广东省病历书写规范

广东省病历书写规范 广东省病历书写规范 乙级、丙级缺陷判定标准 一、一票否决为乙级病历的缺陷标准（共20项） 1、病案首页3项（或以上）未填写（自然缺项除外）； 2、病案首页出院诊断未填写； 3、入院记录缺本医疗机构注册医师签名； 4、入院记录体格检查遗漏系统或主要阳性体征； 5、入院记录缺必要的专科或重点检查； 6、抢救病历无抢救记录； 7、无转出、转入记录； 8、缺有创操作记录； 9、缺死亡讨论记录； 10、影响诊断与治疗的阳性结果，无相应处理和记录； 11、择期手术缺术前小结； 12、病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录（三级或以上手术）； 13、缺手术安全核查表； 14、缺出院（死亡）记录； 15、缺与主要诊断相关的辅助检查报告单； 16、有明显涂改； 17、缺手术同意书或有效签名； 18、缺麻醉同意书或有效签名； 19、缺输血同意书或有效签名； 20、缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名。 二、一票否决为丙级病历的缺陷标准（共5项） 1、入院记录主要疾病漏诊； 2、缺麻醉记录单； 3、缺手术记录； 4、缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记录等）； 5、单项缺陷如有两项为乙级，则定为丙级。 三、病历缺陷扣分10分以上为乙级、扣分25分以上为丙级病历。 广东省病历书写规范中病历书写新增内容的说明 广东省病历书写规范产生的背景： ?为贯彻卫生部、国家中医药管理局颁发的医疗机构病历管理规定和病历书写基本规范（试行），加强我省医疗机构病历管理工作 。 ?提高病历书写质量，促进规范化管理 ?医疗纠纷的上升趋势 ?规范是医务人员医疗活动中必须遵循的医疗文书书写规范 ?规范是卫生行政部门和医疗机构对医疗质量评定、医疗质量监督管理、处理医疗纠纷的重要依据 ?规范结合广东省医疗工作的实践，删除了一些重复、费时的内容，增添了一些新内容 ?对病历书写的一些具体内容与要求作出了具体细则性规定，使之更科学、实用 ?增强了医疗单位在执行过程的可操作性。 病历书写的基本要求 ?病历书写要求：客观、真实、准确、及时、完整。 ?病历书写使用中文和医学术语。 ?通用的外文缩写。如：SLE。 ?无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 ?西医疾病诊断及手术名称要依照国际疾病分类（ICD-10）和全国高等院校统一教材书写，译名以英汉医学词汇为准。 ?中医术语的使用依照中华人民 _国家标准中医临床诊疗术语、 中医病证诊断疗效标准 、中医病证分类与代码等有关标准、规范执行。 ?药名一律中文、英文或拉丁文书写不能用代替性符号或缩写一种药名不能中英文混写。 ?度量衡单位采用中华人民 _法定计量单位，中药名称的使用依照中华人民 _药典。 ?病历书写文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 ?书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨（同色）双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 ?使用规范汉字。句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。 ?病历应按规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 ?修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚可辨。 ?入院记录、首次病程记录、转科记录、抢救记录、申请会诊记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治或以上医师签名。 ?正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对与自己有关记录亲自修改并签名。 ?入院不足24小时出院（包括死亡者），已经发生费用的不能取消住院号。可不写入院记录，应详细书写24小时内入出院（死亡）记录。 ?病人未办理入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人当门诊或急诊死亡统计。 门（急）诊病历 ?接诊医师在患者就诊时及时完成 ?记录简明扼要、重点突出、文字简练、字迹清楚 ?严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告 ?药物过敏史必须填写在病历封面 门诊病历 ?封面：一般项目（姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、住址等） ?首诊日期：年、月、日 ?就诊科别 ?主诉、病史、体检（一般情况T、P、R、BP，阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征、辅助检查结果） ?诊断或初步诊断 ?处理意见： 1、记录使用的药品名称及使用方法 2、实验室检查和辅助检查项目 3、会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院等应在病历上记录。 4、记录传染病、疫情报告时间 、记录假单给假时间 复诊病历 ?日期： 年 月 日 ?上次诊治后的病情变化和治疗反应 ?体检；重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征 ?补充的实验室或其他特殊检查 ?诊断无变更可不再写诊断，否则要再次明确诊断或写修正诊断 ?处理、签全名 急诊病历书写要求 ?书写细则按一般门诊病历要求 ?就诊时间：年、月、日、时、分 ?