抹止血,手术资料：颅切开术部位的再切开术,手术步骤：,。硬膜中动脉如损伤出血，可暂时以棉片压迫、电凝或缝扎止血。骨瓣用盐水纱布包裹，外以橡皮筋捆扎，以牵引钩拉开（图4.1.1.1-13C）。4.硬脑膜切开骨瓣翻开后，硬脑膜外应彻底止血。小的渗血点以湿脑棉片或浸有3%过氧化化氢液的棉片压迫止血；大的出血点用双极电凝止血；脑膜动,手术资料：颅切开术部位的再切开术,手术步骤：,脉主干出血可以电凝或缝扎止血；蛛网膜颗粒或矢状窦表面出血，以明胶海绵或止血纱布（surgicel）或压轧过的肌肉块压迫止血；骨窗缘外出血，可填以明胶海绵，并将硬脑膜与帽状腱膜缝吊在一起止血。彻底止血，反复冲洗后，骨窗缘以湿棉片覆盖。,手术资料：颅切开术部位的再切开术,手术步骤：,仔细观察硬脑膜表面有无病变，确定其紧张度及搏动情况。如颅内压很高，硬脑膜张力很高且无搏动，应尽力设法减低压力后再切开，防止切开时损伤脑组织或脑组织膨出。减压方法包括输注脱水药（一般应在钻颅骨时即用药，切开硬脑膜时压