HBV再激活的防与治：梁树人PPT课件

HBV再激活的防与治天津市第二人民医院梁树人,1,.,HepatitisB:SomeSoberingFacts,350millionpeoplechronicallyinfected2billionwithevidenceofpastorpresentinfectionCountryoforiginisTHEmajorriskfactor,WorldHealthOrganization.HepatitisBFactSheet.CentersforDiseaseControlandPrevention.CDCHealthInformationforInternationalTravel2012.NewYork:OxfordUniversityPress;2012.,2,.,慢性乙肝病毒感染自然史,YimHJ,etal.Hepatology.2006;43:S173-S181.,HBeAg+HBeAg-HBeAb+,ImmuneClearance,Immunotolerance,ALT,HBVDNA,Mos-Yrs,ImmuneControl(Nonreplicative),HBsAg+HBsAg-HBsAb+,Infection,Mos-Yrs,5-30Yrs,3,.,HBV能被清除吗?,Immunecontrolnotclearance“ResolvedHBV”amisnomerstillHBVDNAinliver,cccDNA,Werle-LapostolleB,etal.Gastroenterology.2004;126:1750-1758.,4,.,HBV能被清除吗?,Immunecontrolnotclearance“ResolvedHBV”amisnomerstillHBVDNAinliver,cccDNA,Werle-LapostolleB,etal.Gastroenterology.2004;126:1750-1758.,5,.,HBV能被清除吗?,Immunecontrolnotclearance“ResolvedHBV”amisnomerstillHBVDNAinliver,cccDNA,Werle-LapostolleB,etal.Gastroenterology.2004;126:1750-1758.,6,.,免疫抑制的后果,ImmunecontrolcanbelostImmune-mediatedliverdamagewithimmunereconstitution,HIVSteroidsChemotx,cccDNA,Werle-LapostolleB,etal.Gastroenterology.2004;126:1750-1758.,7,.,免疫抑制的后果,ImmunecontrolcanbelostImmune-mediatedliverdamagewithimmunereconstitution,HIVSteroidsChemotx,cccDNA,Werle-LapostolleB,etal.Gastroenterology.2004;126:1750-1758.,8,.,HBV再激活,5-30Yrs,Mos-Yrs,Infection,Immunotolerance,ImmuneClearance,HBeAg+HBeAg-HBeAb+,Mos-Yrs,ALT,HBVDNA,HBeAg+,HoofnagleJH.Hepatology.2009;49(5suppl):S156-S165.,9,.,HBV再激活,5-30Yrs,Mos-Yrs,Infection,Immunotolerance,ImmuneClearance,HBeAg+HBeAg-HBeAb+,Mos-Yrs,ALT,HBVDNA,HBeAg+,ImmuneSuppression,HoofnagleJH.Hepatology.2009;49(5suppl):S156-S165.,10,.,HBV再激活,Infection,Immunotolerance,ImmuneClearance,HBeAg+HBeAg-HBeAb+,ALT,HBVDNA,HBeAg+,ImmuneSuppression,ImmuneReconstitution,HoofnagleJH.Hepatology.2009;49(5suppl):S156-S165.,5-30Yrs,Mos-Yrs,Mos-Yrs,11,.,HBV再激活,定义1.HBsAg阳性患者：血清HBVDNA由不可测变为可测，或超过基线水平1log10HBeAg阴性转为阳性2.HBsAg阴性/抗HBc阳性患者血清HBsAg转阳血清HBVDNA由不可测变为可测,HoofnagleJH.Hepatology.2009;49(5suppl):S156-S165.,12,.,HBV再激活临床表现可发生自亚临床到严重致死性肝炎等病变HBVDNA水平升高，可伴有或不伴有HBeAg的出现ALT升高（可为轻度或极其严重的升高）尽管已经采取抗病毒治疗，仍可以进展至肝衰竭或死亡,13,.,未及时认识HBV再激活的后果,肝炎发作可以是严重的，甚至是致命的偶尔HBVDNA检测不到，主要是由于ALT升高时伴HBVDNA下降可导致误诊，但是最终可出现肝炎复发一旦ALT升高出现，病情可能就难以控制化疗中断肿瘤治疗结局不佳,YeoW,etal.Hepatology.2006;43:209-220.,14,.,已报道的能引起HBV再激活的药物,YeoW,etal.Hepatology.2006;43:209-220.,15,.,HBV再激活的发病机制1.病毒学基础:cccDNA2.宿主免疫抑制：细胞毒类抗肿瘤药或免疫抑制剂3.非免疫抑制因素：类固醇药物和蒽环类抗生素等可促进HBV复制HBV基因组中存在糖皮质激素效应原件（HBV基因组EcoRI限制酶切位点至下游735位点区域）,16,.,HBV再激活的概率:实体肿瘤,HBsAg（+）的乳腺癌患者接受化疗HBV相关的急性肝炎发生率:21%1即使严密监测HBVDNA,仍有高达41%的HBV再激活发生2HBVDNA在ALT高峰期可检测不到其他实体瘤的资料有限,Ofthosewhoflare2:35%chemotherapyinterruption35%prematureterminationofchemotherapy,1.KimMK,etal.KoreanJInternMed.2007;22:237-243.2.YeoW,etal.JMedVirol.2003;70:553-561.,17,.,血液系统恶性病变:更大的风险,HBVReactivation,Jaundice,NonfatalLiverFailure,Death,100patientswithNHLundergoingCHOP;27HBsAgpositive,LokAS,etal.Gastroenterology.1991;100:182-188.,HBsAgPatients(%),100,80,60,40,20,0,48,22,4,4,18,.,各类型肿瘤再激活发生率,再激活定义：HBVDNA106c/ml且ALT,40,13,13,20,13,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,HBsAg+ve患者中出现HBV再激活百分比(%),淋巴瘤,GI肿瘤,乳腺癌,肺癌,其它,YeoWetal.JMedVirol2000;62:299307.,19,.,HBV再激活的治疗和预防,20,.,中国慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)特殊人群抗病毒治疗推荐意见,（二）应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者慢性HBV感染患者在接受肿瘤化疗或免疫抑制治疗，尤其是接受大剂量类固醇治疗过程中，大约有20%-50%的患者可以出现不同程度的乙型肝炎再活动，重者出现急性肝衰竭甚至死亡。高病毒载量是发生乙型肝炎再活动最重要的危险因素。预防性抗病毒治疗可以明显降低乙型肝炎再活动。并建议选用强效低耐药的ETV或TDF治疗。对于所有因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，在起始治疗前都应常规筛查HBsAg、抗-HBc和HBVDNA，并评估接受免疫抑制剂的风险程度。在化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应当继续治疗6个月以上。核苷(酸)类似物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应注意随访和监测。,21,.,挽救治疗思路,抗病毒治疗（核苷类药物）抗炎护肝治疗双环醇思美泰还原型谷胱甘肽甘草类。,22,.,核苷类药物,左旋核苷类无环磷酸核苷类拉米夫定(LAM)阿德福韦(ADV)替比夫定(LdT)替诺福韦(TDF)环戊烷类恩替卡韦(ETV),23,.,总结,HBV再激活的诱因较多对于所有因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，在起始治疗前都应常规筛查HBsAg、抗-HBc和HBVDNA，并评估接受免疫抑制剂的风险程度如果HB