急诊观察室的患者，每次诊察应有日期、病情记录、医嘱、执行时间及签全名 ?急危病人病情变化、抢救记录、上级医师的指导意见 ?病重、急危患者应记录病情告知情况及患方签名 住院志（住院记录） ?入院记录 ?再次或多次入院记录 ?24小时内入出院记录 ?24小时内入院死亡记录 入院记录、再次或多次入院记录 ?可用表格式病历记录 ?实习医生、临床工作不满三年的医生不能书写表格病历。 专科情况 ?应根据专科需要记录专科特殊情况。 ?包括（呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、血液病科、肾内科、代谢与内分泌内科等）。 疾病诊断 ?体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者，写“入院诊断”。 ?如经过多方检查，诊断有误可用“修正诊断”或“最后诊断”等，内容应与出院小结和住院病历首页相同。 ?因怀疑诊断住院，出院时仍未确诊，可用怀疑诊断作出院诊断。如：脑瘤？ 24小时内入出院（死亡）记录 ?姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院（死亡）时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名、死亡患者加写死亡原因、死亡诊断。 ?24小时内入出院（死亡）患者可免写首次病情记录和出院小结。死亡病例要进行死亡病例讨论。 ?可用表格式病历记录 病程记录 ?首次病程记录在入院后8小时内完成 ?首次病程记录的内容（不变）包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。诊断依包括：中医辨病辩证依据，西医诊断依据，鉴别诊断包括：中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。 ?住院医师书写的首次病程记录需主治医师审核签名 ?医嘱告病危的患者，应根据病情变化随时书写病程记录，至少每天一次，时间应具体到小时、分钟 ?病危患者的病情记录，每天应有一次主治医师签名 ?医嘱告病危的患者，至少每天一次病情记录 ?医嘱告病重的患者，至少2天一次病情记录 ?病情稳定的患者，至少3天一次病情记录 ?慢性病的患者，至少5天一次病情记录 上级医师查房记录 ?主治医师首次查房的记录应当于患者入院48小时内完成 ?以后主治查房时间视病情而定，至少每5天一次 ?疑难、危重病例至少每周有一次副主任医师以上医师的查房记录 ?上级医师查房记录需要有查房医师（或陪同查房的同级别医师）审核签名 疑难病例讨论记录、抢救记录 ?疑难病例讨论由科主任或副主任医师以上任职的医生主持 ?抢救记录由参加抢救的经治医生在抢救结束后6小时据实补记 ?要有参与抢救的主治医师或以上人员审核签名 转科记录、交（接）班记录、阶段小结 ?转科记录要有主治医师或以上医师签名。 ?病人转入不同专科应写转科记录。 ?阶段小结由经治医生每月所作的病情及诊疗情况的。 ?交（接）班记录和转科记录可代替阶段小结。 术前小结和术前讨论 ?病人住院期间在实施手术前，均应作术前小结 ?内容：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式，拟施麻醉方式、注意事项等 ?病情较重或手术难度较大的病例，在上级医生主持下进行术前讨论 广东省病历书写与管理规范之病案（历）复印规定 (一)医疗机构受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请： 1、患者本人或其代理人； 2、死亡患者近亲属或其代理人； 3、保险机构； 4、公安、司法机构。 (二)医务管理部门或病案科（室）负责受理复印病历资料的申请。受理申请时应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料： 1、申请人为患者本人的，应当提供其有效 _明（ _或户口本原件，现役军人提供军人证）； 2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效 _明（ _或户口本原件，现役军人提供军人证;如代理人为律师的，则还应提供律师事务所的有效介绍函）、申请人与患者代理关系的法定证明材料（及患者授权委托书）； 3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效 _明（ _或户口本原件，现役军人提供军人证）、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料； 4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效 _明(如代理人为律师的，则还应提供律师事务所的有效介绍函)，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料； 5、申请人为保险机构的，应当提供保险机构的介绍函，承办人员的有效 _明，保险合同复印件以及患者本人或者其代理人(如患者死亡的，则为死亡 患者近亲属或者其代理人)同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 (三)公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，在公安、司法机关出具的法定证明，以及执行公务人员的有效 _明（至少同时有两人进行采集），并经医院医务管理部门审查批准。 (四)复印范围： 复印或复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的入院记录、特殊检查（治疗）或手术同意书、手术及麻醉记录单、检查和化验、医学影像检查资料、护理记录、医嘱单、体温单、出院记录（出院小结）。 (五)注意事项： 1、医疗机构受理复印或复制病历资