单肺通气低氧血症的原因及处理

.,单肺通气低氧血症的原因及处理,.,一、单肺通气低氧血症的原因,（一）通气/血流（V/Q）比值失衡V/Q比值失衡是单肺通气低氧血症的最主要原因。开胸后术侧肺萎陷，肺泡通气锐减，但血流并未相应减少，形成通气不足而灌注良好。V/Q比值小于正常的0.8，通气血流比值降低造成肺内分流，分流量可达4050%。胸科手术病人多取侧卧位。由于重力因素作用，肺血分布是下肺占优势，血流灌注相对较多，但肺通气的模式与清醒时相反，上肺通气比下肺通气好，由于非开胸侧受纵隔，心脏下移，横隔上抬等因素影响，出现通气不良，亦导致非术侧肺通气/血流比值失衡，出现肺内分流，使PaO2下降。,.,低氧血症发生可使缺血区域血管阻力增加，血流减少，血流更多地流向通气良好的区域，即缺氧性肺血管收缩（HPV）。HPV可使通气/血流比值失调缓解，肺内分流减少，术侧肺内分流可减少2025%，改善低氧血症。单肺通气时，HPV在减少萎陷肺血流中起重要作用。钨通道阻滞剂、硝酸盐类、吸入麻醉药及2受体激动剂等可抑制HPV。缺氧性肺血管收缩抑制后低氧血症表现明显。,.,（二）双腔管或支气管堵塞管插管位置不良。如插管对位不良，导管扭曲，体位改变，术中移位等均可影响通气。应及时检查对位情况，双腔管定位最可靠的方法是借助纤支镜达到准确定位。（三）双腔管选择过细。过细的双腔管易致呼吸道分泌物、血液、组织屑碎等阻塞，不利于吸除，影响通气，认为在可能条件下，导管选择宜大不宜小，推荐女性身高160cm以下选35F双腔管，160cm以上选37F双腔管。男性身高170cm以下选37F双腔管，170cm以上选39F双腔管。,.,（四）术前肺功能低下，例如慢性阻塞性肺病变及手术因素等影响术中通气，慢性肺疾病患者在单肺通气时由于气道内气体分布不均衡增加，小气道过早闭合易致通气不良，开胸肺的手术与开胸非肺的手术比较，开胸肺的手术更易出现低氧血症。,.,二、单肺通气低氧血症的处理,（一）单肺通气时应维持足够的通气量，但应用大潮气量（15ml/kg）或低潮气量（6ml/kg）目前仍有争议。一般参数可设定潮气量810ml/kg、呼吸频率15次/分，呼吸比为1:1.5、吸入氧浓度60%。潮气量低和其相应较低的平台压在肺切除期间可保护肺免遭急性肺损伤，但低潮气量可能发生通气量不足，通气侧通气/血流比值减少，导致低氧血症。过大潮气量尤在慢阻肺患者中发生自发性PEEP或动力性肺过度膨胀的危险，单肺通气期间，及时观察气道压变化，PaO2、PCO2的变化，及时调整通气模式。及时检查判断导管位置，确保气道通畅。,.,（二）低氧血症时应提高吸入氧浓度，甚至吸入纯氧以提高通气侧肺动脉血氧分压，使肺血管扩张，通气侧血流增加，不仅降低通气血流比值失调，还有利于更多地接受非通气侧因HPV而转过来的血液。（三）充分肌松下使肺与胸壁顺应性增大，防止通气侧肺的肺内压、气道压高而减少血流。容量控制时，在预计潮气量下控制呼吸时，气道压高于容量控制呼吸时的两倍，应查找原因，及时调整。一般情况下，气道压不宜超过30cmH2O，不宜降低气道压导致过多地减少潮气量，可能会导致通气量不足。单肺通气时使用压力控制通气模式优于容量控制通气模式。PCV压力宜在20-25cmH2O，可保证通气量避免过高压力造成肺损伤。,.,（四）通气侧肺实施PEEP，可纠正通气侧肺因低潮气量引起的通气/血流比值失衡，有利于改善肺泡通气。PEEP一般从5cmH2O开始，必要时每次增加2.5cmH2O，直至低氧血症好转。过大PEEP可增加通气肺血管阻力，导致术侧肺血流增多，同时心排血量可能因之降低。（五）术侧肺CPAP（持续气道正压）或高频通气可提高氧合、因肺内分流增加引起的低氧血症均可使用。,.,（六）全肺切除，不能行术侧肺通气时，应尽早阻断肺动脉，减少通气/血流比值失衡，改善低氧血症。（七）上述方法均不能改善低氧血症时，应采用纯氧间歇性双肺通气，纠正低氧血症，可每间隔10-15分钟重复实施。,.,三、围术期呼吸监测,（一）脉搏血氧饱和度（SpO2）大量研究表明SpO2与SaO2（动脉血氧饱和度）呈高度相关（相关系数为0.90.98）。SaO2与PaO2高相关。大部分情况下SpO2测定可以反映SaO2和